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1、急性弛缓性麻痹病例个案调查表 省级CDC收到本表的时间 年 月 日 T0 □□/□□/□□ 1. 编 号 a. 病例编号 T1A□□□□□□□□□□□ b. 调查日期 年 月 日 T1B □□/□□/□□ c. 调查单位 1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDC T1C □ d. 调查人 2. 基本情况 a. 病人姓名
2、 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期(公历) 年 月 日 T2D □□/□□/□□ e. 如无出生日期,年龄 岁 月 f. 居住状况 1. 散住 2. 集体(托.幼.学校) 3. 流动人口 4. 其它(请注明) 9. 不 详 T2H □ g. 病人详细地址 h
3、 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别 1. 村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级 T2M □ l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日 T2O □□/□□/□□ 3. 临床症状和体征 麻痹出现
4、前症状: a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3A □ b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D □ c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E □ d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F □ e. 3天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 □ f. 麻痹出现日期 年 月 日 T3R □□/□□/□□ 麻痹部位及程度: g. 左上肢: 0.不能运动 1.轻微运动 2.能水
5、平运动 3.能垂直运动 4.能抵抗外力运动 5.正常运动 9.不 详 T3G □ h. 右上肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3H □ i. 左下肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3I □ j. 右下肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3J □ k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常 T3K □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 9. 不详 T3N2 □ m.
6、 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N3 □ T3P □ o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N4 □ p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不能判断 T3Q □ q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S □ （>37℃） 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊） a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4
7、 >3次 T4N1 □ b. 本次就诊日期 年 月 日 T4N2 □□/□□/□□ c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断 T4N3 □ d. 麻痹后第一次就诊 1) 就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4A1 □ 2) 就诊日期 年 月 日 T4A2 □□/□□/□□ 3) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4A3 □ 4) 是否报告 1. 是 2. 否
8、T4N4 □ e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 1) 就诊日期 年 月 日 T4N5 □□/□□/□□ 2) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4N6 □ 3) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N7 □ f. 如住院治疗 1) 医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4E1 □ 2) 医院名称 3) 病案编号
9、 5. 初步调查结果 a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否 T5A □ 1) 如是: 1. 脊灰 2. 格林巴利综合征 3．横贯性脊髓炎 4．创伤性神经炎 5．其它(请注明) 9．待查 T5B □ 2) 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走 3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病 5. 其它(请注明) T5C □ 省级CDC收
10、到本表的时间 年 月 日 T0 □□/□□/□□ 1. 编 号 a. 病例编号 T1A□□□□□□□□□□□ b. 调查日期 年 月 日 T1B □□/□□/□□ c. 调查单位 1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDC T1C □ d. 调查人 2. 基本情况 a. 病人姓名 b
11、 性别 1. 男 2. 女 T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期(公历) 年 月 日 T2D □□/□□/□□ e. 如无出生日期,年龄 岁 月 f. 居住状况 1. 散住 2. 集体(托.幼.学校) 3. 流动人口 4. 其它(请注明) 9. 不 详 T2H □ g. 病人详细地址 h. 家长姓名
12、 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别 村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级 T2M □ l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日 T2O □□/□□/□□ 3. 临床症状和体征 麻痹出现前症状: a. 发热 1. 有 2.
13、 无 9. 不知道 T3A □ b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D □ c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E □ d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F □ e. 3天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 □ f. 麻痹出现日期 年 月 日 T3R □□/□□/□□ 麻痹部位及程度: g. 左上肢: 0.不能运动 1.轻微运动 2.能水平运动 3.能垂直运动 4.能抵抗
14、外力运动 5.正常运动 9.不 详 T3G □ h. 右上肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3H □ i. 左下肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3I □ j. 右下肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) T3J □ k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常 T3K □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 9. 不详 T3N2 □ m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射
15、 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N3 □ T3P □ o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N4 □ p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不能判断 T3Q □ q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S □ （>37℃） 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊） a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. >3次 T4N1 □ b. 本次就诊日期
16、 年 月 日 T4N2 □□/□□/□□ c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断 T4N3 □ d. 麻痹后第一次就诊 1) 就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4A1 □ 2) 就诊日期 年 月 日 T4A2 □□/□□/□□ 3) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4A3 □ 4) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N4 □ e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院
17、就诊情况 1) 就诊日期 年 月 日 T4N5 □□/□□/□□ 2) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4N6 □ 3) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N7 □ f. 如住院治疗 1) 医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4E1 □ 2) 医院名称 3) 病案编号
18、 5. 初步调查结果 a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否 T5A □ 1) 如是: 脊灰 格林巴利综合征 3．横贯性脊髓炎 4．创伤性神经炎 5．其它(请注明) 9．待查 T5B □ 2) 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走 3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病 5. 其它(请注明) T5C □ 6. 免疫史 a. 累计服脊灰疫苗次数 次, 99. 不详 T7A □□
19、b. 服苗依据 1.接种证2.接种卡3.询问 T7N1 □ c. 麻痹前最近一次服苗 1) 日期 年 月 日 T7N2 □□/□□/□□ 2) 服苗形式: 1.常规免疫 2.强化免疫 3.其它（请注明） 9.不详 T7N3 □ D．采便前最近一次服苗 1) 日期 年 月 日 T7N4 □□/□□/□□ e. 未全程免疫主要原因 1. 未接到通知 2. 生病不能接种 3. 无接种人员 4. 家长拒绝 5. 其它(请注明) 6.未满周岁
20、 9.不详 T7I □ 7. 实验室资料 a. 第一份粪便标本: 1) 采集日期 年 月 日 T9A1 □□/□□/□□ 2) 采集人姓名 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到 粪便日期 年 月 日 T9AN1 □□/□□/□□ 5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9AN2 □ 6) 标本状态 1. 好 2. 差 T9
21、AN3 □ 7) 标本量 约 克， 99. 不详 T9AN4 □□ 8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 T9AN5 □ 9) 标本接种日期 年 月 日 T9AN6 □□/□□/□□ 10) 是否进行脊灰病毒 分型 1. 是 2.否 T9AN7 □ 11) Ⅰ型病毒 1. 是 2. 否 T9A4 □ 12) Ⅱ型病毒 1. 是 2. 否 T9A5 □ 13) Ⅲ型病毒 1. 是 2. 否 T9A6 □ 14) 其它肠道病毒 1.
22、 是 2. 否 T9A7 □ 15) 检验结果报告日期 年 月 日 T9AN8 □□/□□/□□ 16) 国家级实验室收 到分离物日期 年 月 日 T9AN9 □□/□□/□□ 17) 收到国家级实验室 结果日期 年 月 日 T9AN10□□/□□/□□ b. 第二份粪便标本: 1) 采集日期 年 月 日 T9B1 □□/□□/□□ 2) 采集人姓名 3) 采集人单位
23、 4) 省级实验室收到粪便日期 年 月 日 T9BN1 □□/□□/□□ 5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9BN2 □ 6) 标本状态 1. 好 2. 差 T9BN3 □ 7) 标本量 约 克，99. 不详 T9BN4 □ 8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 T9BN5 □ 9) 标本接种日期 年 月 日 T9BN6 □□/□□/□□ 10) 是否进行脊灰病毒分型 1. 是 2
24、否 T9BN7 □ 11) Ⅰ型病毒 1. 是 2. 否 T9B4 □ 12) Ⅱ型病毒 1. 是 2. 否 T9B5 □ 13) Ⅲ型病毒 1. 是 2. 否 T9B6 □ 14) 其它肠道病毒 1. 是 2. 否 T9B7 □ 15) 检验结果报告日期 年 月 日 T9BN8 □□/□□/□□ 16) 国家级实验室收 到分离物日期 年 月 日 T9BN9 □□/□□/□□ 17) 收到国家级实验室 结果日期 年
25、 月 日 T9BN10□□/□□/□□ c. 国家级实验室鉴定结果 1）毒株性质 Ⅰ型脊灰野病毒 １.是 2.否 T9CN1 □ Ⅱ型脊灰野病毒 １.是 2.否 T9CN2 □ Ⅲ型脊灰野病毒 １.是 2.否 T9CN3 □ Ⅰ型脊灰疫苗病毒 １.是 2.否 T9CN4 □ Ⅱ型脊灰疫苗病毒 １.是 2.否 T9CN5 □ Ⅲ型脊灰疫苗病毒 １.是 2.否 T9CN6 □ Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒 １.是 2.否 T9CN10 □
26、 Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒 １.是 2.否 T9CN11 □ Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒 １.是 2.否 T9CN12 □ 其它肠道病毒 １.是 2.否 T9CN7 □ 待定 １.是 2.否 T9CN8 □ 2) 国家级实验室 鉴定报告日期 年 月 日 T9CN9 □□/□□/□□ 8.最后诊断及分类(省填写) 脊灰确诊病例 2. 脊灰排除病例 3. 临床符合病例 4. 待定 5. VDPV病例 T11A □ a. 如为临床符合病例, 依据: 1)
27、 无合格粪便标本或无标本 1. 是 2. 否 T11N1 □ 2) 发病60天后残留麻痹 1. 是 2. 否 T11B5 □ 3) 病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 □ 4) 病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 □ 5) 省级专家诊断小组认定 1. 是 2. 否 T11N2 □ b. 如为脊灰排除病例,依据: 1.临床不怀疑为脊灰(专家小组认定) 2.合格粪便标本,脊灰野病毒分离阴性 T11D □ 3．合格粪便标本,脊灰野病毒和疫苗病毒分离均为阴性 c. 如为脊灰确诊病例,依据: 1.本土野毒病例 2.输入野毒病例 3.输入野毒再传病例 4.待定 T11N3 □ 10. 脊灰排除病例临床诊断 1.格林巴利综合征 2.非脊灰肠道病毒感染 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎 5.其它（请注明） T11N4 □
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