肝硬化患者检测腹水电解质和肾功能的临床意义.pdf

实用医学杂志2010年第26卷第5期实用医学杂志2010年第26卷第5期肝硬化是我国的常见病和多发病，目前暂无特效治疗方法，因此对症支持治疗成为临床上的主要治疗方法之一，尤其是腹水的治疗1。腹水治疗包括限制钠水摄入、利尿剂、提高血浆胶体渗透压、腹腔穿刺放腹水等，常常需要定期监测电解质和肾功能水平，以便早期发现、治疗不良反应和并发症2-4。但是由于有些患者拒绝反复抽血，以及难以建立静脉通道和无法获得有效的血液标本等原因，所以有必要寻找一种能够替代血液电解质和肾功能的监测方法。本研究探讨电解质（K+、Na+、Cl-、Ca2+）及肾功能（Urea、Cr）生化指标在腹水和血液中的相关性，明确这种相关性是否受饮食、疾病严重程度、并发症和治疗等因素的影响。1资料与方法1.1诊断标准参照第7版内科学中肝硬化诊断标准。1.2一般资料从2007年8月至2008年10月间我院收治肝硬化患者71例，有腹水患者49例，其中进行腹腔穿刺术者40例，占肝硬化患者总数56.3%，占有腹水患者总数81.6%。40例行腹腔穿刺术患者中，男23例，女17例，男女之比为1.35 1。年龄35 93岁，中位年龄54岁。单纯乙肝后肝硬化患者18例，单纯血吸虫性肝硬化6例，单纯丙肝后肝硬化3例，单纯酒精性肝硬化1例，乙肝、丙肝混合性肝硬化3例，乙肝、血吸虫混合性肝硬化2例，乙肝、酒精混合性肝硬化2例，原发性胆汁性肝硬化1例，原因不doi：103969jissn1006-5725.2010.05.021基金项目：武汉市卫生局临床医学科研项目（编号：WX09C16）作者单位：430033武汉市，华中科技大学同济医学院附属普爱医院消化内科肝硬化患者检测腹水电解质和肾功能的临床意义胡迎宾摘要目的:探讨钾、钠、氯、钙、尿素氮和肌酐（K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea、Cr）等生化指标在肝硬化患者腹水和血液中的相关性。方法:采集40例肝硬化患者腹水和血液标本，检测两者中K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea和Cr的水平。结果:K+、Ca2+和Cr在腹水中的浓度分别低于其在血液中的浓度分别为（3.80 0.51）mmol/L和（3.93 0.54）mmol/L，（1.78 0.34）mmol/L和（2.06 0.31）mmol/L，（102.88 36.31）mmol/L和（110.05 40.06）mmol/L，两者间比较均有统计学差异（P 0.05）；而Na+、Cl-和Urea在腹水中的浓度分别高于其在血液中的浓度分别为（141.45 5.87）mmol/L和（140.355.88）mmol/L，（113.597.29）mmol/L和（103.61 5.32）mmol/L，（8.24 6.19）mmol/L和（7.33 5.01）mmol/L，两者间比较均有统计学差异（P 0.05）。K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea和Cr在腹水中的浓度与其在血液中的浓度的相关系数分别为0.96、0.92、0.89、0.81、0.91和0.97，所有检测指标均有统计学意义（P 0.05）。结论：K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea和Cr在腹水中的浓度与其在血液中的浓度呈显著正相关。如果血液标本无法获得而肝硬化诊断明确，可通过腹水检查监测患者治疗中的电解质和肾功能水平。关键词肝硬化；腹水；电解质；肾功能Detection of ascitic electrolytes and renal function in liver cirrhotic patientsHU Ying-bin.Department of DigestiveDiseases,Affiliated Puai Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan430033,China【Abstract】ObjectiveTreatment for ascitic cirrhosis needs to monitor electrolytes and renal function.We assessthe correlation of potassium（K+）,sodium（Na+）,chloride（Cl-）,calcium（Ca2+）,urea nitrogen（Urea）and creatinine（Cr）in ascitic fluid with those in blood.MethodsAscitic fluid and venous blood samples were collected from 40 cirrhoticpatients.Na+,K+,Cl-,Ca2+,Urea and Cr were measured.ResultsLevels of K+,Ca2+and Cr in ascitic fluid were lowerthan those in venous blood（3.80 0.51）mmol/L vs（3.93 0.54）mmol/L,（1.78 0.34）mmol/L vs（2.06 0.31）mmol/L,and（102.88 36.31）mmol/L vs（110.05 40.06）mmol/L;P 0.05 for all comparisons.Levels of Na+,Cl-and Ureawere higher in ascitic fluid than in venous blood（141.45 5.87）mmol/L vs（140.35 5.88）mmol/L,（113.59 7.29）mmol/L vs（103.61 5.32）mmol/L,（8.24 6.19）mmol/L vs（7.33 5.01）mmol/L;P 0.05 for all comparisons.Thecorrelation coefficient for K+,Na+,Cl-,Ca2+,Urea,and Cr was 0.96,0.92,0.89,0.81,0.91,and 0.97,respectively（P 0.05for all comparisons）.ConclusionsIn cirrhotic patients,levels of K+,Na+,Cl-,Ca2+,Urea,and Cr in ascitic fluid aresignificantly positively related with those in venous blood.Electrolytes and renal function can be assessed by detectingascitic fluid in those who can be confirmed as cirrhosis by blood samples.【Key words】Liver cirrhosis；Ascites；Electrolytes；Renal function758实用医学杂志2010年第26卷第5期实用医学杂志2010年第26卷第5期明性肝硬化4例。低盐低脂饮食35例，禁食5例。并发上消化道出血5例，并发感染7例，并发肝性脑病2例，并发原发性肝癌3例，并发肝肾综合征1例，并发电解质紊乱30例。Child-Pugh分级中A级13例，B级21例，C级6例。腹水分类：漏出液31例，渗出液7例，血性2例。给予利尿治疗速尿和（或）螺内酯40例，给予白蛋白治疗15例，补钾治疗8例，补钠治疗1例。1.3采集方法腹腔穿刺术按照第7版诊断学相关内容操作。腹水及血液标本均采集于相同型号试管中，两者操作间隔不超过1 h，并且尽可能避免静脉输液时采集标本。所有标本通过美国Abbott Aeroset全自动生化分析仪进行检测。1.4统计学处理应用SAS统计软件包，配对资料采用Student t检验，腹水和血液标本进行相关分析和回归方程的建立，以P 0.05认为差异有统计学意义。2结果K+、Ca2+、Cr在腹水中的浓度低于其在血液中的浓度，两者比较差异有统计学意义（P 0.05）。而Na+、Cl-、Urea在腹水中的浓度高于其在血液中的浓度，两者比较有统计学差异（P 0.05）。K+和Cr在腹水中的浓度与其在血液中的浓度相关性最高（r分别为0.96和0.97），Ca2+在腹水中的浓度与其在血液中的浓度相关性最低（r为0.81），Na+、Cl-、Urea在腹水中的浓度与其在血液中的浓度相关性居中（r分别为0.92、0.89和0.91）。所有检测指标在腹水中的浓度与其在血液中的浓度的相关性均有统计学意义（P 0.001）。见表1。3讨论临床上肝硬化患者常常合并有腹水5-6，例如我院腹水患者占肝硬化患者总数的56.3%。在进行腹水治疗过程中必须定期监测电解质和肾功能水平，最常用的方法就是抽血检查。然而对于没有外周静脉通路的患者、静脉通路难以建立（休克等）的患者、血液标本溶血的患者、不需过频检测其他生化指标（如肝功能）的患者、对血液恐惧及认识错误而拒绝抽血的患者，有必要采取其他方法来监测电解质和肾功能水平，同时抽腹水还可减轻患者症状。腹腔穿刺术是临床上的常规基本操作，和抽血检查一样简便易行，因此进行腹水检查能够普及于我国各级医院。目前腹水检查通常包括腹水常规、腹水生化（Cl-、Glu、TP、ALB、LDH、ADA）、腹水肿瘤标记物、腹水病原学检查以及腹水脱落细胞学检查7，但很少有人进行腹水电解质和肾功能的检查。Ballarin等8证实在19例肝硬化患者中，K+、Na+、磷离子和pH值在腹水中的浓度与其在血液中的浓度呈显著正相关，而ALT、AST和LDH在两者中无相关。但该研究未说明患者一般状况及治疗情况，且病例数目较少。另一项研究则报告行腹膜透析的患者中K+、Na+、Urea和Cr在腹水和血液中的相关系数分别为0.95、0.82、0.98和0.96，均有统计学意义9。在本研究中笔者发现，K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea和Cr在腹水中的浓度与其在血液中的浓度呈显著正相关，与肝硬化患者的饮食、病因、并发症、疾病严重程度、腹水性质以及治疗无关。肝硬化腹水的形成主要是门脉高压的结果。通过结扎下腔静脉的动物模型发现，高静脉压力立即传递到肝窦毛细血管中10，一方面导致肝淋巴液生成增多，当超过胸导管引流能力时，淋巴液从肝包膜直接漏入腹腔，另一方面血管床静水压增高，两者均促进腹水形成。一些小分子物质（K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea和Cr）能够自由通过肝血窦，这将解释它们在腹水和血液中具有相关性的原因。然而肝硬化时活性物质的增加使肝窦毛细血管的通透性降低，一些大分子物质（例如蛋白和酶）则无法通过肝窦毛细血管而直接进入腹腔。血液中的钙包括结合钙和游离钙两种，由于结合钙分子量较大而难以漏出到腹腔，因此腹水中钙离子浓度显著低于其在血液中的浓度，这与本研究的结果相一致。总之，肝硬化患者腹水中电解质和肾功能的水平与其血液中的水平成正相关。腹水检测和抽血检查一样方便，检测仪器相同，不增加医院和患者经济负担，但抽血检查不能减轻肝硬化患者的症状。如果血液标本无法获得而肝硬化诊断明确，可通过腹水检查监测患者治疗中的电解质和肾功能水平。4参考文献Hou W,Sanyal A J.Ascites:diagnosis and managementJ.MedClin North Am,2009,93（4）:801-817.Khandwalla H E,Fasakin Y,El-Serag H B.The utility of evaluatinglow serum albumin gradient ascites in patients with cirrhosisJ.AmJ Gastroenterol,2009,104（6）:1401-1405.Kashani A,Landaverde C,Medici V,et al.Fluid retention incirrhosis:pathophysiology and managementJ.QJM,2008,101（2）:71-85.Kuiper J J,van Buuren H R,de Man R A.Ascites in cirrhosis:areview of management and complicationsJ.Neth J Med,2007,65（8）:283-288.Runyon B A.Management of adult patients with ascites caused by12345表1K+、Na+、Cl-、Ca2+、Urea和Cr在腹水和血液中的相关性（n=40）指标K+Na+Cl-Ca2+UreaCr腹水3.80 0.51141.45 5.87113.59 7.291.78 0.348.24 6.19102.88 36.31血液3.93 0.54140.35 5.88103.61 5.322.06 0.317.33 5.01110.05 40.06Student P 0.000 10.004 7 0.000 1 0.000 10.036 4 0.000 1r值0.960.920.890.810.910.97P值 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.001 0.000 1xs，mmolL759实用医学杂志2010年第26卷第5期实用医学杂志2010年第26卷第5期手术是治疗陈旧性肛裂最佳的方法。笔者采用栉膜带侧切术加亚甲蓝注射术治疗陈旧性肛裂42例，获得良好疗效，总结如下。1资料与方法11一般资料本组男18例，女24例，年龄26 68岁，病程3 21年。均为反复发作患者，症状有明显的便后间歇性疼痛。局部检查见：裂口创缘不规则，增厚，弹性差，有脓性分泌物，裂口内侧有肥大肛乳头，外有哨痔，部分有皮下瘘。指诊时肛门有明显狭窄感，两指不能放入。12临床分期期：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐，基底新鲜色红，触痛明显，创面富于弹性。期：有反复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。期：溃疡边缘发硬，基底紫红色，有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。临床资料符合对肛裂期或期的诊断。13治疗方法患者于鞍麻成功后取侧卧，安尔碘皮肤消毒，铺术巾。（1）栉膜带侧切术。以处理截石位6点位的肛裂为例：沿肛管纵形切除哨兵痔、瘘管、裂口、肥大肛乳头到齿线，齿线上部分10号线套扎。切口应偏向5点位，延长到肛外1 cm左右。左手食指和中指放入肛门，可感觉到一环形狭窄束，即栉膜带，通过创面可见一呈环形稍成透明状纤维，左手拇指和食指扩张肛门，使栉膜带保持张力，以便与周围组织分离，用蚊式钳在切口内挑起，垂直切断，直至环形狭窄消失。如是12点位的裂口同样处理，创面一般偏向11点位，栉膜带的侧切位可选择在11点位。修剪创缘，保证引流通畅。（2）亚甲蓝注射术。在5 mL生理盐水中加入1的亚甲蓝注射液05 mL，混匀。在截石位6点位距肛口约15 2 cm处括约肌的外侧作为进针点，左手食指在肛内作导引，右手平行肛管边进针边推注药液08 mL，然后不出该进针点，再向肛缘两侧的 括 约 肌 外 缘 同 法 放 射 状 各 注 射08 mL，肛内按摩注射区域，使药液充分渗透于组织。注射完亚甲蓝后，肛门一般有进一步的松弛感。2 d后按开放创口换药。2结果本组42例手术后创口疼痛较术前明显缓解，无排便困难，无创面感染，3周左右创面愈合。治愈率达100。术后半年随访，无复发，无后遗症，肛门功能正常。3讨论31栉膜带切断的意义翁天然等1指出，几乎所有的肛裂均存在不同程度的肛管缩窄。肛管缩窄是因局部的损伤导致慢性炎症，引起组织粘连、增生肥厚所致。张东铭2认为，内括约肌具有肠管环形肌收缩特性，容易发生挛缩，这种挛缩以游离缘为甚，由于局部炎症的刺激致使内括约肌痉挛，反复发作使局部产生纤维化，最终导致肛管狭窄。中医外科学（第五版）把狭窄环称为栉膜带。笔者认为此提法对临床手术操作有很大的意义。因为不管狭窄环是不是括约肌，但在麻醉状态下，它依然是狭窄带，发生了明显的病理改变，所以须切断，放松，以解除肛门排便时对大便的机械性约束。而那些在麻醉状态下能放松的部分，说明仅是功能异常，并未发生明显的病理改变。所以不必切断，可以通过注射亚甲蓝解决。32注射亚甲蓝的意义亚甲蓝术后主要镇痛机制3是：亚甲蓝具有可逆性的损害神经髓质作用，而新生髓质需要30 d左右的修复期，感觉才能恢复，故能长效止痛。所以使用亚甲蓝后，术后排便疼痛大大缓解，由于对神经的损害，亚甲蓝本身也对括约肌有松弛作用，所以，使用亚甲蓝既可以解除括约肌的痉挛，可以使创面引流通畅，利于愈合，又可以镇痛，有利于肛门正常功能的恢复。所以，相同疗效更小创伤是该术式的特点。4参考文献翁天然，许明亨，刘植欢，等.小针刀松解术治疗肛裂及其机理探讨 J中国肛肠病杂志，1999，19（9）：13张东铭肛肠外科解剖生理学 M西安：陕西科学技术出版社，1989：45俞宝典，孙炼复方亚甲蓝长效止痛剂在肛周术后应用的对比观察 J中国肛肠病杂志，1999，19（11）：20（收稿：20090821编辑：宋妮妮）栉膜带侧切术加亚甲蓝注射术治疗陈旧性肛裂 42 例夏婉贤朱奕doi：103969jissn1006-5725.2010.05.022作者单位：200070上海市闸北区中心医院中医科123cirrhosisJ.Hepatology,1998,27（1）:264-272.Moore K P,Wong F,Gines P,et al.The management of ascites incirrhosis:report on the consensus conference of the internationalascites clubJ.Hepatology,2003,38（1）:258-266.Mukherjee N,Shaw G,Ponda S,et al.Study of ascitic fluid inrelation to systemic and portal venous blood in hepatic cirrhosisJ.J Indian Med Assoc,1991,89（7）:203-205.Martnez Ballarn E,Escanero Marcn J F,Nuviala Mateo R,et al.Comparison of biochemical parameters of the blood and ascitic fluidin hepatic cirrhosisJ.Rev Esp Enferm Apar Dig,1986,69（3）:245-248.Kelton J G,Ulan R,Stiller C,et al.Comparison of chemicalcomposition of peritoneal fluid and serum:a method for monitoringdialysis patients and a tool for assessing binding to serum proteins invivoJ.Ann Intern Med,1978,89（1）:67-70.Greenway C V,Innes I R,Pushka K L,et al.Changes in hepaticblood volume on galactose and indocyanine green uptake by cat liverJ.Am J Physiol,1989,256（3 Pt 1）:G524-G531.（收稿：20090504编辑：宋妮妮）678910760