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下睑眼袋手术严重并发症第四军医大学西京医院眼科、全军眼科研究所(陕西 西安710032)林茂昌摘要 下睑眼袋整复术是眼部常见的一种美容手术，也是容易出现并发症的美容手术之一。近年来由于下睑眼袋手术广泛开展，加之一些不具备手术条件的人员盲目地参与，造成严重并发症甚至丑容、毁容的事例屡有发生，由此引起的医疗纠纷也有增多的趋势，应引起广泛重视。 如何预防和处理下睑眼袋手术的并发症、提高下睑眼袋手术成功率已成为美容外科领域中一个重要课题。因篇幅所限，本文仅就下睑眼袋手术几个严重并发症：下睑外翻、睑球分离，下睑退缩，眶内出血、血肿形成，视力障碍、失明，眼心反射等相关问题进行分析讨论 期望能对临床工作者有所帮助。关键词：下睑眼袋、手术、并发症、预防处理The Severe Complication of Lower Eyelid Pouch after Operation Xijing Hospital and Quanjun Ophthalmology Institute of the Forth Military University (Xian Shannxi 710032)Lin MaochangAbstract:The taxis of lower eyelid pouch is one of the popular plastic operations in eyes, also one of plastic operation which most possibly causes complication. Nowadays more and more operations of lower eyelid pouch have been done. Meanwhile, some people who lack of operational abilities are also involved in the operation. These not only cause a large number of severe complications such as unshapely appearance and disfigurement, but also cause the increasing of medical affairs. All of these should be taken much care. Preventing the complication of lower eyelid pouch operation and increasing the rate of successful operation has become an important subject in the plastic operation. Due to lacking of space, this passage just discusses such questions below, hoping to help the clinical doctors. 1、lower eyelid ectrotion 2、lower eyelid retraction 3、intraorbital hematoma 4、vision barrier or lose sight 5、ocular-cardiac reflex.Key word:lower eyelid pouch; operation; complication; prevention. 下睑眼袋整复术是眼部常见，也是容易产生并发症美容外科手术，临床上常见的眼袋术后并发症有： 1：下睑外翻，睑球分离 2：下睑退缩 3：眶内出血、血肿形成 4：视力下降或失明 5：眼心反射 6：术后感染 7：泪道损伤、溢泪 8：斜视、复视 9：角膜损伤 10：下睑凹陷11：睫毛脱落排列不整 12：切口疤痕显露或明显 13：外眦部不平整，猫耳形成 14：矫正不足，效果不理想 15：双侧矫正不对称16:外眦角下垂 限于篇幅，本文仅就以下五个严重并发症进行介绍并讨论分析 1：下睑外翻，睑球分离 2：下睑退缩 3：眶内出血、血肿形成 4：视力下降或失明 5：眼心反射 一、下睑外翻(lowereyelid ectropion) (一)、下睑外翻概念 睑外翻系指睑缘离开眼球，眼睑向外翻转，结膜外露等异常状态。眼睑外翻不仅失去对眼球、角膜保护和有碍美容，甚至并发角膜炎，形成溃疡而影响视力，甚至造成失明。 临床上常见下睑外翻有：疤痕性(多见) 退行性(老年人多见) 麻痹性 (少见) 痉挛性(少见) 机械性(少见) (二)眼袋术后并发下睑外翻类型 下睑眼袋整复术后并发下睑外翻约占全部眼袋术后并发症50以上，主要为疤痕性和退行性下睑外翻。 疤痕性睑外翻：占多数，与下睑垂直方向短缩有关。主要原因是： 1、皮肤、轮匝肌等切除过量。 2、切口感染、疤痕形成，牵拉下睑。 3、皮下出血、血肿，吸收不好，粘连。 退行性睑外翻：主要发生在老年人，原下睑水平松弛，有外翻倾向。术中虽去皮、去肌肉量适中，如果： 1、去脂肪过度 2、袋前壁加固不够 3、术后肿胀、淤血，水肿等重力关系 4、术后不恰当加压包扎 均有导致下睑外翻可能。 (三)下睑外翻的临床表现： 轻度：轻度睑球分离、睑缘稍外倾、无泪点外翻，无明显不适，但有溢泪。 中度：眼睑外翻，部分结膜外露，充血，增生，泪点分离或外翻、轻度睑裂闭合不全，有溢泪症，可伴暴露性角膜炎。 重度：大部分结膜外露，充血、增生、干燥、肥厚；泪点外翻、溢泪，睑裂闭合不全，暴露性角膜炎或溃疡。 (四)、下睑外翻的预防处理 预防为主，对因处理，一般情况下，不急于手术。 早期热敷、理疗、按摩，应用活血化瘀、消肿，软化疤痕类药物，轻者多能渐渐缓解恢复。 中、重度着保守治疗6个月后，仍无改善，依情况手术矫正。 手术总体原则是： 1、下睑解剖复位，恢复功能，消除并发症。 2、若水平松弛为主，可行睑缘缩短、外眦韧带紧缩、外侧支持结构悬吊等。 3、若垂直缩短严重者，可试行眶下组织扩张或皮肤移植术。 二、下睑退缩(lowereyelid retaction) (一)、概念： 由各种原因导致下睑缘位置垂直下移(下降)，低于止常，(而无眼睑内外翻)，在平视前方时，睑裂宽、圆，下睑紧张，下方巩膜过度暴露的异常形态。眼外观呆滞，影响容貌美，严重者可有睑裂闭合不全、角膜上皮剥脱、炎症、畏光、流泪等症状。 (二)、下睑退缩原因 根本原因在于下睑被垂直向下牵拉，其中下睑缩肌在发病机理中具有重要意义，各种原因导致下睑缩肌痉挛、功能过强、短缩牵拉均可引起下睑退缩。 病理原因：Graves眼病、手术、创伤等。 生理原因：眶缘浅，生理性眼球突出。 眼袋术后下睑退缩原因 眶隔紧缩过量，导致下睑垂直张力增大、牵拉下睑下移。 眶脂肪处疤痕挛缩、粘连、牵拉下睑。 眶隔、 下睑缩肌损伤，疤痕性粘连、融合、紧缩。 下睑皮肤、肌肉切除过多，出血、粘连、紧缩。 术前存在下睑退缩或退缩的倾向，如突眼、下睑松弛，尤其外眦韧带松弛是高危人群。 一般单一因素很少，多数是综合因素造成。 (三)、下睑退缩的程度、分类 如何判断退缩程度目前尚无统一标准。 轻度：下睑缘下移1-2mm，主要在睑缘外13段，外侧巩膜暴露过多、外眦韧带松弛、外眦角变钝，无泪小点外翻、无角膜炎症。用手指在外眦向上轻推下睑即可复位。 主要原因；外眦韧带松弛。 手术原则：外眦韧带紧缩或外侧支持带悬吊。 中度：下睑缘下移3mm，以中外侧为主，巩膜露白范围较大，下泪小点及下睑缘与眼球分离，角膜可有点状着色，轻度睑裂闭合不全及溢泪症状。用两个手指，分别在外眦及下睑中部向上轻推下睑，才能使退缩的下睑复位。 手术原则：外眦韧带缩短+下睑支撑物移植。 重度：下睑缘全长下移3mm，巩膜露白范围大，下泪小点、下睑缘和眼球分离。角膜可有染色、睑裂闭合不全、溢泪等症状。用三个手指，分别放在外眦、下睑缘中央、颧突区，向上推，下睑才能复位。 手术原则：外眦韧带缩紧+支撑物移植+颧脂肪垫提升。 (四)、下睑退缩的治疗 眼袋术后并发下睑退缩，应依情况予以处理： 早期：湿热敷，理疗按摩；活血化淤，消肿软化疤痕类药物；若由眶隔缩紧过量所致，可打开切口，松解眶隔、 解除张力，多可缓解或恢复。 晚期：依下睑退缩的程度，采取相应手术方法予以解决。 三、眶内出血或血肿形成 (一)典型病例介绍 例1: 男，60岁，下睑眼袋，局麻下手术术前双眼视力1.0。 术后第一天：双眼胀痛，左眼球外突，未予警惕。术后第三天：换药发现左眼睑肿胀、青紫，球结膜水肿，眼球突出、运动障碍，眶压升高，瞳孔散大，光反射消失，视力无光感。未作专科处理。 术后第六天：转眼科，诊断眶内血肿，抢救治疗， 无效，最终左眼失明，视神经萎缩。 例2: 女，42岁，2002年双下睑眼袋，局麻下手术，术前双眼视力正常。 术毕时：因左下睑皮下血肿，加压包扎2天。 术后第3大：发现左眼失明，无光感。眼睑皮下血肿，球结膜水肿；瞳孔中等大，光反射迟钝，眼球突出。CT示，左眶内25X25cm血肿 诊断：眼袋术后眶内血肿，左眼失明，经抢救无效，最终视神经萎缩、失明。 上述2例均为眶内出血，血肿，由于处理不及时，最终抢救无效，失明。 (二)眶内出血分类及临床表现 按时间分：急性：术中或术后24小时内眶部出血。 迟发性：术后24小时以上继发性出血。 按程度分：轻、中、重度。 急性重度眶内出血主要表现：眼胀痛，视物模糊，有时伴头痛、恶心呕吐。眼睑淤血，青紫，结膜出血水肿。眼球进行性突山、变硬固定，运动障碍，视力急剧下降或丧失，眶压增高。 (三)眶内出血主要原因 1、止血或结扎因素(略)。 2、视网膜血管性病变因素(略)。 3、肾上腺素用后反应性血管扩张因素(略)。 4、术前检查不仔细、不全面因素(略)。 (四)眶内出血的预防和处理 1、术前认真做好各项检查，可常规给与止血剂。 2、术中仔细操作，彻底上血，处理内侧脂肪团时要格外小心。 3、术后常规给与止血剂，伤口轻度包扎24-48小时，冷敷。疑有眶内出血，可给与脱水剂。 4、眶内血肿时不宜再行眼部绷带加压。 5、若眼球突出，眶压增高，眶内出血时，应及时打开伤口，寻找出血部位，结扎出血点、 清除血肿。 6、术后继续给与脱水剂、止血剂、神经营养类药物。 四、视力下降或失明 下睑眼袋术后无论何种原因造成视力下降或失明，都是严重并发症，一旦发生，后果严重，应引起广泛注意和重视。根据文献报道，主要与以下几种情况有关。 1、术后眶内出血或血肿形成(多见)。 2、术后诱发青光眼急性发作(少见)。 3、术后合并缺血性视神经病变(少见)。 4、术后并发暴露性角膜炎或溃疡(多见)。 5、术后视网膜中央动脉痉挛或血栓形成(少见)。6、癔症性视力下降或失明(极少见)。五、眼心反射 眼心反射：系指眼部受机械性刺激引起迷走神经过度兴奋而导致缓脉及心律失常称眼心反射(ocular-cardiac reflex，简称OCR)。严重者可引起明显的心脏功能改变，甚至导致心跳骤停而死亡。因此OCR已逐渐引起重视。 发生率： 1、Matarass01999年曾报导在眼整形手术中的OCR现象在100例手术中发生率达25。 2、国内谭晓燕1992年报告100例眼整形美容中OCR发生率达20。 3、一般在眼肌手术OCR发生率高。 4、眼心反射多见于儿童，15岁以前发生率约占90，随年龄增长发生率降低，成人约占50，而老年人少有发生。 手术过程中OCR的诱发因素： 1、压迫眼球或压迫止血、加压包扎均可发生，去压后即恢复正常。 2、牵拉肌肉，处理脂肪过程中发生。其中牵拉眼外肌之发生率较高。 3、患者情绪紧张、恐惧、体质差，患有贫血、心血管疾病、缺氧、药物过敏等都是诱发OCROCR的临床表现。 1、胸闷、心慌、出冷汗，心前区紧迫感，可有恶心呕吐等。 2、心动过缓、心律失常，心电图改变主要是窦性心动过缓。每分钟心率减至10-30次，占多数；每分钟减慢40-60次者占10。 3、可有房室传导阻滞、二重节律、异位起搏点、期外收缩，不同程度心室传导阻滞剂心室纤维颤动等。 OCR死亡率： 1960年，Mallinson首先报告因斜视手术发生OCR导致病人死亡。 1972年，Kaplan统计2万例眼科手术，其中有3例是因斜视手术引起OCR而死亡。 1984年，国内张一鸣报告一例眼外伤摘除眼球，术中当提拉内直肌时突然出现心跳骤停而导致死亡。 2003年，李玉华(北京)报道，因白内障手术，诱发OCR，导致急性心肌梗死，呼吸变浅，心率血压消失，经抢救10分钟后清醒，恢复正常。 OCR的预防 术前：认真准备，做心电图等各项检察。安定病人情绪、消除恐惧。 术中：操作细致，避免过重或持续性压迫眼球。处理眼肌、眶脂肪、眶隔时动作轻巧，不能“深掏强拉”。 高危病人：应在心电监护下进行，术前可给预防药物。 OCR的处理 1、术中一旦可疑或发生OCR：应立即停止一切操作，观察病人，脉搏、呼吸，特别注意心律，安慰消除恐惧心理，待症状消失，心律正常后再手术。 2、病情不见好转或进一步发展：应立即给阿托品肌注或静注(儿童0.01mgkg，成人0.5mg次)，经处理或一般都会很快恢复正常。并争取进快完成手术。 3、若病情不好转，病人不能耐受坚持手术：手术刚开始者，可停止手术。手术进行一部分者，无法终止，应请麻醉医师、心电监护配合下，待症状好转尽快完成手术。 4、若心跳突然停止者：除静脉注射阿托品外，应立即进行人工呼吸、心外按摩，插管给氧或心内注射等急救措施，并迅速请相关医师共同抢救。