J波及J波综合征.pdf

9 7 0 生堡!坠鱼萱瘟盘查垫!Q 生!月筮塑鲞筮!翅垡堕!堡!些堂：丛!堡堂壁垫!Q，!丛!丛垒!特发性心室颤动长期随访的临床与心电图特征王靖贾玉和毛克修张玉梅祝夏阳陶燕陈旭华赵英杰韦伟华伟张澍楚建民【摘要】目的分析特发性心室颤动(室颤)患者的心电图与临床特征，探讨其与预后之间的关系。方法2 l 例特发性室颤患者，男性l O 例(4 7 6)，初次发生症状年龄平均(3 8 5 1 9 0)岁，随访分析其临床及体表心电图特征，按照心电图有无J 波分为J 波阳性组(J+组)和J 波阴性组(J 一组)，比较两组死亡和室颤、晕厥发生的情况。结果2 l 例特发性室颤的患者中，9 例室颤发生于凌晨睡眠时，5 例审颤发生于情绪激动时，7 例室颤发作无明确诱因。J+组(忍=1 5)中有7 例心电图J波合并Q R S 波切迹，l 例合并早期复极。合并Q a S 波切迹的7 例患者室颤发作时间为凌晨睡眠中。平均随访(4 2 4 4-3 9 9)个月后，J+组患者的年平均室颤发作次数明显高于J 一组(，l=6)，分别为(1 3s 0 5)次年和(0 4 0 3)次年，P 0 O l。J+组死亡2 例，J 一组死亡1 例。多因素回归分析结果显示，特发性窜颤患者中J 波阳性患者出现审颤复发的危险性高于J 波阴性患者(R R1 9，9 5 c，1 1 2 9；P=0 0 3)。结论报道Q R S 波切迹的室颤患者有相似的凌晨睡眠时发作特点；J 波在特发性窀颤患者中的发生率较高，而且预示着具有更高的窒颤复发率。J 波有望成为特发性室颤预后的预测因子。【关键词】心室颤动；心电描记术A s s o c i a t i o nb e t w e e ne l e c t r o c a r d i o g r a mc h a r a c t e r i s t i c sa n dl o n g-t e r mo u t c o m ei np a t i e n t sw i t hi d i o p a t h i cv e n t r i c u l a rf i b r i l l a t i o nW A N GJ i n g J AY l-k M A oK e x i u C H E NX h u a。z H A 0Y i n g j i e，W E W e i，Z H A N GY u-m e i，z H UX i a 一，m g T A oY a n，H U AW e t。z H A N GS h u，C H UJ i a n m i t t C l i n i cE PL a ba n dA r r h y t h m i aT r e a t i n gC e n t e r C a r d i o v a s c u l a rI n s t i t u t ea n dF uW a iH o s p i t a l C h i n e s eA c a d e m yo fM e d i c a lS c i e n c ea n dP e k i n gU n i o nM e d i c a lC o l l e g e。B e 证i n 譬J0 0 0 3 7 C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：C H UJ i a n r a i n E m a i l：d r c h u 2 h o t m a i lc o r nIA I 塔t r a e t】o b j e e l i v eT oe x p l o r et h ea s s o c i a t i o nb e t w e e nc l i n i c a la n dE C Gc h a r a c t e r i s t i c sa n dp r o g n o s e si np a t i e n t sw i t hi d i o p a t h i cv e n t r i c u l a rf i b r i l l a t i o n(V F)M e t h o t i sW er e v i e w e dt h ed a t af r o m2 1V Fp a t i e n t s m a l e4 7 6，m e a na g e(3 8 5 1 9 0)y e a r s 佃t I lf i r s te v e n to fV F，a l lp a t i e n t sw e r er e s u s c i t a t e da f t e rc a r d i a ca r r e s ta n dd i a g n o s e d 勰i d i o p a t h i cV F T h ep r e v a l e n c eo fJw a v ew a sa s s e s s e da n dp a t i e n t sw e r ed i v i d e di n t oJw a v ep o s i t i v e(J+g r o u p)a n dn e g a t i v eg r o u p(J g r o u p)n ee n dp o i n tW a Sd e a t ho rs y n c o p ef r o ma r r h y t h m i a a n dr e c o r d e dV Fr e c u r r e n c ed u r i n gt I l ef o l l o w u p R e s u i 招Jw a v eW a sf r e q u e n ti ns u b j e c t sw i t hi d i o p a t h i cV F(7 1 4)A m o n gp a t i e n t si nt h eJ+g r o u p(1 5c a S e s)，n o t c ho nt h eQ R Sw a v eW a Sf o u n di n7s u b j e c t s(4 6 7)，t h e s ep a t i e n t sw e r em o r el i k e l yt os u f f e rf r o mt h es u d d e nc a r d i a ca r r e s td u r i n gs l e e pa te a r l ym o r n i n gt h a nt l l o s ew i t hJw a v eb u tw i t h o u tn o t c ho nt h eQ R Sw a v e T w op a t i e n t sd e a ds u d d e n l yi nt h eJ+g r o u pa n dld e a df r o me m b o l i s mi nt h eJ g r o u pd u r i n gf o l l o w u p m e a n(4 2 4 3 9 9)m o n t h s 1 1 l em P x u ly e a r o n s e to fV Fo rs y n c o p eW a ss i g n i f i c a n t l yh i s h e ri nt h eJ+g r o u pt h a ni nt h eJ g r o u p (1 3 0 5)e p i s o d e s y e a rv s(0 4 0 3)e p i s e d e s y e a r，P 0 1m V，持续时间 2 0m s。早期复极的诊断标准：有J 波，胸前导联或下壁导联s T 段自J 点处呈凹面向上抬高0 1 0 6m V，相应导联T 波高耸，升降支对称 J。Q R S 波切迹定义为：在Q R S 波的升支或降支上出现高频的“刺”样波折，至少在2 个相邻导联上存在。2 研究方法：符合条件患者通过门诊及电话等方式进行长期随访，分析2 1 例患者室颤的诱因等临床特征与体表心电图J 波特点，按照体表心电图有无J 波分为J 波阳性组(J+组)和J 波阴性组(J 一组)并进行统计学分析。本研究中所分析的心电图均在患者入院当时平稳状态下取得，排除了复苏过程中应用药物或直流电转复所造成的影响。随访特发性室颤患者，主要终点事件为室颤复发或临床考虑为室颤相关的晕厥或死亡。室颤发作由发作时心电图、H o l t e r 或I C D 程控资料提供。室颤相关晕厥或死亡经过调阅病例及专家组讨论以明确其是否为心律失常性。比较两组的年终点事件发生数。3 统计学方法：连续性变量采用均值标准差或中位数表示。两组对照采用小样本t 检验或非参数W i l c o x o n 秩和检验，分类变量对照采用F i s h e r 精确检验。J 波和早期复极作为复发室颤的危险因素分析经由其他参数矫正后采用L o g i s t i c 回归分析，危险比采用9 5 置信区间。P 值小于0 0 5 认为差异有统计学意义。结果总共人选2 l 例患者(其中男性1 0 例)，年龄1 2 6 9(3 8 5 1 9 0)岁。全部患者均有体表心电图或H o l t e r 记录到的室颤发作，H o h e r 记录到的室性早搏次数低于每分钟5 个，最多6 2 6 9 倒h，最少0A-2 4h，均为单形性，未发现RO i lT 现象。1 心电图特征：2 1 例患者中6 例(2 8 6)体表心电图未见异常表现，分为J 一组；1 5 例(7 1 4)体表心电图检出J 波，为J+组，其中7 例表现为J 波合并Q R S 波切迹(图1)，1 例体表心电图表现为J 波合并早期复极(图2)；J+组中1 2 例(8 0 0)J 波位于、a V F 导联，2 例(1 3 3)位于I、a V L、V。一V。导联，l 例(6 7)同时出现于、I U、a V F 和V。一V。导联。J+组中有2 例体表心电图表现为右柬支阻滞图形，但由于符合J 波诊断条件因此仍定为J 波阳性。2 临床特点：按照体表心电图分为J+组1 5 例和J 一组6 例。6 例(J+组占5 例)患者有晕厥先兆发作史，4 例(J+组占3 例)为女性。2 0 例(9 5 2)至少发作一次晕厥，余l 例(J 一组)患者无症状，仅H o l t e r 记录到1 次夜间发作自行转复的室颤。1 例患者(J+组)的胞弟有发作性晕厥病史，其他患者均无心原性猝死家族史。两组患者比较，男性均为5 例(分别占3 3 3 和8 3 3，P 0 0 1)；年龄分别为(4 0 14-2 0 2)岁和(4 3 34-1 0 2)岁，P=0 7 1；晕厥或室颤在激动或剧烈运动中发作分别为4 例(2 6 7)、1 例(1 6 7)，P=0 0 3；凌晨睡眠中发作分别为8 例(5 3 3)、l 例(1 6 7)，P=0 0 2；发作无明确诱因分别为3 例(2 0 O)、a n(6 6 7)P：0 0 2。万方数据主堡!坠鱼篮痘盘查垫!Q 生!旦筮!鲞筮!魍垒也型丛：翌坐!垫!Q：垫：!数分别为9 次和1 次。随访期间有3 例患者死亡，其中J+组2 例，分别在随访至第2 4 个月和第1 0 个月时发生猝死；另1 例患者为J 一组，因心房颤动突发脑栓塞死亡。整个随访期间，全部J+组患者均有晕厥或室颤发作，其中1 3 例(8 6 7)有记录到的室颤发作，另2 例随访期间出现一过性晕厥，考虑与心律失常相关，但无心电图证据。J 一组患者有3 例随访期间复发晕厥或室颤，其余3 例仅在人选前发作一次室颤，未置入I C D，出院后自行停用抗心律失常药物，随访5 年以上(分别随访6 0、6 3 和7 8 个月)无室颤或晕厥再发。J+组患者有图1J+组一患者体表心电图，显示多导联J 波(向左的箭头)合并Q R S 波切迹(向右的明确记录的室颤年平均发作率明显箭头)高于J 一组的患者，分别为(1 34-0 5)7 欠年和(0 4 0 3)次年，P 0 0 1。J+组随访期间出现室颤复发患者的比例明显高于J 一组患者，分别为8 6 7 和5 0 0，P=0 0 3。多因素回归分析结果显示，J 波作为预测心律失常复发的危险因素，危险比为1 9(9 5 C I1 1 2 9，P=0 0 3)。圈2J+组一患者体表心电图，显示早期复极J+组中7 例单独J 波的患者中，4 例为激动或剧烈运动时发作室颤，l 例为凌晨睡眠时发作，2 例无明确诱因；7 例J 波合并Q R S 波切迹的患者全部为睡眠中发作室颤；l 例J 波合并早期复极患者发作室颤无明确诱因。3 治疗与随访：患者随访5 1 1 9(4 2 44-3 9 9)个月，中位数3 0 个月。J+组与J 一组抗心律失常药物应用：胺碘酮分别为4 例、0 例，胺碘酮联合B 受体阻滞剂3 例、1 例，1 3 受体阻滞剂6 例、2 例，美西律各I 例，钙通道阻滞剂各l 例，未服药分别为0 例、3 例。J+组与J 一组置人I C D 分别为7 例(4 6 7)和3 例(5 0 o)；I C D 总放电治疗室颤次讨论心原性猝死多见于患有器质性心脏病的人群中，尤其是冠心病和心功能不全一J，但心脏结构正常患者中也有相当一部分心原性猝死发生，体表心电图因其非损伤及易于实施性成为最重要的筛选手段之一。目前，已有很多心电图指标作为猝死高危的预测因子，如长Q r I 间期、短Q T 间期、B r u g a d a 样波形、T 波电交替和T p e 等。J 波和早期复极一直以来被认为是一种良性的心电图改变一J，最早由O s b o r n 观察并报告了低温下犬心电图的这一特征改变，因此被命为O s b o r n 波，当时J 波被推测为损伤电流导致【8 j。后来由S r i d h a r a n 和H o r a n 一1 报道，血钙升高的患者也会出现明显的J 波。目前很多研究已经证实，J 波实际是心外膜瞬时外向钾离子流(L)介导的动作电位切迹在体表心电图上的表现。由于，。在心外膜、中层和心内膜心肌的分布不一致，外膜明显多于内膜，造成心电异质性增大。正常心室激动是从心内膜传导至心外膜，故推测心外膜细胞动作电位上的切迹就会在心室复极早期产生一个跨壁的电位差，这个电万方数据生堡：垒壹笠遁盘查垫!Q 生!旦箍塑鲞筮!翅g!鱼旦璺旦趔：丝丝燮2 盟Q：盟兰!照U位差在体表心电图上的投影就是J 波 1 1 l。最近有研究提示，J 波很可能是心原性猝死高危预测因素 J。H a i i s s a g u e r r e 等o 的研究在2 2 个心脏病中心纳入了2 0 6 例特发性室颤的患者，体表心电图J 波和早期复极的检出率达到3 1，远高于正常对照人群，而且在平均5 年的随访中检出J 波和早期复极对心律失常复发的危险比达到2 1。这一结果与本观察类似，2 1 例被诊断为特发性室颤的患者中，J 波和早期复极的检出率达到7 1 5，而且平均3 年的随诊中，J 波和早期复极阳性的患者复发室颤的危险性要高于J 波阴性患者1 9 倍。J 波阳性的病例中有1 例出现在右束支阻滞图形中，因符合J 波的定义而被纳入分析中，但是否合并右束支阻滞的J 波临床意义有所不同，目前因病例数少尚无法明确。有研究显示，自主神经的不稳定可以使心外膜动作电位时间缩短，2 相平台期消失，而心内膜2 相平台改变不明显，动作电位不缩短，由此形成跨壁电压梯度，引发心室肌跨壁复极离散度和有效不应期增加，体表心电图形成明显的J 波、s T 段抬高、T 波倒置甚至诱发心律失常 1 4 1；并且正是由于心肌电异质性增加，发生2 相折返。同时，中层心肌的气电流也在自主神经不稳定的影响下产生电位变化造成心室肌跨壁复极离散度增加，形成早期后除极引发触发活动导致室性心动过速甚至室颤，这也解释了这种患者心律失常经常出现于激动、剧烈运动或睡眠中。本研究涉及的1 5 例J 波阳性的患者中，4 例是激动或剧烈活动诱发，8 例是睡眠中发病，也证实了在自主神经不稳定时段的高危性，相比之下体表心电图未检出J 波的患者大多数(4 例)发作室颤无明显诱因；而且本研究还发现，J 波合并Q R S 波切迹的患者无激动或运动时诱发室颤，所有7 例均为睡眠中发作室颤，预示着此种心电图改变更容易出现于迷走神经兴奋向交感神经兴奋的转变过程中。Q R S 波R 波或S 波上的切迹被认为是心肌梗死或心肌病由于瘢痕的存在形成的一种心电图改变5 J 7 1，其与室颤发作时间的关系以前未见报道。目前，国内外尚无Q R S 波切迹与特发室颤患者预后的相关研究结果，有待更多病例的随访结果。特发性室颤患者体表心电图检出J 波预示着室颤复发的危险性更高，而未检出J 波患者的室颤复发率很低，6 例患者中3 例置入I C D 仅有1 次放电治疗，全部明确猝死的2 例患者均为J 波阳性患者，J 一组中仅出现1 例死亡，且临床证实为脑栓塞致死。J 波多出现于下壁导联(、a V F)，而一些患者的J 波和早期复极心电图改变可以出现于下壁导联外的多个导联。有研究提示，广泛的J 波预示室颤发生会更加频繁J。本研究中仅有1 例患者J 波同时出现于下壁和侧壁导联(I、a V L、V。一V。)，该患者病史中表现为反复多次发作室颤和心室扑动，置入I C D 并行射频消融、长期口服胺碘酮后，室颤发作明显减少。针对J 波和早期复极阳性的患者，室颤的治疗以奎尼丁效果较好引，但是由于药物治疗的观察例数较少尚无法形成肯定的结论。本研究由于数据取自单中心，例数较少，且没有针对健康J 波阳性者进行随访，因此限制了回答一些问题，如：J 波在既往健康人中的意义如何?Q R S波顿挫或切迹对预后的意义如何?本研究中J+组患者以女性为主，不同于以往研究中男性为主的结果一J，这是样本小的原因亦或东、西方人种的差异?这些都需要更大样本的前瞻性研究来回答。特发性室颤患者人群中，J 波检出率高，且J 波预示着室颤复发率高；因此，能否检出J 波和早期复极的心电图改变，成为将不明原因晕厥划分人心原性晕厥范围的又一临床依据，有望为诊断不明原因晕厥和判断特发性室颤患者预后提供新的指标。参考文献 1 Z i p e sD P，W e l l e n sH J J S u d d e nc a r d i a cd e a t h C i r c u l a t i o n，1 9 9 8 9 8：2 3 3 4-2 3 5 1 2 S u r v i v o r so fo u t o f-h o s p i t a lc a r d i a ca r r e s tw i t ha p p a r e n t l yn o r m a lh e a r t：n e e df o rd e f i n i t i o na n ds t a n d a r d i z e dc l i n i c a le v a l u a t i o n：c o n s e n s u ss t a t e m e n to ft h ej o i n ts t e e r i n gc o m m i t t e e so f t h eu n e x p l a i n e dc a r d i a cr e g i s t,yo fE u r o p ea n do ft h ei d i o p a t h i cv e n t r i c u l a rf i b r i l l a t i o nr e g i s t r yo ft h eU n i t e dS t a t e 8 C i r c u l a t i o n 1 9 9 7，9 5：2 6 5-2 7 2 3 H m i s s n g u e 玎eM，D e r v a lN，S a c h e tF，时a 1 S u d d e nc a r d i a ca r r e s ta s s o c i a t e dw i 山e a r l yr c p o l a r i z a t i o n NE n g lJM e d，2 0 0 8，3 5 8：2 0 1 6-2 0 2 3 4 郭继鸿新概念心电图北京：北京医科大学出版社，2 0 0 2：1 6 3 一1 6 6 5 卢喜烈多导同步心电图分析大全北京：科学技术文献出版社，1 9 9 9：5 0 7-5 0 9 6 H u i k u r iI-I V，C a s t e l l a n o sA，M y e r b u r gR J，e ta 1 S u d d e nd e a t hd u et oc a l-d i a c 鲫由y t h n l i a NE 1 1 9 lJM e d。2 0 0 1，3 4 5：1 4 7 3-1 4 8 2 7 G u s s a kI，A n t z e l e v i t c hC E a r l yr e p e l a r i z a t i o ns y n d r o m e：c l i n i c a le h a r a c t e r i s t i c sa n dp o s s i b l ec e l l u l a ra n di o n i cm e c h a n i s m s JE l e c t r o c a r d i 0 1 2 0 0 0 3 3：2 9 9-3 0 9 8 O s b o mJ J E x p e r i m e n t a lh y p o t h e r m i a：r e s p i r a t o r ya n db l o o dp Hc h a n g e si nr e l a t i o nt oc a r d i a cf u n c t i o n A mJP h y s i o l。1 9 5 3。1 7 5：3 8 9-3 9 8 9 S r i d h a r a nM R，H o r a nL G E l e c 唰i o g r a p h i eJw a v e0 fh y p e r c a r l c e m i a A mJC a r d i o I。1 9 8 4，5 4：6 7 2-6 7 3 万方数据9 7 4 生堡：叠壹萱瘟盘查垫!Q 生!旦箜2 1 鲞箍!塑丛!堡!鲤丛：丛!坐!垫!Q：!些塑塑垒!L i t o v s k yS H A n t z e l e v i t c hC T r a n s i e n to u t w a n lc u r r e n tp r o m i n e n ti I lc a n i n ey e n t r i e u i a re p i c a n i i u mb u tn o te n d o e a r d i u m C i r cR e s 1 9 8 8。6 2：1 1 6 1 2 6 A n t z e l e v i t c hC，S i c o u r iS，L i t o v s k yS H，e ta 1 H e t e r o g e n e i t yw i t h i nt h ev e n t r l e u I a rw a i l：e l e c t r o p h y s i o l o g ya n dp h a r m a c o l o g yo fe p i c a r d i a la n de n d o c a r d i a la n dMc e l l C i r cR e s，1 9 9 1，6 9：1 4 2 7 1 4 4 9 L u s k A A n t z e l e v i t c hC P h a s e2r e e n t r ya 8am e c h a n i s mo fi n i t i a t i o no fc i r c u sm o v e m e n tr e e n t r yi nc a n i n ee p i e a r d i u me x p o dt Os i m u l a t e di s c h e m i a C a r d i o v a s cR c s 1 9 9 6。3 2：5 9 3 枷3 G u s s a kl。C h a i t m a nB R。K o p e c k yS L，e ta 1 R a p i dv e n t r i e u l a rr e p o la r i z a t i o ni nr o d e n t s：e l e c t r o c a r d i o g r a p h i cm a n i f e s t a t i o n M o l e c u l a rm e c h R n i a m 8。a n dc l i n i c a li n s i g h t s JE l e c t r o c a r d i o l，2 0 0 0，3 3：2 9 9-3 0 9 S a m i eF H，M a n d a p a f iR。G r a yR A，e ta 1 Am e c h a n i s mo ft r a n s i t i o nf r o mv e n t r i e u l a rf i b r i l l a t i o nt Ot a c h y c a r i d i a：a f f e c to fc a l c i u mc l l l m n e lb l o c k a d eO i lt h ed y n a m i c so fr o t a t i n gw a v e C i r c 1 5 1 6 1 7 1 8 R e s 2 0 0 0 8 6：6 8 4 6 9 1 F l o w e r sN C，H o r a nL G。T h o m a sm，e ta 1 T h ea n a t o m i cb a s i sf b rI I i g h-f r e q u e n c yc o m p o n e n t si nt h ee l e c t r o c a r d i o g r a m C i r c u l a t i o n。1 9 6 9 3 9：5 3 1 5 3 9 L e s hM D，S p e a rJ F，S i m s o nM B Ac o m p u t e rm o d e lo ft h ee l e c t r o g r a m：w h a tc 羽艄f r a c t i o n a t i o n?JE l e c t r o c a r d i o l，1 9 8 8，2 1(S u p p l)：$6 9 一$7 3 F a z e l i f a rA F，B o n a k d a rl i b。A l i z a d e hK，e ta 1 R e l a t i o n s h i pb e t w e e nQ R sc o m p l e xn o t c ha n dv e n t r i c u l a rd y s s y n c h r o n yi np a t i e n t sw i t hh e a r tf a i l u r ea n dp r o l o n g e dQ R sd u r a t i o n C a r d i o lJ，2 0 0 8 1 5：3 5 l-3 5 6 W e l l e n s E a r l yr e p o l a r i z a t i o nr e v i s i t e d NE n OJM e d 2 0 0 8，3 5 8：2 0 6 3-2 0 6 5(收稿日期：2 0 1 0-0 3-0 5)(本文编辑：郭林妮)中华医学会心血管病学分会第八届委员会青年委员会委员名单主任委员胡大一副主任委员钱菊英吴永健傅国胜李建平委员(以姓氏笔画为序)马康华付乃宽吴强李浪沈珠军荆志成黄鹤樊世明孔祥清刘健吴永健李建平邱春光宾建平傅国胜薛莉木胡牙提刘斌张立李拥军陈茂晋军蒋峻王圣刘铭雅张宏杜昕陈风英袁祖贻蒋学俊王洪巨孙艺红张卫泽杨振文金元哲贾辛未蒋雄京王效增孙超峰张建成杨毅宁侯静波钱菊英廉哲勋王敬萍余再新李悦汪芳洪葵梁春谭宁州例例川万方数据