肺性脑病的治疗进展.pdf

82 0 c 临 床萎萃 1 9 9 4年第 9卷第 i 8期 可 以不 大，心 电圈 可以 正 常，无心 包 积 液 的 特 征，但 可 以心 包填 塞。误谚 率较 高。病 毒性 心 包 炎 及小量 心 包腔 积蔽：随 着病 毒感 染 增 多，病 毒性 心 包 炎及 小 量 心包 腔积 液 日渐 多见。患 者 可 以无任 何症 状，仅 在 心 脏超 声上 茇现 少 量心包 腔 积液。预后 良好 尿 毒 症 及心 肌梗 塞容 易发 生心 包 嘴 炎 然而 褥 诊鞍 多，因 为 一般 无心 包 腔积液 征 象。l 2 限 制性 心肌 病 限制 性 心 肌病 比较 少 见，临 床表 现 可 以极 似 缩 窄性 心包 炎 前者 心脏 明显扩 大 1 3 二 尖瓣 脱 垂 二尖 瓣 脱垂 多 见于 中青年 女性 细瘦 高 十身材，伴 有心慌、气 短、胸 闷、胸痛、心 电图低 平 等非 特 异性 表 现+有 人称“二 尖耜 脱 垂 一心 电图综 合征”。虽 然心 脏 听谚 可 能 发现 克立 音，然而 只 有靠 心 畦 B超检 查 才能确 诊 1 4 心 房 间隔蛙 损 心房 间 隔缺 损及 动 咏导管 未 闭并 发继 发性 肺 动 脉高 压 后 可 以出现 紫绀，心 畦杂 音变 为不 典型 甚 至 消 失，极似 原茇性 肺动 脉高 压 1 5 特 异性 心肌 病 所谓 特 异性 心肌病 是 指 由于 持 异病 因所 弓 I 起 的 心 肌改变 电 。一 苦?K 7 7 1 肺性脑病 误 诊 及漏 谚。1 5 1 甲亢性 心脏 病近 年所 见的 甲状 腺 机能 亢进 突 眼征 及 甲状 腺 肿 大 日渐减 少，甲亢性 心 脏 病 容 易 发 生心 房纤 颤+心 尖部 第 一心 音亢 进+听诊似 有舒 张 期 杂音，因此 易误 诊 为 风心病。1 5 2糖尿 病心 l I L 病 老年性 糖尿病 也 称 I型糖 尿 病+有 增 多趋 势，为 冠心 病 的主 要 危险 易发 因 素 老 年 眭糖 尿病 多无“三 多”症状 心脏 改变 有 二 种情 兄：糖尿 病 并发 冠心 病，然而心 绞痛 发 生 率较 低，心 肌 梗 塞 的 预 后 较 劣；糖 尿 病 性 心 肌 病 心 脏 日 f 以 不 大 临 睐上 表 现隐 匿，所以 容 易漏 诊。老年性 糖 尿 病 有 的空 腹 血 糖 不 高，只有 在 中 午 餐后(1 5 2 O d 时)血糖 升 高 及尿糖 阳性。经控 制 饮 食，减 轻体 重，糖 尿 病 可 以好 转，糖 耐 量试 验 可 以 阴转。l 5 3胶原性 疾 病 所并 发 的特 异性 心 lI L 受胶原 性 疾病 包 括 急性 风1 显热，系统性 红斑 性 狼疮，娄 风湿 性 关 节 炎 进行性 硬 皮症，多发性 结 节性 动脉 炎及 多发 眭肌 炎。此 6 种 胶原性 疾 病均 可侵犯 心 肌、心 包 膜或 心 内膜(包 括 心 瓣 膜)，发 生 率 可达 2 0 4 0 甚 至有的高选 6 0 以上。然而心I 狂改变常被原发病所 掩 盖，不 易及 时发现。谤 壤 的治 河北省寨皇岛市北戴河医院(0 6 6 1 0 0)垒童 综述 河北 医学 院第二 医院 马 墨 审校 近 年来 国 内外 对 肺 性 脑病 的 治 疗 措 旌 越 来 越 多，从 早 年 的单 纯抗 感 染 输 氧，一直 发 展 到 今 天 的 肺 心病 监 护 病 房和 机 械辅 助 呼 吸 等综 台治 疗，但 病 死 率 仍 然高 达 3 2 5 7 7 。f 归根 结 底 都 是 针 对 肺 瞄 的定 义而 采取 的相 应对 策。本文 着重讨 论 由慢 阻啼(慢 性 支气 管炎、肺 气肿 肺 心病)引起肺 脑 的治 疗 概 况。关于慢阻啼出现呼吸衰竭 引起 啼瞄，固然大部 分 是缺 氧 和 二氧 化 碳潴 留所 致，但 确 有 一 部 分 患者 其 脑 部 症 状 不 是 或 不 完 全 是 由 于 通 气 功 能 障 碍所 致，严 重 的 电解质 紊 乱 与感 染 中毒 性 休 克 也 可 导致 中枢 神经 系统 功能 紊乱。因此，抢救 肺瞄 的关 键就 不仅仅在于改善通气功能以提高血氧古量和降低血 中 二氧 化 碳 的 浓 度，同 时还 要 注 意 酸 碱平 衡 和 电解 质 紊乱 以 及感 染 中 毒 等情 况，这 就 需 要给 予 综 合治 疗 措施 1 积极控制感染 呼吸道 感 染 时不 仅 由于 炎性分 泌物 增 加气道 阻 力+影 响通 气 功能+而 且严 重者 可 因细 菌毒 素 的反应 导致 感 染 中 毒性 休克，所 以一 定要 及时 采 用 足 量 的 抗 生索 治疗+其药 物选 择根 据痰 苗培 养和 药 敏试验，主 张 联 合 应 用 两 种 以 上 药 物，如 大 剂 量 青 霉 素 G (8 0 O 1 2 0 o万 U)和 氨 苄 青霉 素(6 l 2 g)静 咏 滴 注：对 耐青 霉 素 的金 黄 色 葡 萄球 菌感 染 可选 用苯 唑 青 霉 素、红 霉 素、先 锋 霉 素 V与 庆 大 霉 素 f 对 肺 炎 杆 菌感 染可选 用 氯霉 素、链霉 素和 先 锋霉 索 V；对革 兰 敖展 进 疗 维普资讯 http:/ 临床善革 1 9 9 4 年第 9 卷第 1 8 期 8 2 1 氏阴性 杆 菌感 染 可选 用先 锋 霉 素 V或先 锋必 素加 庆 大 霉 素 或 丁胺 卡 那霉 素；如有 霉 菌感 染 呵静 咏滴 注 球 红 霉 素 或大 蒜素；对厌 氧 菌感 染 可选 用 甲硝 唑 静 脉滴 注。2解除 气 道痉 挛 这 方 面 的药 物 发展 较快 其 目的是 止 咳平 喘，缓 解支 气管 痉 挛，改 善通 气功 能。2 1 茶碱 类 药物除 有平 喘作 用外，还 有兴 奋 延脑 呼 吸中枢、降低 肺 动脉 压、提 高 膈肌 收 缩力 以及 利尿 强 心 等 作 用。，虽 属 古 老 药 物，但 延用 至 今，如 用法 得 当仍 可收 到 良好疗 效。临床 上 常用 的品种 有 氨茶 碱，成 人 口眼 2 0 0 rag 3次 d，血 药 浓 度 才 能 基本 保 持 在偏 低 的 有 效 范 围 之 内(有 效 血 药 浓 度 为 1 0 2 0 f g m1)；缓 慢 静 脉 注 射 一 次 负荷 为 5 m g k g，以 后 按 每 q g o 5 r n g k g的速 度静 脉 滴 注维 持。2 2 肾上 腺 素 能 受 体 兴 奋剂 问世 最 早 的是 异 丙 肾 上腺 素，由于 它 对、岛 受 体 均 有 兴 奋 作 用，心 血管 的副 反 应 明显，容 易 引起 异位 心律，近年 来 已被 选 择 性 作 用于 岛 受 体 的兴 奋 剂所 取 代，常 用 的 品种 有舒 喘宁、异丙 喘宁、氯 喘和 哌 喘 定等，可 口服也 可 雾化 吸 入，但 对并 发冠 心病、糖 尿病 和 肾功能 不 全者 要慎 用，其剂 量以 偏小 为宜。2 3中药 制 剂 的应 用 天 津一 中心 医院 介 绍 用凉 膈散 治 疗 1 2例肺 心 病 哮 喘持 续 状 态，l 1倒 有 效；定 喘 膏 贴 于“气 喘穴”和 膻 中 穴”，7 1 0天 1状，可 收 到平 喘 效果。2 4肝素是近年 来用于治疗肺 心病、肺 瞄的新 药，其药 理作 用有。：降 低血 液 粘 滞性 和 防止 血 小 板 积聚，从而 疏通 了徽循 环，改善肺 的 通气 血 流，提 高 血 氧，使 由低 氧血 症 引起 的 呼 吸 困难 和 支 气管 痉 挛 得 以改 善。防止 血小 板释 放 5 一 羟 色胺，解 除喉、支 气管 痉 挛 降 低 气道 阻 力，改善 通气 功能。澈 活 肺 泡 壁 的脂 蛋 白酶 t 水解 气 道粘 稠 分 泌物 使 痰 液变 稀 易 于 咳 出，从而 改 善 通 气 功 能，有 利 于 炎 症 的控 制。抗 炎抗过 敏 抗渗 出，并 使渗 液 不 易凝 固，从而 使 炎 症 改善，分 泌 物减 少，降 低 了气道 阻 力，通气 功 能 得到 提 高。3排痰 肺 脑 患 者 多 属 危重 患 者，进 食、水 量 少，输 液 量 叉受到 一 定限 制，日久必 引起 一 定程 度 的脱 水，导致 痰 液 粘稠 易咳 出，此 时 除适 当朴液 外，近年 来常 应 用超 声 雾化 吸 入 药 物，如 痰 咳净、o 一 糜 蛋 白酶 等，有 助 于痰 液 变 稀 易于 咳 出、同 时 也 可 加 入适 当 抗 生 素 吸入，有利 于控 制 感染 还 有用 中药 肺心气 雾 剂或 黄 芩、洋金 花、南 星、薄荷 等 煎 水 雾 化 吸 入，均 利 于 排 痰。4氧疗 目前 多 数 主张“控制 性 吸 氧疗 法”，一般 是 通 过 单 侧 鼻 导管 或 鼻塞 吸 氧(对侧 鼻孔 吸 空 气)，氧流 量 1 2 L mi n，吸入气 体舍 氧 浓 度约 2 4 蹦 2 9 ，患者 吸 氧 后 如 气 急 减 轻，心 率 减 慢，P a O z上 升 至 7 6 6 k P a，即达 到 了拾 救 的初 步 目的 反之 如 患 者 吸氧 后 呼 吸频 率和 幅度 均减 低，精 神神经 症状 更 加 明显，则 提 示 由于血 氧 浓度 的增 加，使 周 围化 学感 受器 对 缺 氧的刺激被抑制或解除，因为 重症肺一 L-病 或肺脑患 者 的 呼 吸中枢 对 C O 的兴 奋性 迟 钝，此 时 低氧 血 症 对 周 围化学 感受 器 的刺激 则 成为维 持 呼吸 中枢 奋 性 的 主 要 固 素，所 以切 不 可过 急 的 提 高 血 P a O z，以 免 造成 不 良后果。对 于重 症肺 脑意 识 昏迷 的患者 应 住进 肺 心病 监 护病房，气 管插 管 尤其是 气管 切开，有 利 于 吸痰、给 氧、气 管 内给 药 和 连接 呼 吸机，必要 时 还 可 用 纤 维 支 气 管 镜 直 接 清 除 粘 附于 气 管 壁 的 痰 痂，以减 少死 腔，有利 于 改善通 气功 能 对于 经 呼 吸 机 辅 助 呼 吸的 患者，经过 2 3天神 智转 清，紫绀 明 显减 轻，咳 嗽 有 力，自主呼 吸 时 肺 泡 呼 吸音较 清 楚，血 气分 析基 本 正常，即 可试 行停机 观 察患 者反应，若 病 情 及 各项 检 查仍 无 变 化则 可拔 管，辅 以 口罩式 间 歇 正 压呼 吸。用呼 吸机辅 助 呼 吸，对于 维持 严重 呼衰 患者所需要 的有效肺泡通气量，改善气体交换，以争 取 时 间等待 其 他治疗 发 挥作 用，是 有 很大 意 义的。5 改善血液高凝状态，防止 DI C 慢 性 肺 心 病 患 者 可存 在 血液 高凝 状 态“，在 抢 救肺脯的过程中更应预防 D】C的发生，静脉滴注肝 素 1 0 0 mg或 蝮 蛇 清 栓 酶 0 5 U 加 l 0 葡 萄 糖 液 2 5 0 ml，1 次，d，1 5日为 1 疗 程，间歇 3 5日，可重 复 2 3个疗 程 还 有 用血 液 稀释疗 法(o p 放 血疗 法)每 次 静 咏放血 2 0 0 4 0 0 m，同时 滴注 脉通 5 0 0 ml，5 7 天进 行一次，都能 达到 解除 血液 的高、粘、聚现象。6纠正 酸碱 平衡 和电解 质 紊乱 肺 瞄往 往 是慢 性肺 心 病 发 展 到 极期 的 合 并症，机 体 内 多数原 已存 在 呼酸，亦常 常 合并代 酸或 代碱，浩疗 方 面 主要 是 改 善 通 气 换 气 功 能，以 促 使 C O 的排 出。如果 呼酸 合并 代酸，p H 明显 下降 7 4 5 者，可用盐 酸精 氨 酸 l o g 溶 于等 渗液 中静 弥滴 入 电解 质紊 乱在 肺 啮患者 中 维普资讯 http:/-822 临床 菩 革 1 9 9 4年第 9卷第 1 8期 更 是常 见，在 纠正 低钠、低钾、低 氯 的 过 程 中 若 效 果不理想，还应想到低镁血症和低磷血症的可能，适 当补充常可收到预期效果 7 呼吸兴 奋荆的应用 肺瞄患者在 C O2 麻醉状 态下，呼吸中枢的兴奋 性减低，可适 当应用呼暖 奋剂。目前常用的药物有 可 拉 明、洛 贝 林、利 他 林、回 苏 灵、吗 毗 苯 吡 酮(Da x a p r a m)、氯 苯 噻 唑(Ami p h e n a g o 1)等，临 床 上 常 用 可拉 明1 8 7 5 g(5支)加 l O 葡 萄糖 5 0 0 ml 静 眯持 续滴注t 1 5 2 O滴 ml n，也可用利他林 2 0 mg 回苏 灵 1 6 r g，洛 贝林 1 2 rag混 合 于 1 O 葡 萄 糖 5 0 0 m|，滴 速维 持 在 1 5 2 0 滴 n，切不 可 过 快，而 且 用药 同 时一 定给 氧，以 防产生 副 作用，病 情好 转 后逐 渐减 量 或延 长培 药 时间，不可 突然 中止。B 激素 激 素有 降低 细胞 膜通透 性、减轻 脑 水肿、抑 制1炎 症和支气管的分珏、解除支气管痉挛等有利作用，应 用得 当还是 根 有效 的；常 用 口服氟 美铪 0?f rog，3次 d或 静 脉 滴 注 氟 美 松 l 0 2 0 mg d或 氢 化 可 的橙 1 0 0 3 0 0 mg dt 病 情 好 转 后及 时 减 量 和停 药，用药 的 同 时必 须 以有效 的抗 菌 药物 配 合 控制 感 染 并 密 切注意 电解质紊 乱和 消化遭出血等副作用的发生。9血管 扩张 剂 近 年 来 应用 血管 扩 张 剂 比较 盛 行，可 使 外 周阻 力下降，心脏每搏搏出量和心排血量均增加，改善了 心衰时 的 血流动 力学，从而 使 心功 能得 以改 善，常 用药物有酚妥拉明 硝酸甘油、消心痛等。酚妥拉 明 A 彰 减船，呜*吸烟与脑 山东省 滨 _州地 区人 民 医院(山 东 省 滨 卅l 卫 生 学 校(吸烟 对健康 的危 害 已为世 界所 公认。但 是，吸烟 与 脑 血管 疾 病 的关 系 国 内报道 鞍 步，实验 病 理 学 研 究更薄 弱。奉文 就 吸烟 与脑血 管疾 病 的流 行病 学调 查、躞病 机制 的研 究等综 述 于 下。1 流行 病学 调查 Wo l f e“对 4 2 5 5名 居 民进行 2 6年 的随 访。结 果 发观 在 这段 时问 内有 4 5 9人发 生 瞄卒 中，而 最 大 的 发痫 危 险是高血 压，其 次就 是 吸烟 t 它 可使 男性 发 病 率 增 加 6 O 女性 发病 率增 加 1 0 。当戒 烟 2 年 后，为 a肾上腺 紊受体阻断剂，常用量 8 0 n a g加 1 0 葡 萄糖 2 5 0 ml 静 眯滴 注，1 5 2 0滴 分，5 7日为 1疗 程，能直接 松弛血管平精肌，解 除小动脉痉挛，使血 管 明显扩张，使肺动脉压 右 室舒 张末期压 肺 毛细 血管楔 压均降低，从而降低右室排血阻抗，减低 了心 脏的负荷，使右心衰竭得 以纠正“；由于心衰时胰 岛 索分泌受抑制，酚妥拉明还能使其逆转，支撑 了心肌 的代谢 作 用，有 利 于心 肌细 胞生 理功能 的恢 复。l 0 治 疗 上消 化道 出血 上消化道 出血是肺脑常见的合井症，而且预后 凶险，其 原 因是高 碳酸 血症 使 胃酸分 泌增 加，缺 氧 又 减 弱 了 胃牯 嚏细 胞 的 抵 抗 力，再 加 上应 用激 素等 原 目，使 应擞 性 溃疡 的发 生率 增加，常可 出现 致命 的上 消 化 道 出 血 治 疗 上 可 用 甲氰 味 呱 0 4 0 8 g加 1 0 葡 萄 糖 2 5 0 m!静 脉滴 注(或静 推)l 2谈，还 可用 去 甲肾 上 隙 索 8 mg加 冰 水 或牛 奶 2 0 0 ml 或 再 加云南白药 穗入胃内，4 8小时 1次，常可收到较 好 的 局部 止血 效果 l 1 参考 文献 1 万黛 等 北 京 地 区 防治呼 吸四冉 资料 选 犏 肺 心瘸 专 辑五)1 9 B 0：1 9 2扬玉 宴用 内科 杂 志1 9 8 5 j 5(9，t 4 7 5 3北京 地 区 防 治肺 心病 研 究协 作 组 防 治 呼 吸四 病 资 料 选编f 肺心痛专揖七)1 9 8 3 5 5 4 张涛 临床荟萃1 9 9 1 6(6)：2 5 l s黄倥援，等 实用 心脑 肺血 管府杂 志1 9 9 3 1 f 1、2)：l 5 5 牟海 会实用 内科 杂志1 9 9 2；1 2(4)：I 9 0 特禧 澄 中华 内科 杂寺1 9 7 6 4，2 1 5 南 焉 赫 芬 血管疾病 2 5 6 8 1 0)王萍 2 5 6 8 0 9)曼 刁万祥 脑 卒 中 发病 率 可 降 低 5 O ，戒 烟 5年 上 时，瞄 卒 中发 病率 可降到 与不 吸烟 者相 似 最 近 T o u mi|e h t o 等 随机 选 择 3 O 5 9岁 的 1 7 0 9人进 行 8牟，(1 9 傩 1 9 8 0 年)的 追踪 调 查 结果 有 3 0 发 生 翦 卒 中病 例 的疾病 为高 血 压，其中 有 l 8 为吸烟 者。另外，对 1 9 7 7 1 9 8 5年 已经 控 制 高 血 压 者 与 不 吸烟 的对 照 组 相 比，后者 瞄卒 中的发病 率 明显 下 降，这 提示 吸烟 是 脑卒 中 的危 险 因 子。1 9 9 3年 Ka wa e h l 等 对 在 1 9 7 6年 时年 龄 为 3 0 5 0岁 的 注册 护士 1 2 1 7 0 0人 十 0 一 中 R 维普资讯 http:/