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脊髓损伤患者的慢性疼痛分类陈君编译 谭维溢校【收稿日期】2003206204【作者简介】陈君(19682),男,上海人,助理研究员,学士,1997年赴北京中国康复研究中心进修。主要从事神经康复、颈肩腰腿痛等方面的研究。(复旦大学附属中山医院康复医学科,上海200032)【摘要】确定脊髓损伤(SCI)患者慢性疼痛分类方法的评价者间信度及不同类型疼痛的发生频率和特征。社区内共163位年龄 18岁的SCI伴疼痛的患者参与。由2位调查者对41份问卷表进行独立分类,其中对15位患者进行问卷表调查加随访。评定采用作者的疼痛分类法、SF2McGill疼痛问卷表和慢性疼痛等级问卷表。结果,2位调查者41份问卷表分类的一致性有意义(=0.68),对15位患者的亲自随访使分类的能力提高。问卷表中,最普遍的最严重疼痛是SCI性疼痛(31.9%),最严重疼痛的平均疼痛强度为(61.0218.5)分,且中等疼痛相关失能为(43.7029.4)分。尽管某些疼痛描述词常与一种特有的疼痛类型有关,但无特异性。采用一种假设病理学的分类方法,通过问卷表形式,得到的疼痛分类的评级者间信度有意义,但调查者亲自随访可提高对疼痛分类的能力。【关键词】疼痛;康复;脊髓损伤【中图分类号】R441.1;651.2【文献标识码】A【文章编号】10012117(2004)0420188204 脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)患者的慢性疼痛是一种普遍且较难处理的临床问题,其分类方法很多,最早的一种是把疼痛分为损伤水平以上、损伤水平和损伤水平以下3类。但这种分类未考虑病理学的因素,如肌肉骨骼性、内脏性、根性或SCI性疼痛。在考虑这些因素以后,Guttmann认为损伤水平以上的疼痛是由于软组织病理学因素造成的;在损伤水平或损伤水平以下的疼痛是由于根性或节段性刺激、幻觉和内脏产生的疼痛造成的。Burke和Woodward提出了3种疼痛类型:根性、内脏性和损伤远端部位的疼痛。近年,Loubser和Donovan提出了2种类型:神经性和非神经性疼痛,前者分为节段性、中枢性和内脏性疼痛,后者分为肌肉骨骼性和精神性疼痛;其中精神性疼痛因常伴随其他疼痛存在而易被忽视,且术语也存在混淆。Siddall等提出4种类型:肌肉骨骼性、内脏性、神经病性(分为损伤水平和损伤水平以下的疼痛,前者分为根性、中枢性疼痛)和其它疼痛(包括由于SCI而导致的一些特异性疼痛,如自主反射障碍性头痛),最近Siddall等将上述分类改良为2种类型:感受伤害性(分为肌肉骨骼性和内脏性疼痛)和神经病性疼痛(分为损伤水平以上、损伤水平及损伤水平以下的疼痛)。由于疼痛发生机制不清且描述症状的术语多样化导致目前缺乏一种能普遍接受和应用的分类方法。本文提供一种新的分类方法(见表1),使术语命名标准化,并基于假设病理学(presumedpathology)和一套标准问题确定不同疼痛类型的特征。表1 疼痛分类标准疼痛种类(主要的)疼痛种类(特定的)定位与活动有关 受姿势影响轻触加重神经病性SCI性疼痛损伤水平以下无正常感觉区域-过渡区疼痛在损伤水平,常为双侧-+根性疼痛在任何皮节分布区,常为单侧、放射性+-内脏性疼痛在腹部-肌肉骨骼性机械性脊柱疼痛在背部或颈部,常为双侧+-过度使用性疼痛常在损伤水平以上感觉正常区,亦可在不完全性损伤水平以下+-注:+,是;-,否;,可能1 方法111 参与者 随机将问卷表邮寄给西北地区SCI系统网时事通讯名单中的399位SCI患者,共有163位患者回复了他们最近的疼痛情况。其中男114例,女49例;年龄:男1877岁(平均40.613.4岁)、女1876岁(平均43.913.8岁);平均病程(8.38.9)年;种族:白人8417%,西班牙人/墨西哥人4.3%,黑人3.6%,美洲土著人3.7%,亚洲人1.2%,太 平 洋 岛 民/混 合 人 种1.2%;婚 姻 状 况:已 婚33.7%,和配偶同居10.4%,从未结婚34.4%,独居/离婚18.5%;教育:11年级或以下8.0%,高中20.2%,职业/技术/商务学校6.1%,学院学生32.5%,学院毕业生18.4%,大学毕业生14.7%;职业:全日职业17.2%,非全日职业8.6%,学校/职业培训8.6%,退休14.1%,家庭主妇6.1%,由于残疾无职业50.9%,由于疼痛无职业13.5%;SCI原因:车祸49.1%,跌落19.6%。112 措施 问卷表为指导性测验,包括34个问题,其中7个包含多重问题,共188个。该问卷表评价社会人口统计上881国外医学 物理医学与康复学分册 2004年第24卷第4期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.的变量(年龄、性别、教育程度、婚姻状况)和有关SCI患者的一般资料(损伤日期、病因、损伤水平、是否为完全性损伤)。问卷表也要求回答最近是否有疼痛及其相关情况,将多种疼痛按主次分别命名为疼痛1、疼痛2,并回答其持续时间、发生部位、可能来源(肌肉骨骼性还是神经系统性)及是否随活动、姿势改变、轻触而加重。此外,问卷还需回答损伤水平和完全性。上述问题可用于判断疼痛的类型。该调查还包括7项慢性疼痛等级(chronic pain grade,CPG)问卷表,以评定疼痛强度及它对正常日常活动的妨碍。CPG问卷表曾用作邮寄调查,患者被要求回答每个疼痛问题。疼痛强度用010分来表示目前的疼痛、过去3个月中最严重的疼痛和过去3个月中平均疼痛,然后乘10。与疼痛相关的残疾评分用010分来计算疼痛对过去3个月中ADL、社交、工作及家务活动的影响程度,然后乘以10。CPG把疼痛患者分为4类:是低疼痛强度伴轻度疼痛相关残疾;为高疼痛强度伴轻度疼痛相关残疾;为中度疼痛相关残疾;为严重疼痛相关残疾。在问卷表中另附加一项用以评定在过去3个月中最轻的疼痛,评分从110分,然后乘以10以便比较。在问卷表中还包括SF2McGill疼痛问卷表(short2formMcGill pain questionnair,SF2MPQ),它包含15个疼痛描述词,等级评分为0(没有)、1(轻微)、2(中等)、3(严重)。前11项评定疼痛感觉方面(总分033分),后4项评定疼痛情感方面(总分012分)。SF2MPQ分、感觉分、情感分和最初的MPQ总分高度相关,并均对疼痛疗效敏感。作者增加了最初的MPQ中有的8个与SCI有关的疼痛描述词:螫样痛、切割样痛、刺骨样痛、放射痛、紧缩痛、心烦痛、挤压痛、刺痛,另外附加1个描述词:冲击样痛。这些词仅用于描述,不计入SF2MPQ总分。113 操作程序 首先通过疼痛的定位和损伤水平来进行疼痛分类。再根据疼痛与活动姿势和轻触的关系分类,若无符合的特定类型,则由患者自我报告疼痛来源以及加重疼痛的症状确定最终的分类。最终无法正确分类的则归于“不能被分类”项目。所有疼痛问题被1位调查者分类。为确定评价者间信度,2位调查者(1位护士和1位物理治疗师)独立分类25%的问卷表,他们将41例患者的68个疼痛问题进行了分类。163例患者中84例患者参加过双盲、随机、对照试验来比较阿米替林与安慰剂缓解SCI慢性疼痛的效果。2位调查者单独访问其中15例,以确定评价者间信度。他们据以下步骤评定:检查问卷表中的疼痛资料和患者对疼痛的编号;根据问卷表确定患者的损伤水平;根据疼痛定位和损伤水平确定其在损伤水平以上、损伤水平还是在损伤水平以下;确定疼痛是单侧还是双侧;确定疼痛是否受活动、姿势和轻触的影响;应用疼痛分类标准(见表1)来区分每种疼痛的类型。常用于评测评价者间信度,值 50%的描述SCI性疼痛的词中,SF2MPQ特有的是烧灼痛(65.4%)、酸痛(63.5%)、耗竭样痛(59.6%)、箍紧样痛(57.7%)、锐痛(53.8%)和跳痛(51.9%),在SF2MPQ中没有而最初的MPQ中有的是刺痛(71.2%)、紧 缩 痛(57.7%)、螫 样 痛(53.8%)、放 射 痛(51.9%)和心烦痛(51.9%)。选中率 50%描述机械性脊柱疼痛的词中,在SF2MPQ中有的是酸痛(93.5%)、耗竭样痛(76.1%)、锐痛(69.6%)、触痛(58.7%)、戳穿样痛(56.5%)、放射样痛(54.3%)和跳痛(52.2%),SF2MPQ中没有而最初的MPQ有的是心烦痛(76.1%)和紧缩痛(71.7%)。选中率 50%描述过渡区疼痛的词中,SF2MPQ中有的是射穿样痛(55.6%)、戳穿样痛(55.6%)、锐痛(66.7%)、烧灼痛(55.6%)和酸痛(66.7%),SF2MPQ中没有而在最初的MPQ中有的是刺骨样痛(66.7%)、紧缩痛(55.6%)和心烦痛(55.6%)。选中率 50%描述不能被分类疼痛的词中,在SF2MPQ中最常选的描述词是跳痛(71.4%)、烧灼痛(71.4%)、酸痛(71.4%)、耗竭样痛(71.4%)、沉重痛(66.7%)、紧缩痛(66.7%)、锐 痛(61.9%)、戳 穿 样 痛(61.9%)和 触 痛(57.1%)。回答者在最初的MPQ中选择的5种疼痛性质的描述词是:刺样痛(90.5%)、心烦痛(76.2%)、螫样痛(71.4%)、紧缩痛(66.7%)和放射痛(61.9%)。ANOVA显示,在SF2MPQ总分和情感分上,疼痛1的不同分类间差异没有显著性,但在感觉分上差异有显著性(P=0.06),其中不能被分类组明显高于过度使用性疼痛组(P=0.03),见表4。表4 疼痛1 SF2MPQ评分疼痛类型情感类分感觉类分SF2MPQ总分SCI性3.133.0810.866.2814.008.25根性3.132.7012.675.2915.807.24过渡区3.003.2811.226.3014.229.08内脏性4.602.9713.607.4018.2010.18机械性脊柱2.782.3811.576.2014.357.56过度使用性2.072.558.875.1410.937.05不能被分类3.903.7915.578.2619.4810.99315CPG评定 把神经病性疼痛、肌肉骨骼性疼痛和不能被分类疼痛在4种CPG中的人数比见表5。疼痛1各类型在4种CPG中的人数比见表6。表5 慢性疼痛在4种CPG上的分布疼痛分类等级 等级 等级 等级 肌肉骨骼性疼痛32.821.319.726.2神经病性疼痛23.435.111.729.9不能被分类疼痛10.025.05.060.0表6 疼痛1各类型在4种CPG上的分布疼痛类型n等级 等级 等级 等级 SCI性44 20.839.614.625.0根性15 26.740.06.726.6过渡区933.30.011.155.6内脏性520.040.00.040.0机械性脊柱46 28.319.621.730.4过度使用性15 46.726.713.313.3不能被分类20 10.025.05.060.04 讨论本文中SCI患者疼痛分类有很好的评价者间信度。了解患者损伤水平和损伤完全性有助于疼痛分类。然而在仅通过问卷表测试的68种疼痛问题中,有8种(11.8%)不能被分类,而在调查者亲自随访的15例中,所有疼痛都被分类,因此,调查者上门随访可使患者更好地描述疼痛问题。本研究结果与近期其它研究结果相一致,即发现在SCI患者中,疼痛强度的水平和与疼痛相关残疾之间有相关性。作者发现疼痛强度和与疼痛相关残疾的等级会随疼痛类型的不同而不同,但由于每类疼痛样本数相对较少,因此需进一步探讨。作者使用的分类方法与最近出版的国际疼痛协会(I2ASP)公布的疼痛分类方法有以下不同:IASP的一级分类为感受伤害性和神经病性,而作者使用神经病性和肌肉骨骼性;IASP的二级分类进一步把感受伤害性疼痛分为肌肉骨骼性和内脏性疼痛,神经病性疼痛分为损伤水平以上、之中和以下的疼痛。而作者把疼痛定位作为描述分类的因素之一;作者把内脏性疼痛作为神经病性疼痛之一,并认为有些SCI患者有无法解释的慢性腹痛,也缺乏可论证的内脏病理学基础。有些调查者把过渡区疼痛和SCI性疼痛合并统计,然而,它们的病理过程是不同的,过渡区疼痛常与异常性疼痛和痛觉过敏有关,因此作者使用术语“过渡区疼痛”,定位于损伤水平。有些调查者认为损伤水平以下的机械性和肌肉骨骼性疼痛不会发生在完全性损伤患者中或者发生在部分保留带(包括疼痛水平)。但Frisbie和Aguilera报告19例有肌肉骨骼性疼痛患者中11例为完全性SCI,可能的解释是背部较深结构与皮肤的神经分布不一致,并且完全性损伤似乎也允许痛觉传导。作者用术语“机械性脊柱疼痛”描述颈部非放射性痛,并确定脊柱是否不稳定(可能未必,因为损伤不是急性的),且未把损伤的完全性作为一个考虑因素。虽经充分治疗,作者仍发现总的特异疼痛强度平均分是高分(61.02),且以过度使用性疼痛的疼痛1与疼痛相关残疾的平均分为最低(多为等级)。肌肉骨骼性疼痛常被描述为酸痛,SCI性疼痛为烧灼痛或螫样痛。在本研究中,机械性脊柱疼痛的疼痛1中“酸痛”为93.5%,过度使用性疼痛为80%,SCI性疼痛为63.5%和过渡区疼痛为66.7%。因此,至少在本研究中,酸痛不能作为一种排除神经病性疼痛的术语。烧灼痛和刺痛被更频繁091国外医学 物理医学与康复学分册 2004年第24卷第4期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.地用于描述SCI性疼痛,其中SCI性疼痛中被描述为烧灼痛的有65%,而机械性脊柱疼痛仅有39.1%和过渡使用性疼痛33.3%。最初的MPQ有而SF2MPQ中没有的5个描述词(刺痛、紧缩痛、螫样痛、放射痛、心烦痛)被有超过一半的SCI性疼痛患者选用。需对SCI患者进一步研究以便在总体上比较最初的MPQ和SF2MPQ,因为SF2MPQ可能不足以描述所有SCI性疼痛的性质。作者未使用SF2MPQ的结果来进行疼痛分类,因此,不知道合并应用SF2MPQ的描述词是否会影响作者研究的可靠性。本研究有以下方法学上的局限:除去已死亡、不合研究资格或已更改地址的患者,寄回率仅60%;某些疼痛类型的病例过少限制了作者对不同组的比较分析能力;作者尚不知道该分类方法的效度,不能用诊断来排除其它病因(如脊髓空洞症)或确诊;在不同的时间点,患者选择的最严重疼痛可能不同;尽管该样本在NWRSCIS中具有个体代表性,但SCI患者总体可能有不同结果。尽管如此,本研究是首次证实评价者间信度的SCI性疼痛分类法并提供了有意义的发现,这些有待将来检验和扩展。(上接第187页)【参考文献】1Carpenter MK,Rosler E,Rao MS.Characterization and differenti2ation of human embryonic stem cells J.Cloning Stem Cells,2003,5(1):798812Ha Y,Choi JU,Yoon DHet al.Neural phenotype expression ofcultured human cord blood cells in vitroJ.Neuroreport,2001,12(16):3523352713Ha Y,Lee J E,Kim KNet al.Intermediate filament nestin ex2pressions in human cord blood monocytes(HCMNCS)J.ActaNeurochir(Wien),2003,145(6):48348714Roy NS,Wang S,Jiang Let al.In vitro neurogenesis by 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