胸廓出口综合征.doc

知识回顾
  定义：胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。
解剖学基础：
　　胸廓上口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。
    臂丛神经在进入上肢前要穿过三个间隙：前中斜角肌间隙、肋锁间隙、胸小肌胸壁间隙，三个间隙中任一间隙变窄都会对臂丛神经造成刺激或压迫。
    临床分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见，也有神经和血管同时受压。
主要病因：
1 有异常骨质。如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折等情况。
2 斜角肌痉挛、纤维化。
3 胸小肌挛缩。
4 胸锁关节或肩锁关节错位。
诊断：
    根据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定，一般可以明确诊断。胸廓出口综合征的鉴别诊断应考虑颈椎疾病，臂丛或上肢周围神经疾病，血管疾病，心、肺、纵隔疾病。疑有心绞痛病例需作心电图和选择性冠状动脉造影术。
辅助检查
    首先确定神经受压表现多为整个上肢麻木。动脉受压有桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失，锁骨上和腋部听到杂音。静脉受压有静脉怒张，远端浮肿及紫绀。
下列检查方法对确诊有一定帮助。
    1.上肢外展试验上肢外展90°，135°和180°，手外旋，颈取伸展位。使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处，可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动减弱或消失，血压下降2.0kPa（15mmHg），锁骨下动脉区听到收缩期杂音。
    2.Adson或斜角肌试验在扪及桡动脉搏动下进行监测。病人深吸气、伸颈，并将下颌转向受检侧，如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现。
    3.尺神经传导速度测定分别测定胸廓出口，肘部，前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经传导速度减少至32～65m/s，平均为53m/s。
    4.多普勒超声检查和光电流量计检测作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法，但并非特异检查方法。但可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况，估计手术疗效。
    5.选择性血管造影用于严重动静脉受压、合并动脉瘤、粥样斑块、栓塞和静脉血栓形成，以明确病变性质和排除其它血管病变。

体会：胸廓出口综合症与颈椎病都会造成上肢疼痛麻木，但是，二者根据临床表现、触诊以及影像检查应该不难鉴别，倒是胸廓出口综合症的四个病因中
1 有异常骨质。如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折等情况。
2 斜角肌痉挛、纤维化。
3 胸小肌挛缩。
4 胸锁关节或肩锁关节错位。
前两个病因容易引起重视，而后两个病因往往被人忽视，造成病人长期得不到正确的诊治。对于前两个病因的治疗，多数医生建议手术治疗，这是一个绝对错误的治疗思路，如果是因为颈肋或第七颈椎横突过长引发该病，请问为什么患者不一生下来就发病？为什么多数是成年后才发病？即使非手术治疗也往往不能抓住根本，譬如仅仅针对斜角肌治疗，而不去找造成斜角肌紧张的原因，我在临床的体会是凡是斜角肌紧张多数是颈椎（勾椎关节）错位造成，所以治疗的重点应该是颈椎。至于后两个病因则要针对性治疗。