鼻内镜下视神经减压术治疗外伤性视神经病72例.pdf

2 0 0 6年 3月第 4 1卷第 3期C h i J O t o r h i n o l a r y n g o l He a d N e c k S u r g,Ma r c h 2 0 0 6,Vo l 4 1,N o 3 鼻 内镜下视神经减压术治疗外伤性 视神经病 7 2例 李娜张念凯田英陈敏【摘要】目的探讨视神经减压术治疗外伤性视神经病的疗效。方法对大剂量糖皮质激素 冲击治疗无效的外伤性视神经病患者 7 2例(7 3眼)，采用鼻内镜下视神经减压术治疗。外伤至手术 时间 1 5 7 d，其中3 d 1 5例，4 7 d 3 7例，81 0 d 9例，1 1 1 5 d 5例，1 6 3 0 d 5例，3 0 d 1 例。术前视力：光感以上 1 8眼；无光感 5 5眼。结果术后随访 3个月 一 5年。7 3眼中4 6眼视力有不同 程度的提高，总有效率6 3 0 1。原无光感的5 5眼中，3 1 眼视力有提高，有效率 5 6 3 6。有光感以 上视力的 1 8眼中，1 5眼视力有提高，有效率 8 3 3 3。术后全部患者术腔上皮化，术中无并发症发 生。结论经鼻内镜筛蝶窦入路视神经减压术进路简捷，损伤较小、疗效确切，且不遗留面部瘢痕，容 易为患者所接受。对伤后时间较长、大剂量激素治疗无效、视力损伤严重的患者，手术仍有挽救视力 的可能。【关键词】视神经损伤；内窥镜检查；外科手术 Endo s co pi c o ptic n e r ve de c o mpr e s s i on i n t r au m a tic o pt i c n e ur o pa t hy：a na l y s i s of 7 2 c a s es Na Z H A NG N i a n-k a i，T I A N，C H E N Mi r L D e p a r t m e n t o f O t o r h i n o l a r y n g o l o g y，A ffil i a t e d H o s p i t a l of Q i n g d a o U n i v e r s i t y，Q i n g d a o 2 6 6 0 0 3，C h i m r C o r r e s p o n d i n g a u t h o r：L I Na Ema i l：l i n a ma i l q i n g d a o n e w x c o rn【Ab s t r a c t】O b j e c t i v e T o r e v i e w t h e e ff e c t s o f o p ti c n e r v e d e c o mp r e s s i o n b y e n d o s c o p i c t e c h n i q u e i n t r a u m a ti c o p ti c n e u r o p a thy Me t h o d s S e v e n t y-t w o p a t i e n t s(7 3 e y e s)m t r a u ma t i c o p t i c n e u r o p a t h y w h i c h w e r e t r e a t e d w i t h l a r g e d o s e o f g l u c o c o r t i c o i d b u t i n e ff i c a c i o u s w e r e u n d e r g o n e e n d o s c o p i c o p ti c n e rve d e c o m p r e s s i o n T h e d a y s f r o m i n j u r y t o s u r g e ry w e r e 1-5 7 d A m o n g th a t，3 d 1 5 c a s e s，4-7 d 3 7 c a s e s，8-1 0 d 9 c a s e s，1 1-1 5 d 5 c a s e s，1 6-3 0 d 5 c a s e s，3 0 d 1 c a s e s Th e v i s i o n o f pr o-o pe r a t i o n：wi th l i g h t p e r c e p ti o n o r h i g h e r g r a d e s 1 8 e y e s；wi th n o l i g h t p e r c e p t i o n 5 5 e y e s Re s u l t s A l l p a t i e n t s we r e f o l l o w e d u p f o r mo r e tha n 3 mo nths Fo u r t y-s i x o f 73 e y e s h a d i mpr o v e me nt s i n v i s u a l a c u i t y，the t o t a l e ffe c t i v e r a t e wa s 6 3 0 1 T h r i ty-o n e o f 5 5 e y e s t l l n o l i ght p e r c e p ti o n h a d r a i s e s i n v i s u a l a c u i t y(5 6 3 6 )F i ft e e n o f 1 8 e y e s t l l l i ght p e r c e p ti o n o r h i ghe r g r a d e s h a d i m p rov e m e n t s(8 3 3 3 )N o c o m p l i c a ti o n h ad h a p pe n e d Co nc l us i o ns End o s c o p i c o p t i c n e rve de c o mp r e s s i o n i s a n a pp rop r i a t e t e ch n i q u e f o r p a t i e n t s t l l t r a u ma ti c o p ti c n e u rop a th y E v e n tho u gh the p a t i e n t h a s i n j u r e d i n l o n g e r t i m e a n d h i gh-d o s e s t e roi d tr e a t me n t h as f ail e d，o p t i c n e r v e d e c o mp r e s s i o n ma y i mp rov e v i s u a l a c u i ty【Ke y w o r d s】O p t i c n e rve d i s e ase s；E n d o s c o p y；S u r g e ry，o p e r a t i v e 随着交通事故的增多，近年来外伤性视神经病 的发生率有逐年增多 的趋势。其 中 9 5 以上 为管 内段视神经间接损伤 J。此病视力损害严重，保 守 治疗效果不佳。我科 自 1 9 9 9年起收治外伤性视 神 经病 患 者 8 9例，其 中行 鼻 内镜下 视 神经 减 压术 7 2例，取得一定疗效。现报告如下。对象与方法 一、临床资料 作者单位：2 6 6 0 0 3青 岛大学 医学院附属 医院耳鼻咽喉科 通讯作者：李娜，E m a i l：h n a ma il q i n g d a o n e w s c o m1 临 床 研 究 7 2例(7 3眼)中，男 6 4例(6 5眼)，女 8例(8眼)；年龄 95 1岁，小于 1 8岁者 1 1例，平 均 2 7 9岁。致伤原因：车祸撞伤 3 9例，骑摩托车摔伤 2 7例，暴力击 伤 4例，高处 坠落伤 1例，渔 竿戳 伤 1 例。外伤至手术时间 1 5 7 d，其中3 d 1 5例，4 7 d 3 7例，81 0 d 9例，1 11 5 d 5例，1 63 0 d 5例，3 0 d 1例。就诊时视力分别为 0 0 8、0 0 4、0 0 1各 1眼，3 06 0 a m 指数 4眼，眼前 手动5眼，光感 6眼，无光感 5 5眼。左眼 3 9例，右眼3 1 例，双 眼 2例(1例仅行单侧手 术，另 1例行双侧 手术)。全部患者眼睑均有不 同程度 的肿胀 和淤血，患眼瞳 孔增大。1例伴角膜擦伤，1例伴玻璃体积血、晶体 维普资讯 http:/ 2 x 6年3 川第4 1 卷帮3 艄C h i n J o JJo i n o a r y n l d !盟 L l旦 l上!1 例伴闭合-性眼外伤(眼外伤较重 者一般不作 术 适应证)1 例 术后 2个月余发 现颈 内动脉 曲脉瘤，经介人栓塞治疗后愈=1 例术后 1 个月 颤内动脉海绵 窦瘘破 裂大出血抢救 无效死亡。出现昏迷 4 7倒 有 明确腧 脊液 鼻漏者6例，脑 耳 漏 1 例，就 诊时均 已自行停止 术 中发现有 液漏 者 1 2例 C T硅示自视 神经 管骨折 者 4】I 1)，c 1 1 未 嶷示骨折 但 术中 发现 视神经 管有 发 者 2 3例；C T显示有颅底骨折 者3 7例 税神 随于蝶上筛房者 l 5例，占2 0 8 3 圈 1 鼻窦 c：T影像患者 1 7 骑摩托乍摔伪致左埘视 骨 骨 折f fI；1 a：水平位 1 b：话 值 二、术前准备 与 手术方法 术前常规做冠状 位和水平位鼻窦 C T，机神经管 薄 层靶 扫描 解 视 神 经 管 骨折 情 况 及 蝶窦、后组筛窦 的关系 常规行外周 血、胸部透 心电图检查，有条件时加 做视觉 添发电位愉查 子 大 剂 量 黯 皮 质 激 素：地 塞 米 松 0 5 n g (k g d)冲击治疗 l 3 d，同时给 予营养 药物如胞二磷胆碱、A 等 伤后时间3 d以 加 用 2 0 甘 露 醇 2 0 0 ，静 脉 滴 注，每 日 次。视力 有改 善者 暂缓 手 术，继续 保 守治 疗 无改善者行鼻内镜下视神经减压术：手术均在气管插营、全身麻醉下进行，术中控 制 血压，应用 0。4 m m和 3 0。4 m n 鼻 内镜，取患 睦入路，若鼻 中隔偏 向患倒则先行矫i E 鼻 中隔 M e s s e r k l i n g e r 术式，清除筛窦内积 血及碎 骨片，部分上 鼻甲及 蝶窦 前壁 暴露 蝶窦 顶壁、外侧 盹 与眶纸板，沿眶 纸板向后 内寻找眶尖，并根 像学检查所示 在蝶窦外上 壁或 O n o d i 气房 内 觇神经管隆凸 注意辨认视神 经管与颈 内动脉 者之间 的距离、相对位 置及骨折情 况 将视神 隆凸表面黏膜剥开，暴露 骨管后，以施 美德公 司 生产的惫刚石电钻磨薄骨壁，以小钩与刮匙 去除骨 片 开放视神经管并充分暴露管段视神经，向前外至 总腱环，按压眼球确认视神经随之活动后，以小尖 刀沿视神经 走行方向纵行切 开鞘膜 与总腱环，然后 用 0 5 地 塞 米 松】m l冲洗 视 神 经 表 面，蘸 有 0 5 地塞米松的 明胶 海绵覆 盖视神经，填塞蝶 窦、后筛宴+凡士林纱条 或止 血敷料填 塞鼻 腔(无明显 出血时亦可 不填塞)，术毕。术 中若发现 有脑 脊液 漏，在 明胶海 绵外 侧填 塞碘仿 纱条 1 根，l 周 后取 出 一般情 况下 鼻腔 填塞物 2 4 4 8 h逐渐取 出。术后嘱患者半 卧位卧床 3 d，有 脑脊 液漏者 延长至 l 周 以 常规应 用强效抗 生素 预防感 染，继续应 用大剂量糖皮质激素及神经 营养药物。定期 收缩鼻 腔以防牯连；明胶海绵不动，待其自行排 出。结 果 术后 随访 3个月 5年，全 部患者术 腔均上皮 化术中无并发症发生 7 2例(7 3眼)视力恢复情 况：7 3 跟 申4 6眼视力有不 同程度 的提 高，总有效率 6 3 0 I 。原无 光感 5 5眼中，3 1眼视力 有提 高，有 效率 5 6 3 6 废 复 光 感 5眼 眼 前 手 动 3眼，3 O 6 0 e i n 指数 6眼，0 O I 0 4者 1 l眼 0 5 及 以 L 6眼；有光感 以上 视力的【8眼中，】5眼桃力有提 高，有效 率 8 3 3 3 原视力为光感 的 6眼中 恢复 限前 于动 4眼，仍 为光感 1 眼，无光感 l 眼；原 视力 为 眼前手动的 5眼中，4跟恢复至 0 1 0 6，1跟无 变 化：原视力为 3 06 0 c n】指数 4眼，恢复至0 1 0 5；原视力 0 O l 一 0 0 8的 3眼 饿复至0 1 0 6。视神经分球 内段、眶内段、管内段及颅内段。管 内段视神经鞘膜与骨膜 紧密融合 在一起 视神经在 骨管内无移动余地 园此，颅面闭合性外伤时视神 经 管段最 易遭受损伤 视神经损伤从性质上一般分 为视神经挫伤、视 神经 鞘膜下 出血、视神经断裂伤和 撕脱伤等 前两种损伤，如果能得到及时恰当的治 疗，都 存在恢复或 部分恢复 的可能性，而断裂伤则无 法恢复 一旦骨管骨折或神经受损 便 可发生缺 血、水肿、压迫坏死的恶性循 环：如 早期 施行减压术，有 可能恢复 血运 消退 水肿，保存神经功能=从术前诊 断来讲 单从症状 上有时并 不能准确地 判断 出损 伤 的位置和程度；即使在c T 上，也不是所有的患者都 能够发现损伤的部位，而视神 经损伤的程 度则更难 判断：另外，有学者认 为对于受 伤后立即失 明的患 维普资讯 http:/ 咽喉头颈外科杂志2 0 0 6 筮 鲞筮 期 Q D 里 旦!塑 垡：丛 !：者，视力几乎不可能 自行恢复。排除颅 内原因和 视神经撕脱伤的患者，均可考虑进行视神经减压术 治疗。目前，外伤性视神经病 的主要治疗手段为大剂 量糖皮质激素和视神经减压术，均有一定效果。近 年来，随着鼻 内镜技术的发展和完善，鼻内镜下行视 神经减压术 已为许多术 者所 推崇。史剑波等 报 道 1 4例鼻内镜视神经管减压术手术，其中视力改善 者 9例。K o u n t a k i s等 报告大剂量糖 皮质激素治 疗无效的2 3例外伤性视力 障碍患者 中，1 7例采用 鼻内镜 视 神经 减 压 术 并糖 皮质 激 素 治 疗，1 4例(8 2)视力有改善，认 为糖皮质激素加手术 的方法 明显优于单纯糖皮质激素治疗。本组患者来我院就 诊前，大部分在当地医院应用 了大剂量糖皮质激素 与神经营养类药物，部分脑外伤严重患者还 同时加 用 了脱水药物，因视力无改善方转入我院。入院后 在进行术前检查与术前准备期 间，亦给予大剂量糖 皮质激素及脱水药物 冲击治疗(1 3 d)，全部患者 未见明显视力改善，而部分患者在术后第 1天 即出 现瞳孔变化，术后第 2天即可观察到视力改善情况，表明视神经减压术疗效确切。有学者认为视神经损伤一旦确定，手术 时间尽 早为好，但对伤后时间较长者，亦不能放弃争取视功 能改善 的机会 J。L e v i n等 对一组大宗病例 的临 床研究表明，受伤至手术的间隔时间并不影响疗效。本组 1例患者，伤后 5 7 d手术，视力仍有较大程度 改善(术前无光感，术后 3个月视力为 0 3)。笔者 也曾统讹 3例施行视神经减压 的外伤性视神经病 患者的视力恢复情况，没有观察 到伤后时间与术后 疗效的确切关系 J。由于多数患者伴有脑外伤，伤后处于 昏迷状态，醒后发现视力丧失时多已数 日之后，很难追问外伤 后视力的真实情况；又 因患者家属 和初诊医师对颅 脑外伤更为关注，所 以重症患者的视力障碍往往发 现较晚。一般认为，术前有残余视力者，通常可获得 较好 的治疗 效 果，而无 光感 患 者，手 术减 压 多无 效 J。但亦有学者观察到 伤后立 即失 明者在接受 手术后，有相当一部分患者获得 复明 J。本组 1例 患者，伤后无光感 已 9 d，期 间辗转多家医院治疗均 无改善，而在术后第 1天瞳孔出现微弱 的直接对光 反射，术后 3个月恢复至 0 6。提示对较长 时间无 光感、应用大剂量糖皮质激素冲击治疗无效的患者，施行视神经减压术仍有挽救视力的可能。因此，我 们主张一旦确诊为外伤性视神经病，只要患者条件 允许，应积极采用手术治疗。由于视神经管的走行有一定 的变异性，术前细 致阅片，术中仔细辨认视神经管及其周 围的结构十 分重要。我们观察到，蝶上筛房和前床突气化是 外伤性视神经病 的常 见解 剖异常。本组 病例 中有 1 5例 视 神 经 管 位 于 蝶 上 筛 房 内，约 占 2 1 ，与 刘清明等 的研究结果相似。本组病例 中有 2例 视神经管走行方 向为 自眶尖 向前 向内向下走行，此 时先辨认眶尖尤为重要。我们体会到，术 中先暴露 眶尖，然后 自眶尖向内沿视神经走行方 向磨开视神 经管更为准确与安全。使用金刚石磨钻可避免副损 伤，使手术更为精确。由于该术式创伤小、安全、并 发症少，疗效确切，且不遗留面部瘢痕，其适应证可 进一步拓宽，也更容易为患者所接受。本组病例 中，虽在术 中未出现并发症，但有 2例 术后发现颅内血管病变，其中 1 例死亡，提示对外伤 性视神经病患者，不应忽视颅脑损伤的情况。参考文献 1 宋维贤，孙华 不同入路视神经管减压开放术 疗效分析 眼科，2 0 0 2，1 1：2 8 6-2 8 8 2 陆雯 视神经 管开放减压术治疗颅脑损伤伴 发的管 内段视神 经 间接损伤 眼科，1 9 9 7，6：4 6 47 3 史剑波，许庚，李源，等 经鼻 内窥镜视 神经管 减压术 的初步 报 告 中华耳鼻咽喉科 杂志，1 9 9 8，3 3：2 2 5-2 2 7 4 Ko u n t a k i s S E，Ma il l a r d AA，E 1 一 Ha r a z i S M，e t a 1 E nd o s c o p i c o p ti c n e r v e d e c o mp r e s s i o n f o r t r a u ma ti c b h n d n e s s Ot o l a r y n g o l He a d Ne c k S t r r g，2 0 0 0，1 23：3 4-3 7 5 陈帼燕，史剑波，薛尚才 经鼻 内镜视神经减压术治疗外伤性 视 神经损伤 中国耳鼻咽喉头颈外科，2 0 0 4，l 1：3 1 9-3 2 1 6 L e v i n L A，Be c k RW，J o s e p h MP，e t a 1 T h e t r e a t me n t o f t r a u ma ti c o p tic n e u r o p a t h y：t h e i n t e ma ti o n a l o p t i c n e rve t r a u ma s t u d y Op h tha lmo l o g y，1 9 9 9，1 0 6：1 2 6 8 1 2 7 7 7 李娜，张念凯，袁先道，等 鼻 内镜下视 神经减压 术及 V E P应用 价值 中国耳鼻咽喉颅底 外科 杂志，2 0 0 5，l 1：1 6 5 1 6 6，1 6 9 8 史剑波，许庚，徐锦堂 外伤性视 神经损 伤的手术时机 与疗 效 的 相关性研究 临床耳鼻咽喉科 杂志，2 0 0 1，1 5：3 4 8-3 4 9 9 李源，许庚，谢 民强，等 外伤性视 神经病 变外科 治疗 的意 义及 疗效 中华耳鼻咽喉科杂志，2 0 0 2，3 7：2 0 6-2 0 9 1 0 孙彦，李娜，杨松凯，主 编 耳 鼻咽喉头颈外科手术技巧 北京：科学技术文献 出版社，2 0 0 4 1 4 4 1 4 9 1 1 刘清 明，张玉莉，朱世杰 鼻窦 内窥镜下视神经管减压 术的应用 解剖测量 中华耳鼻咽喉科杂志，1 9 9 6，3 1：3 7 3 (收稿 日期：2 0 0 5 4)8-0 3)(本 文编辑：魏均 民)维普资讯 http:/