肝肾功能不全.doc

肝功能不全肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄、解毒以及免疫多种功能。特别是来自胃肠吸收的物质，几乎全部进入肝脏，在肝内进行合成、分解、转化、储存，肝脏是最大的代谢器官。当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏(变性、坏死、肝硬化)和肝功能的异常。但由于肝脏具有巨大的贮备能力和再生能力，比较轻度的损害，通过肝脏的代偿功能，一般不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛(一次或长期反复损害)，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变，称为肝功能不全概述肝功能不全：指某些病因严重损伤肝细胞时，可引起肝脏形态结构破坏并使其分泌、合成、代谢、解毒、免疫功能等功能严重障碍，出现黄疸、出血倾向、严重感染、肝肾综合征、肝性脑病等临床表现的病理过程或者临床综合征。各种致病因素使肝实质细胞和Kupffer细胞发生严重损害，引起明显代谢、分泌、合成、生物转化和免疫功能障碍，机体发生水肿，黄疸，出血，感染，肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称肝功能不全。症状大部分的肝脏疾病都会有黄疸的症状，这是由于肝脏无法继续将胆红素排出所以就在体内累积。(在代谢和有多项职能发挥着主要作用，包括糖原贮存，分解红血球， 血浆蛋白的合成和去毒。) 当病人出现谷丙转氨酶升高时，说明其肝细胞已有实质性损伤，使用肝毒性较大的药物，有可能加重肝损伤。当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，药物的生物转化减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的使用效果并增加毒性。肝功能不全从狭义上说是指肝病终末期表现出的极为严重的代谢紊乱，病人可出现黄疸、腹水等一系列临床综合征。其实，目前药品说明书上讲的肝功能不全，泛指的是肝功能不正常，即肝病患者出现的转氨酶、胆红素升高等症状。病因引起肝功能不全的原因很多，可概括为以下几类：1.感染寄生虫(血吸虫、华支睾吸虫、阿米巴)、钩端螺旋体、细菌、病毒均可造成肝脏损害;其中尤以病毒最常见(如病毒性肝炎)。2.化学药品中毒如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂等，往往可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障碍，或使氧化磷酸化过程受到抑制，ATP生成减少，导致肝细胞变性坏死;有些药物，如氯丙嗪、对氨柳酸、异菸肼、某些碘胺药物和抗菌素(如四环素)，即使治疗剂量就可以引起少数人的肝脏损害，这可能与过敏有关。3.免疫功能异常肝病可以引起免疫反应异常，免疫反应异常又是引起肝脏损害的重要原因之一。例如乙型肝炎病毒引起的体液免疫和细胞免疫都能损害肝细胞;乙型肝炎病毒的表面抗原(HBsAg)、核心抗原(HBcAg)、e抗原(HBeAg)等能结合到肝细胞表面，改变肝细胞膜的抗原性，引起自身免疫。又如原发性胆汁性肝硬化，病人血内有多种抗体(抗小胆管抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体等)，也可能是一种自身免疫性疾病。4.营养不足缺乏胆碱、甲硫氨酸时，可以引起肝脂肪性变。这是因为肝内脂肪的运输须先转变为磷脂(主要为卵磷脂)，而胆碱是卵磷脂的必需组成部分。甲硫氨酸供给合成胆碱的甲基。当这些物质缺乏时，脂肪从肝中移除受阻，造成肝的脂肪性变。5.胆道阻塞胆道阻塞(如结石、肿瘤、蛔虫等)使胆汁淤积，如时间过长，可因滞留的胆汁对肝细胞的损害作用和肝内扩张的胆管对血窦压迫造成肝缺血，而引起肝细胞变性和坏死。6.血液循环障碍如慢性心力衰竭时，引起肝淤血和缺氧。7.肿瘤如肝癌对肝组织的破坏。8.遗传缺陷有些肝病是由于遗传缺陷而引起的遗传性疾病。例如由于肝脏不能合成铜蓝蛋白，使铜代谢发生障碍，而引起肝豆状核变性;肝细胞内缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖尿苷酸转移酶，1-磷酸半乳糖不能转变为1-磷酸葡萄糖而发生蓄积，损害肝细胞，引起肝硬化。物质代谢的改变肝功能不全时，代谢的变化是多方面的，包括蛋白质、脂质、糖、维生素等。而且能反映在血液内血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化。预防肝脏是许多药物代谢的主要场所，药物进入人体后，一般要通过肝脏、肾脏代谢转化、排泄清除。因此，必须减少用药剂量及用药次数，特别是使用肝毒性的药物时更需慎重肾功能不全肾脏是人体最重要的器官，具有诸多生理功能：1、排泄功能：排出体内代谢产物、药物和毒物；2、调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡以及维持血压；3、内分泌功能：产生肾素、促红细胞生成素、1,25-(OH)2VD3和前列腺素，并灭活甲状旁腺激素和胃泌素等。肾功能不全(renal insufficiency)是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。预后严重，是威胁生命的主要病症之一。肾功能不全和肾功能衰竭只是程度上的差别，没有本质的区别，前者指肾脏功能障碍由轻到重的全过程；后者则是前者的晚期。病因引起肾功能不全的原因可概括如下： 1.肾脏疾病：如急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结核，化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、坏死，肾脏肿瘤和先天性肾脏疾病等。2.肾外疾病：如全身性血液循环障碍（休克、心力衰竭、高血压病），全身代谢障碍（如糖尿病）免疫性疾病(红斑狼疮、过敏性紫癜等)、理化因素(药物过敏、某些药物、化学和生物性毒物及重金属对肾脏的毒性)以及尿路疾患（尿路结石、肿瘤压迫）及其他(溶血性尿毒症、妊娠肾病等)。症状肾功能不全可分为以下四期：一期肾功能储备代偿期。因为肾脏储备代偿能力很大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床上并不出现症状，肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。二期肾功能不全期。肾小球已有较多损害，60%-75%，肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，肌酐尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集中等。但常被忽视，若有失水、感染、出血等情形，则很快出现明显症状。三期肾功能衰竭期。肾脏功能已损害相当严重，75%-95%，不能维持身体的内环境稳定，患者易疲劳，乏力，注意力不能集中等症状加剧，贫血明显，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明显，并常有酸中毒。此期又称氮质血症期。四期尿毒症期或肾功能不全终末期。此期肾小球损害已超过95%，有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，浮肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。临床表现在肾功能不全的早期，临床上仅有原发疾病的症状，可累及全身各个脏器和组织，并出现相应症状：一、胃肠道表现 是尿毒症中最早和最常出现的症状。初期以厌食、腹部不适为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜溃烂，甚至有消化道大出血等。二、精神、神经系统表现 精神萎靡、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠，可有四肢发麻、手足灼痛和皮肤痒感，甚至下肢痒痛难忍，须经常移动、不能休止等，晚期可出现嗜睡、烦躁、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、惊厥、昏迷。三、心血管系统表现 常有血压升高，长期的高血压会使左心室肥厚扩大、心肌损害、心力衰竭，潴留的毒性物质会引起心肌损害，发生尿毒症性心包炎。四、造血系统表现贫血是尿毒症病人必有的症状。除贫血外尚有容易出血，如皮下瘀斑、鼻衄、牙龈出血、黑便等。五、呼吸系统表现 酸中毒时呼吸深而长。代谢产物的潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎，并有相应的临床症状和体征。六、皮肤表现 皮肤失去光泽，干燥、脱屑。七、代谢性酸中毒八、脱水或水肿九、电解质平衡紊乱（1）低钠血症和钠潴留（2）低钙血症和高磷血症十、代谢紊乱 患者多有明显的低蛋白血症和消瘦，此外尿毒症病人常有高脂血症。慢性肾功能不全慢性肾功能不全是各种进展性肾病的最终结局，因此导致慢性肾功能不全发生的病因很多，最常见的有以下几种：1、慢性肾小球肾炎类：如IGA肾病、膜增殖性肾小球肾炎；局灶节段性硬化性肾小球肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎等。2、代谢异常所致的肾脏损害，如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等；3、血管性肾病变，如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等；4、遗传性肾病，如多囊肾、Alport综合征等；5、感染性肾病，如慢性肾盂肾炎、肾结核等；6、全身系统性疾病，如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等；7、中毒性肾病，如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等；8、梗阻性肾病，如输尿管梗阻；反流性肾病、尿路结石等等。注意：当肾病处于初期（炎症反应期），仅有血尿、蛋白尿阶段是最佳治疗时机，通过规范正规治疗肾脏小范围病理损伤可很快得到修复，肾脏功能恢复正常，指标恢复正常，且不易复发；一旦病情恶化，出现并发症同时血肌酐尿素氮增高，进入肾功能不全阶段，肾脏功能单位大范围纤维化，治疗难度加大，但此时如积极治疗仍能逆转肾功能，控制并发症，降低血肌酐尿素氮，避免透析、肾移植。导致肾功能不全的因素肾功能不全分急性肾功能不全(ARF)和慢性肾功能不全(CRF)。ARF的病因分为肾前，肾性和肾后性。肾前性氮质血症约占ARF病因的50%80%；肾灌注不足的原因是由于细胞外液丢失或心血管疾病；肾性急性肾小球血管性和小管间质性肾病的肾性病因,如恶性高血压,肾小球肾炎,血管炎,细菌感染,药物反应及代谢疾患(如高钙血症,高尿酸血症）；肾后性氮质血症约占5%10%；泌尿系统排尿和集合部分的各种梗阻是其原因。很多ARF病人可发现有不只一个病因.引发ARF与维持ARF的因素可能不同。急性肾功能衰竭90以上能恢复的。慢性的病因分为原发性和继发性。慢性肾功能衰竭是所有进展性肾疾病的最终结局，因此慢性肾功能衰竭的病因多种多样，其常见的病因主要有：慢性肾小球肾炎，如IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎；局灶节段性硬化性肾小球肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎等；代谢异常所致的肾脏损害，如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等；血管性肾病变，如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等；遗传性肾病，如多囊肾、Alport综合征等；感染性肾病，如慢性肾盂肾炎、肾结核等；全身系统性疾病，如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等；中毒性肾病，如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等；梗阻性肾病，如输尿管梗阻；反流性肾病、尿路结石等等。另外，大约有69的患者病因难以确定。预防慢性肾功能不全患者的注意事项慢性肾功能不全病人首先要加强自我保健，锻炼身体，增强抗病能力，及时治疗上呼吸道感染，清除感染灶，治疗原发病、糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压等，也要防止药物对肾脏的损害。其次，要注意观察身体的某些变化：如水肿、高血压、发热、乏力、食欲不振、贫血等，并观察尿的变化，尿量的多少，如果有以上不适，就应做血液、尿液分析、尿液细菌培养及计数，肾功能测定，甚至要做肾脏穿刺活组织检查以及肾脏影像学检查等，以明确肾脏病的病因、病理改变及肾功能的判断，为肾脏病的治疗及预后提供依据。肾脏病的治疗，主要分为一般治疗及特殊治疗。在一般治疗中，应注意休息，如何休息视病情而定。根据疾病的不同类型，病变程度采取相应的食疗。控制感染，清除原发灶、治疗原发病、调整水、电解质平衡，增强机体抗病能力等。特殊治疗中，同样根据不同的肾病类型而采取不同的治疗方案。肾功能不全的用药注意事项：肾功能不全用药注意规范，否则药物带来的副作用，反而会反过来损伤肾脏。肾功能不全用药时，应该注意根据病人的肾功能损伤程度、药物的代谢途径、药代动力学特点进行相应的药物剂量调整。可通过减少每次的药物剂量或延长给药间隔进行调整，特殊药物还应进行药物浓度监测。肾功能不全用药取决于并发症程度。肾功能不全病人因肾脏受损程度不同也会出现不同程度的并发症，较常见的有贫血、高血压、心功能不全等，由此在肾病治疗同时，也需要服用必要的西药来控制并发症的危害。此外，肾功能不全患者本身及各种并发症常可导致抵抗力下降，极易感染病原微生物，因此肾功能不全病人使用抗生素的频率很高。如果不重视这些病人用药剂量的调整，往往会造成药物蓄积中毒而给病人带来严重不良反应，反过来加重肾脏损害！肾功能不全用药应避免选用肾毒性的药物，在保证疗效充分的同时，尽量减少药物不良反应，避免药物中毒事件的发生，否则就会对治疗起到反效果，加重肾脏损害。如确实存在药物蓄积中毒，应立即停药，采取加速药物排出或拮抗药物毒性的治疗措施，以利于病人恢复。