原发性高血压与继发性高血压的鉴别,慢性肾功能不全的治疗原则.doc

[高血压] 继发性高血压与原发性高血压的鉴别诊断
继发性高血压与原发性高血压的鉴别诊断
（一）肾性高血压：
1. 肾实质病变所致：急性肾炎；慢性肾盂肾炎；肾癌；多囊肾；先天性肾发育不良
2. 肾血管性：大动脉炎所致肾动脉狭窄内分泌疾患所致
肾性高血压是继发性高血压最主要的病因，占高血压总数的3%-5%。其中以肾脏本身器质性病变继发引起血压增高，临床上应与高血压病后期靶器官—肾脏损害的临床表现作鉴别。肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾结核、肾结石等造成肾损害，引起肾缺血，导致高血压。总的来讲，肾实质病变所致高血压较肾血管性高血压略多见，占高血压总数2%-3%，后者为1%-2%。肾实质病变如各种肾炎、慢性肾盂肾炎所致的肾动脉狭窄。不少病例经手术治疗后血压可以恢复正常。
肾实质病变 ①急性肾炎多见于青少年，起病前有链球菌感染史、有水肿、血尿、蛋白尿。眼底检查可见视网膜动脉痉挛。②慢性肾炎与晚期高血压病合并肾功能损害者，有时不易鉴别，年龄较轻，有急性肾炎史或反复浮肿史, 蛋白尿出现在高血压之前，明显贫血，血浆蛋白降低，氮质血症，血压增高相对较轻等，多系慢性肾炎。③慢性肾盂肾炎，女性多见，有尿路感染史。尿中有蛋白、红细胞、脓细胞、尿细菌培养阳性，支持慢性肾盂肾炎。④多囊肾常有家族史，肾区扪及肿大肾脏，超声检查可明确诊断。
肾动脉狭窄　单侧或双侧，年轻人多由于大动脉炎引起的，50岁以上年长者，多系肾动脉粥样硬化，肾动脉狭窄性高血压有如下临床表现：①病史较短，②突然发生明显的高血压，或原有高血压突然加重，③无高血压家族史，④降压药物疗效不佳，⑤上腹部或腰部脊肋区可闻及血管杂音，⑥腰部外伤史，进一步检查可做静脉肾盂造影，放射性核素肾图，肾静脉肾素活性测定，确诊依靠肾动脉造影。
（二）内分泌疾病
1．嗜铬细胞瘤　 90％发生在肾上腺髓质，其余发生在交感神经节及体内其它部位的嗜铬组织。由于瘤细胞分泌儿茶酚胺，可引起血压高和代谢紊乱，表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。血压升高急剧、头痛剧烈、心悸、气促、多汗、面色苍白、心动过速、血糖升高、恶心、乏力，持续数分钟或数天，发作间歇，血压可正常。血压增高期测定尿中肾上腺素，去甲肾上腺素或其代谢产物3－甲基－4羟苦杏仁酸（VMA），如显著增高，提示嗜铬细胞瘤。血压增高期间可做酚妥拉明降压试验。用酚妥拉明5mg，葡萄糖液90ml稀释，收缩压下降超过4.66Kpa(35mmHg)，舒张压下降超过3.33Kpa(25mmHg)，且能维持3－5分钟者为阳性。正常人及高血压病患者，使用酚妥拉明后血压下降一般不超过4Kpa(30mmHg)。发作间歇，血压正常者，可做组织胺激发试验，用磷酸组织胺0.01-0.02mg静脉注射，如无反应，可增加剂量。注射后，每分钟测血压一次，连续15分钟。本病患者于注射后2分钟内血压即可升高。如收缩压上升大于原来水平8Kpa(60mmHg)以上，舒张压升高大于5.3Kpa(40mmHg)，并持续5分钟以上者为阳性，提示有本病可能，也可做胰高血糖素试验，早晨禁食，静脉注射胰高血糖素1mg ，以后每分钟测血压一次，连续15分钟，判断标准与组织试验相同。本方法副作用少，假阳性少。静脉肾盂造影和腹膜后充气造影可显示肿瘤部位。B超检查或计算机断层扫描（CT）有确定诊断和肿瘤定位的价值。
2．原发性醛固酮增多症　本病多见于成年女性，有长期血压升高伴以顽固性低血钾。由于肾上腺皮质增生或肿瘤分泌醛固酮增多，而引起高血压，肾脏大量排钾而发生低血钾。神经肌肉功能障碍，阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹。长期大量失钾可导致肾小管空泡样变性，肾浓缩功能障碍，出现多尿、夜尿、烦渴、多饮。血钾≤33.24mmol/24h(12ug/24h)，17羟类固醇正常，血浆肾素活性降低，安体舒通试验阳性，肾上腺扫描或CT检查，可发现肾上腺区占位性病变，给本病的诊断提供了客观证据。
3．皮质醇增多症　由于肾上腺皮质增生或肿瘤，分泌糖皮质激素过多，水钠潴留而致血压升高，向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、血糖升高。有以下特殊表现，一般诊断不难，要确诊本病，尚需进一步证明皮质醇分泌过多或失去其正常的昼夜节律，即晨间分泌高于正常，晚上及午夜的分泌不低于正常或高于午后的分泌水平。24小时尿中17羟类固醇及17酮类固醇增多，地塞米松抑制试验及促肾上腺皮质激素兴奋试验阳性，部分增生型病例的X线颅骨检查可见蝶胺扩大。也可用肾周围充气造影，以辅助诊断。
4．甲状腺疾病 包括甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退症，①甲亢患者由于代谢亢进，甲状腺激素过多的毒性作用，以及心脏血管对儿茶酚胺的敏感性增强，患者心率加速，每分钟可达90～130次，睡眠时脉率仍可达每分钟80次以上。血压可升高，以收缩压升高为主，可达22.7KPa(170mmHg)以上，而舒张压可下降至9.33KPa（70mmHg）以下，脉压差增大。②甲状腺机能减退症系甲状腺激素合成与分泌不足，或甲状腺激素生理效应不好而致的全身性疾病。若功能减退始于胎儿或新生儿期，称为克汀病；始于性发育前儿童称幼年型甲减；始于成人称成年型甲减。成年型甲减在心血管系统可表现为心率缓慢，心脏扩大，出现脂代谢紊乱，呈现高胆固醇血症，高甘油三酯血症以及高β－脂蛋白血症，常伴有动脉粥样硬化症
5．生长激素 肢端肥大症和巨人症，可从体征与生长激素的测定鉴别。具体生长激素过多引起的高血压与AngⅡ有相关性，某些原发性高血压也可有生长激素增高的现象。
6．睡眠呼吸暂停综合症（Sleep Apnea Syndrome，SAS） OSAS引起持续高血压的原因尚未完全清楚，可能与下列因素有关：1、反复低氧血症和高碳酸血症激活化学感受器和交感神经，使儿茶酚胺释放增加。在长期儿茶酚胺的作用下，血管平滑肌发生重构和肥厚；2、心血管系统（包括体液平衡）对呼吸暂停时胸内压显著波动产生了适应性调节；3、由于睡眠结构的破坏导致的非特异性紧张作用。在上述诸多因素中，夜间反复发作的低氧血症最为重要。
OSAS合并高血压的诊断 首先是提高认识，临床上对高血压患者在寻找常见的继发性因素的同时应想到OSAS的可能。对于夜间打鼾、白天嗜睡的患者尤应重视；其次是进行一些必要的辅助检查，如多导睡眠仪和24小时动脉血压监测等。这些对明确诊断至为重要。
7．妊高症 发生于妊娠后期3－4个月或分娩期及产后48小时内。以高血压，水肿和蛋白尿为特征。重者抽搐、昏迷。若妊娠早期就发现血压增高，则可能是高血压病或继发性高血压合并妊娠。多有高血压病史，尿蛋白较轻，可资鉴别。但高血压病患者，在妊娠过程中，常可有高血压和尿改变的恶化，也有统计表明高血压病患者合并妊娠时，大约30％，发生妊娠毒血症，诊断时可以考虑。
（三）药物性高血压
应用下列药物以后尤其是较长期应用者而引起的高血压症：糖皮质类固醇、口服避孕药物与雌激素、甘草及其制剂（生胃酮、甘草甜素等）、非类固醇类抗炎镇痛药（阿斯匹林、非那昔汀、扑热息痛、安乃近、保仄松、氟灭酸、消炎痛等）、单胺氧化酶抑制剂（优降宁、呋喃唑酮等）、肾上腺素养、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素、胍乙啶、嗅苄铵、倍他尼定、异喹胍、环孢菌素、促红细胞生成素等，莪术油注射液也会使血压升高。
以上药物问诊可鉴别
（四）精神性高血压
1．白大衣效应ABPM（动态血压监测）或自测血压有助于白大衣效应的鉴别诊断。ABPM价格偏高，自测血压则有以下优点①没有白大衣效应；②可发现被掩盖的高血压；③ 可增加检测次数，减少血压自身变异的影响；④ 促进服药依从性。
2．自主神经功能紊乱的 主要表现：在呼吸系统可出现呼吸深度和频率的变化；在心血管系统可表现为阵发性高血压、周期性低血压、窦性心动过速或心动过缓，及类似心肌梗死的表现：消化系统可出现胃肠功能及消化液分泌障碍；泌尿系统可出现尿频、尿急、排尿困难，甚至出现尿失禁或尿潴留；如症状为发作性，可表现面部潮红、出汗异常、瞳孔扩大或缩小、心动过速或过缓、流涎、寒战、腹痛等，其他尚可产生性功能紊乱、睡眠障碍等。可根据症状，及ABPM,多次测量血压鉴别。
3．多发性神经炎多 发性神经炎系指因为多种原因引起的、损害多数周围神经末梢，临床上表现为多发性的周围神经麻痹，从而引起肢体远端对称性或非对称性的运动、植物神经功能障碍的疾病。从症状和体征上易鉴别

慢性肾功能不全的治疗原则
慢性肾功能不全的治疗原则
1、 积极治疗原发病：引起慢性肾功能不全的原因我国依次为原发性慢性肾炎、梗阻性肾病
糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾等。
2、 去除加剧肾衰的可逆因素，其可逆因素如下：
1） 血容量不足：有体位性低血压、心动过速等表现者，则血容量不足的可能性极大
2） 感染：常见的是呼吸道感染
3） 尿路梗阻：最常见的是尿路结石
4） 心力衰竭和严重心律失常
5） 肾毒性药物：如氨基甙类抗生素（庆大）、造影剂应用
6） 急性应急状态：如严重创伤、大手术
7） 血压波动：血压过高或过低
8） 高钙血症、高磷血症或转移性钙化
3、 合理的饮食疗法
1） 优质低蛋白饮食
Cr>177—265mmol（2—3mg/dl）、GFR<50mol/min，必须进行适当的蛋白限制，当GRF<25ml/min时，BuN达28.56mmol/l（80kg/dl），予以低蛋白饮食，使Bun降至21.42mmol/老（60kg/dl）以下，症状往往改善。选择含蛋白低的淀粉类食品：如觉饥饿，可食芋头、甜薯、马铃薯、苹果、莲藕粉、淮山粉、红白萝卜。要求60%以上的蛋白质必须是高生物价优质蛋白（富含必须氨基酸EAA的蛋白）如鸡蛋、瘦肉、牛奶、鱼等。尽可能少食植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品、硬果等，因其含非必须氨基酸多。可部分采用表淀粉（澄面）作主食以代替大米、面粉（每100g麦淀粉含蛋白质约0.25~0.6g）。慢性肾衰病人蛋白质摄入量。
Ccr（ml/min） Scr（mmol/ l） BuN（mmol/l） 蛋白质入量（g/d）
20—40 265—354（<4mg/dl） <14（40mg/dl） 40—45
10—20 354—707（4—8mg/dl） 14—25（40—70mg/dl） 30—40
5—10 707—1061（8—12mg/dl） 25—36（70—100mg/dl） 30
< 5 >1061（>12mg/dl） >36（>100mg/dl） 20—30
联合EAA疗法 20
蛋白质入量20g/d，只适用于重症尿毒症病人短期（1—3w）应用或合用
EAA疗法或合用а—KA（а—酮酸）疗法。
LPD+EAA：EAA如肾安（八种左旋EAA+L-组氨酸250ml ivgtt qd 1ml/min（防止呕吐），LPD+2—KA：2—KA（含有10种氨基酸，其中5种EAA酮酸型，开同（肾灵片）4#—8# tid，高钙血症忌用
低蛋白饮食一般按0.3—0.5g/kg.d给予，EAA/KA一般按0.1—0.2/kg.d给予。
2）低磷饮食
如Ccr≤ 50ml/min，Scr> 266mmol/l，即使血磷正常，亦应开始低磷饮食。每日小于600mg。每克蛋白质含磷15mg。应避免进食富含磷的蛋白质饮食，如干酪、奶油、牛奶、鸡蛋、肉类特别是脑、肾、沙丁鱼等。
蛋白质入量20g/d，只适用于重症尿毒症病人短期（1—3w）应用或合用
EAA疗法或合用а—KA（а—酮酸）疗法。
LPD+EAA：EAA如肾安（八种左旋EAA+L-组氨酸250ml ivgtt qd 1ml/min（防止呕吐），LPD+2—KA：2—KA（含有10种氨基酸，其中5种EAA酮酸型，开同（肾灵片）4#—8# tid，高钙血症忌用
低蛋白饮食一般按0.3—0.5g/kg.d给予，EAA/KA一般按0.1—0.2/kg.d给予。
3） 热量的摄入
热量的来源主要是碳水化合物和脂肪供应，其比例为3：1。摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.5KJ/Kg（30Kcal/kg.d）约8.4MJ（2000KCal/d）。1J=0.24Cal，1Cal=4.18J。多食人造黄油、植物油和食糖
4) 适量的维生素和微量元素（补充铁和锌）的饮食，叶酸5mg/d，维生素C 0.1/d，维生素B6 5—10mg/d，葡萄糖酸锌25mg，每日三次。CRF病人，体内维生素A水平升高，不须补足，因CRF病人1、25（OH）2O3下降，导致钙磷代谢紊乱
因此须补充罗钙全0.25μg/d，并据血钙水平进行调整。
5） 其他
1、钠的摄入：多数病人（尤其是水肿、高血压、少尿者），每日食盐2.5—3g左右，以次为基数，按病情调整。
2、 钾的摄入：低钾血症一般以10%氯化钾15—30ml+5%—10%GS1000ml（钾浓度为20—40mmol/l相当于氯化钾1.5—3g/l）钾浓度一般不超过40mmol/l，即含0.3%氯化钾溶液，最高浓度为60mmol/l。 静脉补钾宜缓慢滴注，速度以每小时20mmol以内为主，一般每日40—80mmol，相当于氯化钾3—6g，一日不多于200mmol。每日尿量大于700ml，每小时尿量大于30ml，则补钾较为安全，低血钾时，可口服钾盐，每日3g左右作为基线，按血钾水平可以调整，尿量大于1000ml无需限K+。
4、 对每日尿量大于1000ml而又无水肿者，不限水，无尿者（透析）每日给水1kg。水肿伴 稀释性低钠血症，尿少、水肿、心衰者，每日饮水量=前一天尿量+500ml
5、 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱
1） 钠、水平衡失调
①无水肿者，不需禁盐，低盐即可。
②有水肿者，应当限盐和水。如水肿严重，可试用速尿20mg，tid，已透析者，应加强超滤。
③如钠、水失调而造成严重情况，常规方法无效，应紧急行透析疗法。
2） 高钾血症
如血K+>6.5mmol/l，ECG示U波，甚至肌无力，须紧急处理。
①拮抗作用
10%葡萄糖酸钙20ml+50%GS20ml iv ST
②使血K+从细胞外转至细胞内，先用5%碳酸氢钙100ml iv，5分钟推完。然后用50%GS50—100ml+RI6—12U静脉注射。
③透析疗法：立刻进行。
3） 代酸
如酸中毒不严重，可服碳酸氢钠1—2g，tid如CO2CP <13.5mmol/l，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将 CO2CP 提高到17.1mmol/l。每提高CO2CP1mmol/l，需要5%碳酸氢钠0.5ml/kg。
4） 钙磷平衡失调
应于慢肾衰（CRF）的早期便应防治高磷血症。主要包括限制磷的摄入，服磷结合剂和透析降磷。如进餐时，口服碳酸钙2g，tid。如血磷不高时，血钙过低可以口服葡萄糖酸钙1g，tid。如钙磷乘积升高>50时，肾功能衰竭患者死亡相对危险指数明显升高，因此严格控制血磷，使钙磷乘积低于50，有助于继发性甲旁亢的纠正和患者寿命的延长。
5） 对症处理（尤其是高血压的控制，利尿剂的应用，纠正贫血）目前一般认为ACEI可以延缓肾功能恶化的进展，其机制主要为该剂能作用于肾小球出入球小动脉，使其扩张出球小动脉大于扩张入球小动脉，因而降低小球内的压力，减少系膜基质的增殖和发生硬化。
用药头两个月SCr可轻度上升（≤30%）为正常反应，勿停药，但是如果用药过程中SCr上升过度（升辐大于30~50%）则为异常反应，提示肾缺血。出现后一种情况时，应停用ACEI，假如肾缺血能被纠正至SCr恢复至用药前水平，则可再用ACEI，否则，不宜再用。
据报道，ARB在临床应用疗效接近于ACEI，主张应用于对ACEI明显不能耐受的患者。其对于血压正常的CRF患者，两者仍然延缓肾功能损害，说明其疗效不依赖于降压作用。肾动脉狭窄，血容量不足，使用非淄体类抗炎药，严重肾功能减退等患者应尽量避免使用。对SCr大于264μmol/L的患者一般不使用ACEI，除非特殊情况如肾病综合征时蛋白尿。如长期使用ACEI过程中SCr缓慢升高到265μmol/L，应继续使用，中断治疗SCr水平不会降低，血压却可能迅速升高，肾功能继续恶化。（用药头两月，宜每1~2周检测SCr及血钾）。
ACEI和ARB使用过程中可出现血钾升高，一般平均升高0.4mmol/L，血钾升高达6~8mmol/L以上罕见，但在使用ACEI过程中仍应注意血钾升高，当血钾水平高于5mmol/L时应避免使用。ACEI使用过程出现咳嗽换用ARB。
第三代双氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）氨氯地平、拉西地平对延缓肾功能损害有一定疗效，但远不如ACEI及ARB明显。CCB保护肾功能机制：1、抗氧化作用2、对抗去甲肾上腺素、AngⅡ等缩血管作用。3、减少肾组织钙盐沉积。4、抑制血小板的活化和聚集、抑制血小板活化因子、TXA2的合成，从而减轻肾功能损害。SCr大于1.8-2mg/dl,GFR小于25ml/min,噻嗪类利尿剂常常无效而选用袢利尿剂。
6、透析与肾移植
透析疗法可替代肾脏的排泄作用，但不能代替内分泌和代谢功能，CRF者SCr大于707μmol/L，具有尿毒症症状，便应透析。血透与腹透疗效相近，但各有优缺点。儿童、心血管功能不稳定者、老年人、糖尿病肾病、A-V内瘘有困难者适用于腹透，并发症主要是腹膜炎、腹胀等。
肾移植以15到45岁最为合适，需要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上选择供肾者，移植肾成功的标志主要是术后尿量的变化。肾移植后长期应用免疫抑制剂激素(pred)、CsA和或AZa等。
7、清除肠道毒物
a、口服析清：析清（包醛氧淀粉）、爱西特。
b、肠道透析：银花30克、菊花30克、红花30克、煅牡蛎60克，高位灌肠250ml BID附子9克、生大黄9-30克、牡蛎60克煎成150ml，保留灌肠Qd
8、中医中药辨证论治
如大黄，肾衰宁、尿毒清、金水宝（冬虫夏草）等的应用