喙肱韧带的应用解剖_杨会峰.pdf

CHINESE JOU RNAL OF ANAT OM Y Vol.31 No.1 2008解剖学杂志 2008 年第 31 卷第 1 期喙肱韧带的应用解剖v通讯作者,E-mail:Tangkanglai 收稿日期:2007-09-10;修回日期:2007-11-05杨会峰 唐康来v 李建福 陈 伟 王 健 许建中(第三军医大学西南医院骨科,重庆 400038)摘要 目的:探讨喙肱韧带(coracohumeral ligament,CHL)的解剖学特点。方法:观察 20 侧正常成人肩关节标本的 CHL位置、形态、起止点及与盂肱上韧带的关系;CHL 在肩关节各种活动中所处的状态;CHL 与关节囊融合处、CHL 根部组织、关节囊及喙肩韧带组织学特点。结果:20侧 CHL 全部起于喙突基底部的外侧缘;9 侧止于冈上肌腱,7 侧止于肩袖间隙,3侧止于冈上肌腱和肩胛下肌腱,1 侧止于肩胛下肌腱;其中 11 侧可见 CHL 与盂肱上韧带存在纤维组织连接;CHL 于肩关节旋外、前屈、后伸、内收、肱骨头前后平动时紧张,于旋内、中立位、外展位时松弛;CHL 与关节囊融合处、CHL 根部组织与关节囊组织学特点相似,均呈现关节囊组织的典型特点,喙肩韧带呈现出韧带的特有表现。结论:CHL 位置与形态相对固定,起点一致,但止点呈多样性;CHL 与盂肱上韧带复合体不固定;CHL 在不同运动状态其紧张度不一;CHL 与关节囊组织形态相似,是关节囊增厚部。关键词 喙肱韧带;肩关节;解剖Applied anatomy of the coracohumeral ligamentYang Huifeng,T ang Kanglaiv,Li Jianfu,Chen Wei,Wang Jian,Xu Jianzhong(Department of Orthop aedics,Southwest H ospital,T hird Military Medical University,Chongqing 400038,China)Abstract Obj ective:To study the anatomic features of coracohumeral ligament(CHL).Methods:Twenty adult normalshoulder specimens were observed as follows:the enthesis,position,morphology of CHL;the relationship with superior gle-nohumeral ligament(SGHL);the tension in various kinds of shoulder movements;histological features of their confluence ofCHL and joint capsule,the base of CHL,joint capsule and coracoacromial ligament(CAL).Results:The CHLs in all casesoriginated from lateral aspect of the base of coracoid process.The ligaments of nine cases inserted into the supraspinatus ten-don,the ligaments of seven cases inserted into the rotator interval(between the supraspinatus and subscapularis tendons),the ligaments of three cases inserted into the supraspinatus and subscapularis tendons,and the ligament of one case insertedinto the subscapularis tendon;eleven of them had the conjunction of the CHL and SGHL;The CHL was taut in external ro-tation,anterior flexion,backward extension,adduction,anterior and posterior translation of the humeral head,and wasslack in medial rotation,neutral postion and abduction;The confluence of the CHL and the joint capsule,the base tissue ofthe CHL and the joint capsule were histologically similar,which showed the typical appearance of the joint capsule.T heCAL showed the characteristic appearance of the ligament.Conclusion:The CHL has the invariance of their position andmorphous,but it has the same origin and variable insertions.The complex of the CHL and SGHL is varied greatly.T he ten-sion of CHLs is different in various movements.The morphous of the CHLps tissue is like the joint capsule,and it is thethickening part of joint capsule.Key words coracohumeral ligament;shoulder joint;anatomy 有研究表明,喙肱韧带(coracohumeral ligament,CH L)在冻结肩的发生、发展过程中起着较为关键的作用。1992 年,有文献报道 CHL 限制肩关节的外旋功能,在冻结肩中表现为纤维化挛缩,往往需要松解才能达到治疗目的 1。近来 Ozaki 等 2、Bunker 等 3、T et-ro 等 4认为 CH L 在冻结肩的诊断和治疗中起着非常重要的作用。但是,CHL 的解剖学描述差异较大。因此,探讨 CHL 的解剖学特点十分必要。本研究将取肩关节标本解剖观察 CHL 的位置、形态、起止点及与盂肱上韧带关系,检查 CHL 在肩关节各种活动中所处的状态以及明确喙肱韧带组织学特点。1 材料和方法1 11 材料20 侧(男 15 侧,女 5 侧)成人肩关节标本,左侧 9个,右侧 11 个,中位年龄 4515 岁(20 70 岁),所有标本肩部无畸形、外伤及手术改变,皮肤表面完整。1 12 方法1 12 1 1 喙肱韧带位置、形态、起止点及与盂肱上韧带)107)关系的解剖观察 去除皮肤和皮下组织,将胸大肌和三角肌从起点断开翻向止点,切断喙锁韧带和肩锁关节囊去除锁骨。观察胸小肌止点是否从喙突尖端继续延伸后,从喙突边缘切断胸小肌、喙肱肌和二头肌短头。去除喙肩韧带表面的脂肪组织,暴露喙肩韧带,外旋肩关节可见其下的 CHL(图 1)。从喙肩韧带的止点肩峰端切断喙肩韧带,将其翻向喙突,切断其在喙突的起始点,避免切断 CHL 在喙突的附着部。分离 CHL与冈上肌腱之间的脂肪组织,暴露其相交处,将冈上肌腱推向一边,分离暴露肱二头肌长头盂上结节附着点,将肩胛下肌从肩胛下窝翻向止点,于近小结节处切断肩胛下肌,继续分离 CHL 与肩胛下肌间纤维组织、喙突下滑囊及其下脂肪组织,充分暴露 CH L(图 2)。1 12 1 2 喙肱韧带的张力观察 在肩关节外旋、前屈、后伸、内收、前后平动、内旋、中立位、外展位观察 CHL所处的张力情况。1 12 1 3 组织学观察与比较 切下 CHL 与关节囊融合处、CHL 根部、关节囊及喙肩韧带,10%的福尔马林溶液固定,石蜡包埋,H-E 染色,行组织学检查。2 结果2 11 喙肱韧带位置、形态、起止点及与盂肱上韧带的关系20 侧肩关节标本 CHL 均清晰可见,位于肩袖间隙,为不规则的斜方形结构。均起于喙突基底部的外侧缘,有 9 侧止于冈上肌腱,7 侧止于肩袖间隙(图 2),3 侧止于冈上肌腱和肩胛下肌腱,1 侧止于肩胛下肌腱,未见胸 小肌腱跨过喙突尖 端移行为CH L 者;11 侧可见 CHL 与盂肱上韧带存在纤维组织连接(图 3)。2 12 喙肱韧带的张力CH L 于外旋、前屈、后伸、内收、前后平动时紧张,于内旋、中立位、外展位时松弛。CH L 表面没有光泽,也无喙肩韧带 那样存在真正的骨 到骨的紧张感。2 13 组织学观察与比较组织学观察见喙肱韧带与关节囊融合部:表面被覆单层扁平上皮,下方为胶原纤维及疏松的结缔组织,间质血管丰富(图 4);喙肱韧带根部组织:组织形态结构同图 4 一致;关节囊:表面被覆单层立方上皮,下方为疏松的胶原纤维(图 5);同一标本喙肩韧带:无滑膜上皮细胞,主要由致密的胶原纤维组成,其间可见少量薄壁的毛细血管(图 6)。3 讨论近年来,部分学者 5-6已将 CHL 作为冻结肩的诊断与治疗的依据之一。但是有关 CHL 的解剖学描述及测量的差异较大,其临床解剖特点尚不清楚。因此,将 CHL 的影像学测定作为冻结肩的诊断依据是否恰当值得探讨。本研究对 20 侧正常成人肩关节标本进行了详细的解剖学研究,观察了 CHL 的位置、形态、起止点及其与盂肱上韧带关系,CHL 张力变化情况及在各种活动中所处的状态;以及 CHL 组织学特点。既往研究显示,CHL 起止点具有多样性。Neer等 1对 63侧肩关节标本解剖显示,起点均在喙突基底部的外侧缘,而止点多样化;41 侧止于肩袖间隙,无明确的骨部附着点,14 侧止于冈上肌腱,55 侧中 16 侧CH L 又分一束止于肩胛下肌腱。我们通过 20 侧肩关节标本解剖显示 CHL 均起于喙突基底部的外侧缘,与Neer 所述一致,不同之处在于有 1 侧止肩胛下肌腱。未见胸小肌腱跨过喙突尖端移行为 CHL,这与 Homsi等 7所述不一致,但通过组织学分析表明 CHL 与关节囊同源,间接说明其不是胸小肌腱的连续,然而也不能排除胸小肌腱绕过喙突后移行为关节囊,结果有待进一步证实。CHL 止点多样性给我们的检查带来一定困难,特别是二维磁共振,很难于斜冠状位建立一种适合所有人 CHL 的扫描方法。但由于其起点是一致的,于斜矢状位扫描,只要将定位线定准,基本都可以扫到。超声检查因探头可移动,一定程度上检出 CHL 会更有普遍性。但要注意区分胸小肌腱止点,不要误认为这是增厚的 CHL。20 侧肩关节标本中 11 侧可见 CHL 与盂肱上韧带存在纤维组织连接,即所谓的 CHL(CHL)和盂肱上韧带(SGHL)复合体(CHL/SGHL complex),其余 9侧盂肱上韧带与关节囊之间无明显区分,因此未见CHL 与盂肱上韧带复合体。Bennett 8通过关节镜、陈疾忤等 9通过对肩袖间隙的解剖学研究均认为肩袖间隙存在 CH L/SGHL 复合体;本研究认为 CHL 和盂肱上韧带 复合体间 接说明 CHL 是关 节囊的增厚部。Edelson 等 10对 20 侧新鲜标本解剖显示,喙肱韧带于前屈、外旋、身体体侧处于解剖悬吊位、前后平动时紧张,而于内旋、标准冠状位外展时松弛。我们的研究与 Edelson 观点一致。我们研究显示喙肱韧带于内收位、后伸位也处于紧张状态,与 Edelson 的观察不同。此紧张度的观察有利于我们临床检查患者,根据患者活动受限方向可以大概判定病变部位。本研究通过对 CHL 根部、与关节囊融合处、关节囊及喙肩韧带作组织学比较分析,表明 CHL 与关节囊组织学特点相似,是关节囊的增厚部。与 Edelson 所不同的是我们将 CHL 与关节囊的融合处、关节囊一并作组织学检查,由此更进一步说明其是否与关节囊组织学特点相似。基于此,我们可推想冻结肩患者的关节囊挛缩增厚与 CHL 联系可能有两种:一是关节囊挛纤维化进而引起 CHL 挛缩增厚;二是 CHL 挛缩增厚进)108)图 1 喙肱韧带的显露(上面观).1:喙肩韧带;2:喙肱韧带;3:肩峰;4:喙突.图 2 喙肱韧带的显露(上面观).1:冈上肌腱;2:肱二头肌长头;3:喙肱韧带;4:肩胛下肌腱;5:肩峰;6:喙突.图 3 喙肱韧带的附着部位.1:喙肱韧带;2:纤维组织;3:盂肱上韧带.图 4 喙肱韧带与关节囊融合部表面被覆单层扁平上皮,下方为胶原纤维及疏松的结缔组织,间质血管丰富.图 5 关节囊表面被覆单层立方上皮,下方为疏松的胶原纤维.图 6 喙肩韧带无滑膜上皮细胞,主要由致密的胶原纤维组成,其间可见少量薄壁的毛细血管.(所有组织学图片均为 H-E 染色,100)Fig 1 Exposure of coracohumeral ligament(superior aspect)1:Coracoacromial ligament;2:Coracohumeral ligament;3:Acromion;4:Coracoid.Fig 2 Exposure of coracohumeral ligament(superior aspect)1:Supraspinatus tendon;2:Long head of biceps brachii;3:Coracohumeralligament;4:Subscaplaris tendon;5:Acromion;6:Coracoid.Fig 3 Origin and insertion of coracohumeral ligament.1:Coracohumeral ligament;2:Fibrous tissue;3:Superior glenohumeral ligament.Fig 4 T he confluence of CHL and joint capsule:The surface was coated with simple squamous epithelium,below which was collagen f-ibers and loose connective tissue,interstitium vascellum was abundant.Fig 5 Joint capsule:The surface was coated with simple cuboidal epithelium,below which was loose collagen fibers.Fig 6 CAL:It had no synovium epithelial cell,which was mainly made of dense collagen fibers,and mixed with little thin-walled capillary.(All histological pictures stained with haematox ylin-eosin,100).一步发展引起关节囊的纤维化。因此,本研究认为,CHL 位置与形态相对固定,起点一致,但止点呈多样性,CHL 与盂肱上韧带复合体不固定;CHL 在不同运动状态其紧张度不一;CHL 与关节囊组织学特点相似,是关节囊增厚部。参 考 文 献 1 Neer C S,Satterlee C C,Dalsey R M,et al.T he anatomy andpotential effects of contracture of the CHL J.Clin Orthop RelatRes,1992,280(3):182-185.2 Ozaki J,Nakagawa Y,Sakurai G,et al.Recalcitrant chronic ad-hesive capsulitis of the shoulder.Role of contracture of the CHLand rotator interval in pathogenesis and treatment J.J BoneJoint Surg Am,1989,71(10):1511-1515.3 Bunker T D,Anthony P P.T he pathology of frozen shoulder.ADupuytren-like disease J.J Bone Joint Surg Br,1995,77(5):677-683.4 T etro A M,Bauer G,Hollstien S B,et al.Arthroscopic releaseof the rotator interval and CHL:an anatomic study in cadavers J.Arthroscopy,2002,18(2):145-150.5 Mengiardi B,Pfirrmann C W,Gerber C,et al.Frozen.shoulder:MR arthrographic findings J .Radiology,2004,233(2):486-492.6 Homsi C,Rodrigues M B,Silva J J,et al.Ultrasound in adhesivecapsulitis of the shoulder:is assessment of the CHL a valuable d-iagnostic tool J?Skelet Radiol,2006,35(9):673-678.7 Homsi C,Rodrigues M B,Silva J J,et al.Anomalous insertionof the pectoralis minor muscle:ultrasound findings J.Radiolo-gy,2003,84(9):1007-1011.8 Bennett W F.Visualization of the anatomy of the rotator interval)109)and bicipital sheath J.Arthroscopy,2001,17(1):107-111.9 陈疾忤,陈世益,张鹏.肩袖间隙的解剖学研究及其临床意义 J.中国临床解剖学杂志,2004,22(1):55-57.10 Edelson J G,Taitz C,Grishkan A.The CHL anatomy of a sub-stantial but neglected structure J.J Bone Joint Surg Br,1991,73(1):150-153.(编辑:张志英)(上接 95页)图 1 初始界面效果;图 2 图片预览;图3 隐形按钮;图 4 隐形按钮效果起状态为无色、指针经过时显示一定的颜色);制作与结构形态相似的闪光区域影片剪辑元件 cril1、cril2,即当拖动小预览框在小图片区移动时,大图片也随之移动且出现相应结构时,可在相应结构周围出现闪烁的提示区域。制作影片剪辑 control,导入 pic 和 big_pic 的影片剪辑,并分别命名为 tp_mc1 和 tp_mc2,导入 drag 按钮元件和 drag1 元件,tp_mc1 和 drag 的坐标为(0,0),tp_mc2 和 drag1的坐标相同。313 编写相应的 ActionScript 代码以实现各种效果在big_pic 时间轴上增加一层,在第一帧中设定闪光区域影片剪辑元件 cril1、cril2,的 visible 属性为 false,使程序起始时相应结构周围的闪光区域不可见。再编写按钮 button_area1、button_ar-ea2,的脚本,达到如下目的:(1)鼠标移动到相应结构区域的隐形按钮处时,显示操作提示,当鼠标移开隐形按钮处时,去除操作提示。(2)当鼠标单击释放时,则加载相应的电镜图。在 control中的时间轴上增加一层,在第一帧编写代码。分别定义小框预览的初始位置、遮罩块的初始位置、被遮图片的初始位置、遮罩块放大倍数、被遮罩图片放大倍数、被遮罩图片移动速率、小框预览与被遮罩图片的相应移动关系 5。编写 drag 按钮元件的脚本,设定小预览框的拖动范围。当大图片区出现要查看的结构时,释放鼠标,则显示相应的说明,同时该区域闪光和隐形按钮可用。314 主场境增加背景层增加操作界面层,在此层中导入影片剪辑 control。测试完成,输出作品保存为.swf,在使用时可以用 Internet Explorer 或Flash Player 等工具播放,或直接整合在网络课程中。4 总体效果运行初始界面(图 1):大图片和小预览框位于初始位置,在界面的右下方有详细的操作指导说明。拖动小预览框在预览区移动,当到达相应结构处,则出现结构说明,放大图片中相应结构区出现闪光区域(图 2)。当鼠标移动放大图片中相应结构时,则隐形按钮显出,同时出现操作提示(图 3)。单击隐形按钮,出现电镜图及相应说明,同时出现下一步操作提示(图 4)。参 考 文 献1 车皓阳,余胜泉,何克抗.构建基于 WEB 的虚拟实验 EB/OL.ht-tp:/ 陈智勇.运用 Flash 开发网络多媒体课件 J.广东医学院学报,2004,22(增刊):54-55.3 张端莲.组织学彩色图谱 M.北京:科学技术文献出版社,2000.4 石玉秀.组织学与胚胎学彩色图谱 M.上海:上海科学技术出版社,2002.5 Roasn.FLASH 移动放大的效果 EB/OL .http:/www.web-