行为改变技术的案例实践.doc

一例幼儿不良行为矫正的案例报告
梁亮
摘要：本文是一例运用行为改变技术矫正幼儿不良行为的心理咨询案例报告，该幼儿从学习刷牙开始一直伴随有吞食牙膏的行为,家长多次教育无效，由父亲带领前来咨询。咨询师根据该幼儿的情况采用了行为改变技术，经过3个阶段共7周的行为矫正，该幼儿的吞食牙膏行为被基本矫正，取得了较好的咨询效果。
关键词：不良行为、行为改变技术、模仿学习、阳性强化
一、 一般资料
童童，男性，3岁零3个月，重庆某一幼儿园中班学生。
童童的家庭是一个典型的“421”家庭，童童与父母、爷爷、奶奶一起生活。童童的母亲是一家服装加工厂的外联人员，经常在外出差。童童的父亲是一名中学教师，工作状态相对稳定。童童的爷爷、奶奶都已经退休，童童的日常生活由爷爷、奶奶负责。童童每周星期六和星期天在外公、外婆家渡过。由于童童的父母都是独生子女，所以双方的老人都十分宠爱这个唯一的孙子，做什么事情都顺着童童的喜好，使童童养成以自我为中心的意识，倔强的性格并且依赖心理特别强。童童在2岁时开始入托幼儿园，学习成绩优秀，在学校表现乖巧，经常得到老师颁发的小红花。
家族中无精神病史，本人无重大疾病史。
在入托幼儿园时，该幼儿进行了智力测验，结果：IQ：113分，智力中上。
二、家属反映
其父反映童童非常活泼，好动。由于父母工作比较忙，爷爷、奶奶平时对童童又十分宠爱一味的迁就，使童童在家里成为衣来伸手，饭来张口的小霸王。在教育上爷爷、奶奶一直以 “孩子还小，长大了就会懂事了” 为由不允许父母对其进行处罚。时间长了童童学会了找“保护神”犯了错就跑去找爷爷、奶奶。周末到外公、外婆家更是无法管教了。在童童3岁时开始学习刷牙，家人为童童准备了他喜爱的卡通造型的儿童牙刷，和草莓口味的牙膏。童童在刷牙时经常将牙膏沫或将牙刷上的牙膏吞食。开始还是偷偷的吃，被其母发现后大声的训斥，奶奶护着孙子说“儿童牙膏不小心吃一点没关系”。 后来其母又一次发现，训斥后被打了几下，仍然是奶奶出面维护。因怀疑其是因为身体原因导致喜欢吃牙膏，曾带其去医院进行了检查，检查结果其代谢机能和微量元素均正常。到现在童童吃牙膏已经有3个多月，家人对其没有办法，故前来咨询。
三、观察及其他反映
咨询师在与童童的交谈中观察到童童很聪明，对很多问题有自己的观点，在其父述说其情况时露出较得意的表情。
童童的老师反映其在幼儿园特别听话，很多老师都喜欢，并且经常帮助老师维护纪律，发放玩具等。
以下是部分交谈记录
1、与童童父亲
咨询师：童童什么时候开始学习刷牙的？
童父：童童两岁多的时候一次看到他妈妈刷牙就吵着要跟着刷，开始他妈妈就用儿童牙刷帮童童刷，在童童三岁生日以后开始让童童自己刷牙。
咨询师：在童童妈妈帮助刷牙的时候童童有没有吞噬牙膏呢？
童父：也出现过,当时他妈妈也骂了他，童童笑嘻嘻他妈妈也没有叫真。我和他妈妈上班都很忙，童童一般都跟奶奶，起床洗脸什么的，都是奶奶。有时候奶奶要做早饭由童童自己洗脸，吃了多少次牙膏不是很清楚，但是肯定是吃了的。
咨询师：在什么时候发现问题比较严重了。
童父：我休年假的时候发现童童刷牙都不会吐泡沫，后来被妈妈教育了，当时奶奶就说是小题大做，后来就发现童童的牙膏用的特别快，没几天就得买，所以觉得严重了。
咨询师：有没有尝试改正呢？
童父：打过，骂过，都没用。现在孩子谁都不怕，我还好点，他妈妈只要脸色不对，童童马上躲奶奶哪里了。
……
2、与童童
咨询师：阿姨听说童童可聪明了是吗?
童童：是的。
咨询师：那童童告诉阿姨在家里喜欢谁啊？
童童：奶奶和爸爸
咨询师：为什么呢？
童童：奶奶爱我，给我做好吃的。爸爸会陪我玩。
咨询师：那妈妈呢？
童童：妈妈要骂我，奶奶会帮我。
咨询师：童童告诉阿姨喜欢上幼儿圆？
童童：很喜欢，老师可喜欢我了，我每天都有小红花，我还是小队长。
咨询师：童童在家里和学校哪里表现的好啊？
童童（小声）：都好。
……
四、评估于诊断
根据童童的临床资料，综合其相关因素，家庭中无精神病史，本人无重大疾病史，社会功能良好，智力测验智力中上，身体代谢机能及微量元素正常，根据精神活动正常与异常的三原则判断可以排除童童智能障碍、重性精神病、异食癖。童童目前的行为问题是由于家里教育意见不统一引起的，具有现实意义，持续时间3个多月，未泛化，社会功能良好，符合一般心理问题的诊断标准，故诊断为一般心理问题引起的不良行为。
主要表现为：
1、吞食牙膏
五、咨询目标
根据咨询目标的七项原则，与童童父亲共同协商达成口头或书面协议，初步确定：
1、近期目标：（具体目标）
将童童在刷牙时吞食牙膏的目标行为，改善为刷牙时吞食牙膏的次数降到零次的终点行为。
2、长远目标：（终极目标）
通过塑造、增进个体良好行为促进个体的身心发展。
六、咨询方案
1、主要咨询方法和适用原理
咨询方法：采用行为改变技术中模仿学习法与阳性强化法相结合。
行为改变技术：行为主义心理学认为，行为包括了内在的、外显的意识的与潜意识的一切活动。行为可以通过学习和训练加以控制的。行为改变技术认知是在心理理论的基础上，旨在减少、消除个体不良行为，塑造、增进个体良好行为的各种原理、方法。
模仿学习：以某人或某团体的行为为榜样，通过观察、收听、操弄等过程而改变个体行为，以形成与榜样相同的思维、态度、动作等特性。
阳性强化法：运用代币作为正强化物对模仿学习习得的行为进行及时奖励，对不良行为默然或淡化，最终固定良好行为。
因此，治疗的着眼点是探寻“靶行为”对其发生的情境及功能分析，并对“靶行为”量化与标定。来访者“靶行为”明确——刷牙时吞噬牙膏行为。
引起童童不良行为产生的原因：
（1） 生物因素：不明显
（2） 社会因素：爷爷、奶奶的溺爱。
（3） 心理行为方面：
家人教育方法不统一，使童童形成投机的心理。
家长对不良行为的认同，潜移默化的强化了童童的不良行为。
另外，童童年纪小对言语的理解能力有限，不适用于认知行为疗法 ，故选用行为改变技术。
2、双方各自的特定责任、权利、义务。
求助者的责任、权利和义务：
责任
（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。
权利
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3）有权利选择或更换合适的咨询师；
（4）有权利提出转介或中止咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
（1）遵守咨询机构的相关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
咨询师的责任、权利和义务：
责任
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
（2）帮助求助者解决心理问题；
（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利
（1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
（2）有权利选择合适的求助者；
（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务
（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
3、咨询时间与收费
咨询时间：每周1-2次，每次1小时。
咨询收费：未收费。
七、不良行为矫正
行为矫正步骤分为
1、确立目标行为。
2、目标行为量化与标定。
3、矫正目标的制定。
4、制定矫正实施、监测、调整计划。
5、结束及巩固阶段。
八、 目标确立、具体操作步骤：
1、目标行为与终点行为：
目标行为：童童在刷牙时吞食牙膏。
终点行为：童童在刷牙时吞食牙膏的次数降低为零。
2、矫正设计
由于童童吞食牙膏的习惯养成时间不是太久，在相对较短的时间能够改善，所以采用倒返实验设计中的A-B-A实验模式，用模仿学习与阳性强化法相结合对目标行为进行矫正，建立终点行为。采用代币为阳性强化物。
3、获得家长的支持和配合
在进行矫正前将矫正计划告知童童的家长，取得家长的支持与配合。主要针对目标行为的观察、记录和代币发放、管理、兑换等方面做了详细的说明。经过协商决定，在进行矫正的前期为了保证矫正效果暂时停止童童星期六、星期天去外公、外婆家的活动。为照顾童童的情绪改由外公、外婆星期六、星期天到童童家看童童。奶奶负责对童童的行为进行观察记录。爷爷进行代币的发放和兑换。
4、确定强化物
4．1、模仿对象确定：在矫正童童吞食牙膏的不良行为时，先让其通过对他人正确的刷牙过程进行模仿，有利于消除其不良行为。根据童童家庭的特点，排除了工作状态不稳定的妈妈和在童童心目中的没有威信的爷爷、奶奶。最终确定了由工作状态稳定，在童童心中有一定威信的爸爸作为童童的模仿对象。
4．2、代币的确定与逆向强化物的选择
童童正在读幼儿园，依据童童的爱好，代币被制作成与幼儿园相近似的小红旗。在小红旗上有爸爸写上“好孩子”三个字。并且模仿幼儿园在客厅里做了一张小红旗的粘贴板，方便代币的存放与管理，同时对童童也起到了一定的激励作用。
在逆向强化物的选择上根据家长的沟通与观察，得出适合童童的强化物，包括：①消费性强化物：草莓、香蕉、可乐、奶油蛋糕。②活动性强化物：踢球、去动物园、学滑旱冰。③拥有性强化物：铠甲勇士的一系列影碟、玩具，图书。
4．3、拟订代币交换系统
根据童童对强化物的喜爱程度不同，制定价值上有差别的代币交换系统。使代币成为促进行为改变的桥梁。由被试根据行为价值表获得应有的代币，再根据交换系统来交换各种不同的强化物，以下为童童的代币交换内容表：
童童的行为价值表
行为 获得代币数
1、跟随爸爸完成正确的刷牙过程，完全吐出牙膏沫。 1
2、自己完成正确的刷牙过程，完全吐出牙膏沫。 2
3、连续一周完成正确的刷牙过程，完全吐出牙膏沫。 7
★4、准时起床。 1
★5、自己穿衣服，整理床铺。 2
★6、吃饭不拖延时间。 1
7、吞食牙膏。 -5
★8、不讲卫生，饭前便后不洗手。 -3
（带★号的内容是在与家长沟通后，在矫正后期引入的日常行为矫正的内容。）
童童的报酬表
所选择的强化物 所需要的代币数量

1、喜欢的水果（草莓、香蕉） 1
2、睡前奶奶讲一个故事 2
3、喜欢的食物（可乐、奶油蛋糕） 3
4、吃一次麦当劳 10
5、和爸爸踢1小时足球/学2小时旱冰 10
6、星期天去动物园/其他活动 20
7、铠甲勇士的影碟一张/书一本 40
8、铠甲勇士造型的玩具一个 50

报酬表在制定时对于消费性强化物的获得需要较少，使被试能得到及时的强化。拥有性强化物的获得需要代币数较多，促使童童为获得更多自己喜爱的物品付出努力。
5、矫正过程
此次矫正过程为7周，具体为：第一阶段1周，为基线阶段。第二阶段3周，为实施处理阶段。第三阶段3周，为巩固跟踪阶段。
（一） 第一阶段——基线阶段
时间为1周，在童童不知情的自然环境中，由家长对童童每天早晚刷牙的情况进行记录。记录表如下：

次数 日期 周一 周二 周三 周四 周五 周六 星期天
早晨 0 1 0 0 1 1 1
晚上 1 1 0 1 0 1 1
合计 1 2 0 1 1 2 2
平均 0.5 1 0 1 0.5 1 1

（二）第二阶段——矫正处理期
本阶段持续3周，根据基线阶段的观察细分为3个阶段：处理阶段Ⅰ：让童童在爸爸的陪同下刷牙，用代币进行强化。处理阶段Ⅱ：取消爸爸的参与，只用代币对行为进行强化。处理阶段Ⅲ：在连续强化正确刷牙行为的同时引入其他良好行为进行强化。
处理阶段Ⅰ用1周时间，让童童与父亲一起刷牙。将刷牙的要求划分为以下步骤：①将牙膏挤到牙刷上——②将牙刷沾水后放进嘴里——③牙刷顺牙缝方向上下刷动并保持牙齿三个面分别刷30秒以上——④吐出口中牙膏沫——⑤用清水漱口后吐出清水——⑥清洗牙具并放到规定位置。将步骤设计为比赛性质的游戏，以谁能正确刷完牙为最终的获胜标准，让童童和爸爸比赛。奶奶作为裁判，如果童童获胜便发给小红旗（代币）一面，由童童亲手贴在客厅的粘贴板上。
（注：由于童童平时最喜欢吃草莓，为了避免童童产生错误的联系，在实施矫正以前将童童原有的草莓口味的儿童牙膏进行了更换。）
处理阶段Ⅱ用1周的时间，在此阶段使用代币对童童的行为进行强化。童童的爸爸不再参与童童的刷牙比赛，由童童自己与自己比赛。整个过程仍然由奶奶监督。
处理阶段Ⅲ用1周时间，在此阶段除了继续使用代币对童童建立的良好刷牙行为进行强化的同时，根据需要引入了其他日常生活中的良好行为进行代币强化。
（三）第三阶段——巩固跟踪阶段
本阶段共用3周，按需要分为巩固期1周，还原期2周。
在巩固期的1周时间里，仍然采用代币对童童建立的好的刷牙行为进行强化，取消了家人的监督由童童自行监督。让童童进行自我强化，家长在暗中进行观察。
在还原期的2周时间内，逐渐减少对童童已建立的良好刷牙行为的代币奖励数量，增加其他需要强化行为的代币奖励数量，最终做到不再对童童刷牙的行为进行强化。
6、不良行为矫正结果

基线期 处理Ⅰ 处理Ⅱ 处理Ⅲ 巩固期 还原期
吞
食 2. . ..
次
数 1.. . . .

日期
0 7 14 21 28 35 42 49
由上图可以看出，在基线期童童吞食牙膏的次数平均保持在每日一次，在星期六、星期天更是达到一天两次。在实施矫正前，每当出现童童吞食牙膏的情况，家长通常给予口头警告，由于平日的宠爱，童童并不听取警告，仍然没有改变吞食的习惯。
在处理期由于家长的积极配合、认真执行，童童吞食牙膏的情况有了明显的改善。在处理Ⅰ童童试图通过哭闹来获得强化物，由于家长的坚持，对童童的哭闹不与理睬，消退了童童的哭闹行为，为后来的行为矫正能顺利进行奠定了基础。
在跟踪阶段，巩固期由童童进行自我检查时出现一次吞食牙膏的行为。在后来发放代币时童童自己承认了错误，只扣掉了3个代币（由于诚实奖励了2个）。后来童童吞食牙膏的行为一直持续在0次，在还原期也没有出现反弹。
七、咨询效果评估
1、求助者本人和其他人的评价
（1） 童童吞噬牙膏的不良行为消失，自述“刷牙比爸爸还要干净标准”并经常主动邀请父亲进行刷牙比赛。
（2） 童童家人说：“童童通过矫正不仅改掉了吞食牙膏的不良行为还建立了不挑食、爱卫生的其他良好行为”。
2、咨询师评估
通过回访，了解到童童通过模仿学习与阳性强化法相结合的方法，有效的矫正了吞食牙膏的坏习惯，建立了正确的刷牙行为。在矫正的后期还同步建立了其他良好的日常行为。咨询基本上达到预期目标。

上述结果说明此次矫正成功有效。当然，在行为矫正的过程中随时对童童做出的好行为及时的进行口头表扬、微笑鼓励等强化手段也为行为矫正能顺利进行起到十分重要的作用。

参考文献：
[1] 中国就业培训技术指导中心、中国心理卫生协会组织编写.国家职业资格培训教程·心理咨询师（基础知识）.北京：民族出版社.2005年8月第一版
[2] 中国就业培训技术指导中心、中国心理卫生协会组织编写.国家职业资格培训教程·心理咨询师（二级）.北京：民族出版社.2005年8月第一版
[3] 中国就业培训技术指导中心、中国心理卫生协会组织编写.国家职业资格培训教程·心理咨询师（三级）.北京：民族出版社.2005年8月第一版
[4]王辉编著.行为改变技术 南京:南京大学出版社2006年5月第1版
[5] 钱铭怡编著.心理咨询与心理治疗.北京：北京大学出版社.1994年5月第一版，2003年3月第13次印刷
[6]林崇德编著.发展心理学.北京：人民教育出版社.2009年3月第一版