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第四十七章 喉科疾病 第一节 喉外伤 单纯性喉外伤 【病史采集】1.外伤史；2.喉痛 患者常感喉部疼痛，有时放射至耳内；3.声嘶 嘶哑或失音；4.出血 若软骨断裂，伤及血管时，可有较严重的咯血；5.呼吸困难 如喉软骨支架破碎或出血不止，血液流入下呼吸道，能引起窒息。【体格检查】1.注意一般情况，血压、脉搏、呼吸等生命体征，有无休克。2.专科检查：（1）颈前皮肤有无肿胀和瘀斑，有无皮下气肿；（2）呼吸困难性质、程度；（3）喉镜检查 喉粘膜水肿、血肿，声门狭窄变形，声带活动受限；（4）注意甲状软骨，环状软骨骨折和环杓关节脱位。【辅助检查】1.实验室检查：血、尿常规；2.器械检查：喉部 X 线拍片、CT 显示颈部病变。【诊 断】1.外伤史；2.伤后症状；3.检查所见。【治疗原则】1.按一般外科挫伤治疗 给予止血、止痛、止咳、预防感染处理；2.若仅伤及喉粘膜而无软骨骨折的单纯挫伤，无需特殊治疗；嘱患者安静少言，进柔软饮食，减少颈部转动，使喉部休息；3.视吸入性呼吸困难情况准备气管切开术；4.对挫伤严重，喉软骨碎裂移位者，行喉裂开术进路喉软骨复位术，鼻饲饮食 1014 天。【出院标准】1.颈部及喉部肿胀消退，呼吸通畅；2.气管切开者除管后无呼吸困难，伤口愈合。开放性喉外伤 【病史采集】1.同喉挫伤。2.受伤过程、致伤器械。3.皮下气肿。【体格检查】1.注意一般情况，血压、脉搏、呼吸等生命体征，有无休克；2.专科检查：（1）同喉挫伤；（2）伤口情况 形态及伤及部位。【辅助检查】1.实验室检查：血、尿常规；2.器械检查：纤维喉镜、喉部 X 线拍片，CT 显示颈部病变。【诊 断】1.外伤史；2.伤后症状；3.检查所见。【治疗原则】1.急救 控制出血，解除呼吸困难。（1）检查伤口，结扎止血或填塞止血；（2）处理休克 补液、输血，必要时升压药物；（3）抗生素、止血药物，注射破伤风抗毒素；（4）若吸入性呼吸困难予气管插管或紧急气管切开；2.手术修复：（1）彻底清创、止血；（2）软骨及组织应尽量保留，缝合复位；（3）穿通喉腔的外伤，行气管切开；（4）鼻饲饮食。【出院标准】1.伤口愈合，呼吸通畅；2.气管切开除管后无呼吸困难，伤口愈合。（智铁铮）第二节 急性会厌炎 【病史采集】1起病急骤，发热，感染中毒症状较为严重；2吸入性呼吸困难；3咽喉痛，吞咽时加剧，异物感，讲话声音含糊不清。【体格检查】1 注意生命体征，感染中毒征，吸入性呼吸困难；2间接喉镜见会厌红肿增厚，尤以舌面为甚，严重时会厌呈球形，脓肿形成。【辅助检查】1实验室检查 血常规白细胞升高；2器械检查 可行纤维喉镜检查，喉部侧位 X 线拍片。【诊 断】1病史；2检查所见。对于急性喉部疼痛，吞咽困难的病人，口咽部检查无特殊病变发现，或口咽部有炎症但不足以解释其严重症状者，应考虑到急性会厌炎，应做间接喉镜检查以确定诊断。【治疗原则】1控制感染 抗菌素；2激素；3如脓肿形成可将脓肿引流；4呼吸困难者应及时气管切开；【出院标准】1体温正常，无吞咽呼吸困难，会厌红肿消失；2行气管切开者，除管后伤口愈合，无呼吸困难。（智铁铮）第三节 小儿急性喉炎 【病史采集】1 上呼吸道感染史、急性传染病史；2 发热，感染中毒征；3 声嘶，“空”“空”样咳嗽；4 喉喘鸣和呼吸困难。【体格检查】1 注意生命体征变化；2 呼吸困难性质、程度；3 如必要时作喉镜检查，见喉粘膜充血、肿胀，尤以声门下区明显，表面附着粘脓性分泌物。【辅助检查】1实验室检查：血常规；2必要时细菌学检查加药物敏感试验；3器械检查：胸透。【诊 断】1 上呼吸道感染史、急性传染病史；2 声嘶，“空”“空”样咳嗽；3 吸入性呼吸困难；4 如作喉镜检查，见喉粘膜充血、肿胀，尤以声门下区明显，表面附着粘脓性分泌物。【鉴别诊断】1 呼吸道异物；2 喉白喉；3 喉痉挛。【治疗原则】1 足量的抗生素控制感染，抗生素激素及肾上腺蒸气雾化吸入；2 应用类固醇激素；3准备作气管切开；4加强支持疗法，注意患者的营养与水电解质平衡，静脉注射葡萄糖溶液，保护心肌功能，避免发生心力衰竭。【疗效标准】治愈：炎症消退，无呼吸困难，发音正常。【出院标准】治愈。（智铁铮）第四节 喉 息 肉 【病史采集】1用声不当、过度用声或喉炎反复发作史；2声嘶，甚至失音；3可有喘鸣和呼吸困难。【体格检查】局限性声带息肉多在一侧声带的前、中 1/3 部，小而有蒂，半透明淡红色或黄白色圆形或椭圆形肿物，自声带边缘长出。广基型可见基底宽广的半透明灰白色或淡红色肿块。【辅助检查】1实验室检查:术前血、尿、便常规，出凝血时间、血型、肝功能。2器械检查：（1）术前心电图、胸透；（2）纤维喉镜；（3）喉动态镜。3术后病理检查。【诊 断】1病史；2症状；3 检查所见；4 术后病理活检确诊。【治疗原则】1保守治疗：（1）早期禁声；（2）雾化吸入；（3）超短波理疗；（4）中药治疗。2手术治疗 （1）全麻下支撑喉镜显微镜下摘除；（2）表麻下纤维喉镜下摘除；（3）表麻下间接喉镜下摘除。【疗效标准】1治愈 息肉消除，声带活动正常，闭合佳，发声正常；2好转 息肉基本消除，发声改善。【出院标准】治愈或好转 （智铁铮）第五节 喉 癌 【病史采集】1吸烟和饮酒史；2喉异物感或咽部不适，咽喉痛，咯臭痰或痰中带血；3逐渐加重的声嘶；4咳嗽、血痰、声嘶、喘鸣及呼吸困难。【体格检查】1 注意一般情况，有无呼吸困难；2 注意有无转移淋巴结，有无远处转移体征。3 专科检查：（1）喉镜检查见到喉内有菜花状、溃疡状、结节状和包块状肿物，声带可有活动受限或固定；（2）动态喉镜可见到声带振动受限或不振动；（3）颈部、气管前可见转移淋巴结。【辅助检查】1实验室检查：术前血、尿、便常规，出凝血时间，血型，肝功，肾功；2器械检查：（1）胸部正侧位，喉部侧位 X 线拍片、喉部体层片；（2）喉造影，喉 CT、MRI 检查，可帮助判断其部位，大小及浸润范围。3肝胆 B 超，ECT；4病理活检。【诊 断】1病史；2检查所见；3病理证实；4分型，分级，分期。【治疗原则】根据喉癌的细胞分化程度、肿瘤的原发部位、侵犯范围、生长方式，以及病人情况，可采用手术、放疗、化疗。1放射治疗：主要适用于小而表浅的声带癌、会厌边缘癌、全身情况差不宜手术者，对范围较广泛，涉及喉咽部的癌肿，可先行术前放疗；2支撑喉镜显微镜下激光切除肿瘤；3喉裂开术切除肿瘤；4喉部分切除术：包括垂直喉半切除术，水平半喉切除术，喉次全切除术；5喉全切除术；6喉手术后的各种喉再造术和发音重建术；7有颈部转移者应行颈廓清术。【疗效标准】治愈：病灶切除彻底，切口愈合良好，无并发症。好转：不宜手术者，经放疗、化疗等姑息疗法，症状明显改善。未愈：术后复发或姑息治疗后病灶无变化者。【出院标准】1 治愈；病灶切除，切口愈合无并发症或并发症已治愈。2 好转，出院后予继续治疗或定期治疗。3 定期复诊。（智铁铮）第六节 喉 阻 塞 【病史采集】1吸气期呼吸困难；2吸气期喉喘鸣；3吸气期软组织三凹陷征；4声嘶；5可有缺氧表现、紫绀。【体格检查】1全身检查：密切观察生命体征，随时注意呼吸变化；2专科检查：了解喉咽及喉情况。注意甲状腺病变；3根据病情轻重，将喉阻塞分为 4 度。一度：安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时，有轻度吸气期呼吸困难，稍有吸气期喉喘鸣和胸廓周围软组织凹陷；二度：安静时也有轻度吸气期呼吸困难、喉鸣和胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不响睡眠和进食；三度：吸气期呼吸困难明显，喉喘鸣，胸骨上窝、锁骨上、下窝、上腹部肋间等处软组织吸气期凹陷显著。缺氧出现烦躁不安，脉搏加快等症状；四度：呼吸极度困难。严重缺氧，病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或紫绀，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等。如不及时抢救，可因窒息，心力衰竭而死亡。【辅助检查】1实验室检查：（1）血、尿、便常规，肝功；（2）必要时血气分析，测 PO2、PCO2。2辅助检查：胸透；3喉镜检查，支气管镜检查。【诊 断】1喉阻塞的主要体征，如吸气期呼吸困难、喉鸣、软组织凹陷；2可有声音嘶哑和缺氧症状；3病情严重者，应先进行抢救，待喉阻塞缓解后，再查找病因。【治疗原则】按呼吸困难程度，采用药物或手术治疗，适时使用气管插管；一度：明确病因，进行积极治疗。由炎症引起者，使用足量类固醇激素和抗生素；二度：炎性病变者，及时使用类固醇激素和抗生素等药物治疗，并做好气管切开准备。若为肿瘤可考虑气管切开，若为异物，应予手术取除；三度：炎症性病变可积极应用药物治疗，并做好气管切开准备，严密观察。若药物治疗效果不显著，全身情况较差及肿瘤宜及早行气管切开；四度：立即行气管切开术。若情况十分紧急时，可先行环甲膜切开术或气管插管。【疗效标准】1治愈：（1）喉阻塞的病因消除；（2）喉阻塞症状消失；（3）气管切开者，拔出套管，创口愈合。2好转：（1）喉阻塞症状消失，阻塞病因未能治愈；（2）气管切开者不能拔管。3未愈：（1）阻塞病因未能消除；（2）阻塞症状未能改善。【出院标准】1 治愈；2 好转。（智铁铮）