退行性腰椎管狭窄的螺旋CT诊断及临床意义.pdf

文章 编 号：1()()8 5 5 7 2(2 0 1 0)0 6 一O 4 3 8 一O 3 J o u r n a l o f Pr a c t i c a l Or t h o p a e d i c s Vo 1 1 6，No 6，J u n 2 0 1 0 退行性腰椎管狭窄的螺旋 C T诊断及临床意义 胡 少平，俞 红文(江 苏 省 苏 州 高 新 区人 民 医 院放 射 科，江 苏 苏 州 2 1 5 1 2 9)摘要：目的 探 讨退 行性腰椎 管狭 窄的螺旋 C T表现及其临床意义。方法 对有 临床症状且符合退行性腰椎管狭 窄诊断 的 1 9 O例患者的l临床及 C T资料进行 回顾性分析。结果 退行性椎管狭窄主要发生在 L 椎间隙，本组病例有 1 3 3处；根据王永奇等椎管狭窄分型标准，以 型和 型狭窄为主，本组病例 型 9 7 例，型 7 4例。C T表现为椎间盘 膨 出 突出、椎体后缘骨质增生、椎体滑脱及椎小关 节肥大、黄韧带肥厚及后纵 韧带骨化等，以及 中央椎 管矢 状前后径 及横径变小，侧 隐窝、椎 间孔变 窄。以侧 隐窝狭窄导致神经根受压患者症状最 为明显，而 中央椎管狭 窄患者症状 相对 较轻。结论运用螺旋 C T进行完整 的腰椎间 隙扫描，客观评 价 C T征象 与患 者临床症状及体征 的关 系，对退行 性腰 椎管狭窄临床治疗计划的制定有重要的临床意义。关键词：椎管狭 窄；退行性；螺旋 C T 中 图分 类 号：R6 8 1 5 7 文 献 标 识 码：退行性腰椎管狭窄(d e g e n e r a t i v e l u m b a r s p i n a l s t e n o s i s，D I S S)是引发中老年人腰腿痛并下肢运动障碍的最常见 原因。引起 D L S S的因素主要包括椎间盘膨出或突出、关节 突增生内聚以及黄韧带肥厚钙化等导致腰椎中央椎管、神经 根管、侧隐窝或椎间孔狭窄，从而引起硬膜囊内的马尾神经、腰神经根及血管受压或炎症刺激而出现一系列症状。它是一 种临床综合征，临床表现复杂、不典型，其诊断和定位困难，往往需要借助影像的检查口 。本文对符合 D I S S 诊断的 1 9 0 例患者 C T资料进行 回顾分析，结合文献讨论螺旋 C T对 D I S S的诊断价值及临床意义。1 材料与方法 1 1 一般资料 全部 1 9 0 例临床上都具有椎管狭窄的症状 和体征，其中男性 1 2 8例，女性 6 2 例；年龄在 3 9 8 1岁，平 均 5 1 岁。病程 1 4 d 2 5 年不等。1 9 0 例全部有腰腿或臀部疼 痛症状，2 0例疼痛局限在腰及臀部。有问歇性跛行 6 4 例，7 9 例下肢有放射性胀痛或无力，5 5例有下肢感觉麻木和不同 程度运动障碍。1 2 C T扫描方法 扫描设备为 S 0 MA T 0 N S P I R I T双层 螺旋 C T扫描仪，扫描条件：电压 1 3 0 k V，电流 2 0 0 m A，准直 宽度 1 5 m m2，层厚 4 mm，层距 4 m m，螺距 1，观察视野 2 0 0，扫描时间 1 5 S，重建间隔 4 m m，扫描平面尽量平行于 下一个椎体上缘，机架角度根据定位像调整，扫描范围为 I 。s 椎间隙，从上一个椎体椎弓根上缘至下一个椎体椎弓根 上缘，病人取仰卧位，双臂上举抱头，屈膝，必要时臀部垫高 1 5。2 O。，扫描完毕常规摄取软组织窗图像和骨窗图像。1 3 主要观测指标 椎弓根平面：即椎弓根的上下界之间 的层面，该层面主要观测狭部的改变。椎间孔层面：即椎弓根 下缘至椎体下缘之间的层面，该层面采用软组织窗测量椎问 孔的宽度，黄韧带的厚度，采用骨窗测量小关节间隙的宽度。主要观察椎间盘、腰椎小关节及黄韧带的改变对椎间孔的影 响。椎间盘层面：即相邻椎体上下缘之间的层面，该层面采用 软组织窗测量硬膜囊的矢状径，主要观察椎间盘的改变及其 对硬膜囊、侧隐窝的影响。椎间盘下部层面：即椎体上缘至椎 弓根上缘之间的层面，该层面采用软组织窗测量侧隐窝的矢 状径，主要观察侧隐窝的变化即神经根的受压推移情况。1 4 椎管狭窄的诊断标准及分型标准 硬膜囊的前后径小 于 l 0 m m即 为椎管 狭 窄l 2 。侧 隐窝 的前 后径 正常 大于 3 m m，小于 2 m m为狭窄。病侧椎间孔比健侧或上、下椎 问孔缩小 5 0 以上时，才考虑其狭窄_ 4 。不少文献报道黄韧 带正常不超过 4 m m，大于 4 m m即考虑肥厚，本文认同此观 点。C T分型采用王永奇等 4 椎管狭窄 C T分型标准，I 型 为中心椎管狭窄；型为神经根管狭窄，即侧椎管狭窄，包括 脊神经的入口区、中区(侧隐窝)和出口区(椎间孔)任何一处 或多处狭窄；型为混合型即 I、型并存。2 结 果 全部病例由 2 名主治医师及 1 名副主任医师依据上述 椎管狭窄的诊断标准及分型标准独立完成诊断，意见一致者 纳入分析病例。其中 I 型 l 9例(1 O )(见图 1)；型 9 7例 (5 1 )(见图 2)；型 7 4 例(3 9 )(见图 3)。椎管狭窄的部 位分布为 L。有 3 8 处，L 有 1 3 3 处，I 。S 有 4 1 处。3 讨 论 D L S S是脊柱退行性疾患 中的常见病，本组病例显示 D L S S 主要发生在I 椎间隙，本组有1 3 3 例；以 和 型 ；用骨科 杂志第 i 6卷，第 6期，2 0 1 0年 6 月 图i 椎间盘突出至中央椎管狭窄(I 型)榷间盘突出、骨质增生致侧隐窝、椎间孔狭窄(型)后纵韧带骨化、椎间盘膨出、突出，小关节肥大、黄韧带 肥厚、椎体真性滑脱，致中央椎管及侧椎管狭窄(型)7 主，本组 型 9 7 例，型 7 4例。综合本组病例 C T表 为：a)腰椎间盘膨出、突出导致硬膜囊与椎问盘问脂 消失，硬膜囊受压变形，最大矢状径小于 1 0 m m，向侧 的椎间盘致侧隐窝矢状径小于 2 m m，甚至填塞侧隐 致椎间孔变窄，并可推压神经根鞘。b)黄韧带增厚超过 ，或伴有蛋壳样钙化影，黄韧带肥厚与椎问盘膨出和突 E，部分合并有小关节增生、肥大，这些因素共同导致中 E 管狭窄，使硬膜囊明显受压和变形。c)关节突增生肥 赘形成，关节囊骨化，关节间隙双侧不等宽，或增宽或 下关节突向后移位，关节间隙内气体密度影。椎小关 常与椎问盘病变合并存在，有时可伴有椎体滑脱。椎 病变不仅可以导致中央性椎管狭窄，还可累及侧隐窝 J 孔造成周围性椎管狭窄，压迫神经根产生相应症状。T扫描的主要意义在于明确患者是否有神经压迫及其 这是临床选择手术和非手术治疗的重要依据。部分患 扫描显示中央椎管和侧隐窝均狭窄，但临床症状却有 ：别。有的狭窄明显症状却较轻，有的狭窄并不明显却 有明显的症状，且以侧隐窝狭窄导致神经根鞘受压患者症状 最为明显，而中央椎管狭窄患者症状相对较轻。从解剖结构 上看，硬膜囊内为马尾神经，囊内伴有脑脊液，囊外为脂肪组 织，因此当硬膜囊受压时马尾神经于囊内有一定的缓冲和游 离性，硬膜囊受压不一定压迫神经根I 5。大多数脊神经离开 硬膜囊后下移 3 4 m m进入神经根管(椎弓根段)，然后经 椎 弓根下缘出椎间孔向外侧走行。狭部不连致增生所导致的 神经根管狭窄，腰椎椎体后缘及小关节突的骨质增生，椎间 盘向侧后方突出均可导致侧隐窝狭窄，神经根经椎弓根下部 出椎问孔向外侧走行于该处受压迫而导致产生神经根压迫 症状。因此 C T显示神经根管、侧隐窝及椎间孔上部狭窄具 有重要的临床意义。日常工作中常规 C T检查因扫描层面往往只选择相邻 椎体上下缘问的层面，而忽略了椎弓根上下缘之间的层面，而这些层面正是侧椎管的出人 口，易导致侧椎管狭窄的漏 诊。在扫描方式方面也可由于 C T扫描机架倾斜角度的限 制，扫描切线不能与椎问盘问隙平行可产生部分容积效应而 出现假阳性。正确的扫描才能得到符合诊断的图像，因此我 们在行椎间盘扫描时扫描范围一定要从上一个椎体的椎弓 根上缘扫描到下一个椎体椎弓根的上缘，扫描切线要尽可能 平行于椎体上缘。目前 C T设备基本普及，螺旋 C T扫描速度快，分辨率 高，能很好地显示椎间盘膨出、突出、黄韧带肥厚与骨化、后 纵韧带骨化及椎体或小关节突骨质增生所导致的腰椎管狭 窄。狭窄的部位、形态、程度及对脊髓和 或神经根的压迫，应 用C T可精确地测量中央椎管、侧隐窝及椎间孔的宽度，有 利于判断其有否狭窄。多层螺旋 C T、MP R重建应用于退行 性椎管狭窄的诊断也已取得良好效果 。据文献报道，近年 来开展的椎管造影后 C T可直接显示硬膜囊及神经根的受 压程度，在显示神经根管、椎问孔有无狭窄及狭窄程度上有 独特的优点，对于诊断隐匿性腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄症 伴腰椎侧弯及动力性腰椎管狭窄症也有一定优势 。但需 使用造影剂，患者可能会因注射造影剂而出现过敏反应，患 者不易接受，对于孕妇则为绝对禁忌证，使得该技术推广应 用受到一定限制。尽管如此，造影 C T检查仍然是对常规C T 扫描的重要补充，对 D L S S诊断具有重要的参考价值。运用 螺旋 C T进行完整的腰椎问隙扫描，客观评价 C T征象与患 者临床症状与体征的关系对 D L S S临床治疗计划的制定有 重要的临床意义。参考文献：1 张哉 炯，施国强，温荣彬，等 老 年腰椎 间盘突 出症 的 特 点及手术 方法_ J 中国矫形 外科 杂志，2 0 0 1，8(1)：3 4 35 3 4 5 杜 晓东，牛广 明，韩小东 腰椎管狭 窄磁共振研究的现 状 与进展 _ J 内蒙 古 医学院 学报，2 0 0 8，3 O(3)：2 0 9 21 3 曹丹庆 全 身 C T 诊 断学 M 第 2版 北京：人 民军 医 出版 社，1 9 9 6：6 1 3 6 1 4 王永 奇，李 静伟，刚宪祯，等 腰 椎管狭 窄症 的 C T 分 型 J 临床放射学杂志，2 0 0 0，1 9(5)：3 0 5 3 0 6 杨庆康 老年 人腰椎椎管狭窄 的 C T评估【II 放射 学 实 践，2 0 0 0，1 5(4)：2 6 3 2 6 4 J o u r n a l o f P r a c t i c a l Or t h o p a e d i c s Vo 1 1 6，No 6，J u n 2 0 1 o 8 胡少平，宋淮，周 立强 螺旋 C T、MP R重建对退 行性 腰椎 管狭 窄的诊 断价值及 临床意义 J C T理论 与应 用 研 究，2 0 0 9，l 8(3)：8 5 9 0 曹鹏，张仲伟，丁晓毅，等 椎管造 影伴 C T 扫描 在腰 椎 管狭窄症诊 断 中的作用 J 上海 第二 医科 大学学 报(医 学版)，2 0 0 5，2 5(1 1)：1 1 5 4 一 l 1 5 6 崔准，林欣，王 浩，等 硬膜 外造 影 MS C T 扫描 对腰神 经根 管 狭 窄 诊 断作 用 的研 究 J 实用 骨科 杂 志，2 0 0 9，1 5(8)：5 6 7 5 7 1 收 稿 日期：2 0 0 9 1 1 1 6 作者简 介：胡 少平(1 9 6 6 一)，男，副主任 医师，江苏省苏州高新 区人 民医院影像科，2 2 3 6 0 0。文 章编 号：1 0 0 8 5 5 7 2(2 0 1 0)0 6 0 4 4 0-0 3 肩锁关节 III 度脱位合并肩峰骨折的手术治疗 蒋臻欢，杨 惠林，蒋建农，莫渊，王根 林(1 江苏大学附属 宜兴医院骨科，江苏 宜兴2 1 4 2 0 0；2 江苏省 苏州大学附属第一 医院骨科，江苏 苏州 2 1 5 0 0 6)摘要：目的 观察锁骨钩钢板联合重建钢板治疗肩锁关节 度脱 位合并肩峰骨折的疗效。方 法 2 0 0 3 年 8 月 至 2 0 0 8年 3月采用锁骨钩钢板联合重建 钢板治疗此类患者 1 9例，指导患者术后 1 周 进行肩关节 主动活动、功能锻炼。骨折愈合后取 出内固定物。随访时间 1 6 2 4个月。结果 按 Ka r l s s o n标准评定，A 级 1 5例，B级 4例。随访 X线 片 未见 骨不连、肩锁关节再脱位、钢板断裂和松动等现象。结论锁骨钩钢板联合重建钢板治疗肩锁关 节 度脱 位合并 肩 峰 骨折 固定 可靠，有 利 于 早 期 功 能 锻 炼，效 果 好，并 发 症 少，是 一 种 较好 的治 疗 方 法。关键 词：肩 锁 关 节 脱 位；肩 峰 骨 折；内 固定 术 中 图 分 类 号：R6 8 3 4 1 文 献 标 识 码：B 肩锁关节 度脱位合并肩峰骨折在临床上比较少见，有 关文献报道较少。我院自2 0 0 3 年 8 月至 2 0 0 8 年 3 月采用锁 骨钩钢板联合重建钢板治疗此类患者 1 9例，效果满意，现报 告如下。1 资料与方法 1 1 一般资料本组 1 9 例中男 1 5 例，女 4 例；年龄 2 7 6 0 岁，平均 4 2岁。右侧 6 例，左侧 1 3 例。车祸伤 l 6 例，坠落伤 3 例。其中合并颅脑损伤 1 例，肋骨骨折 2 例，血气胸 1 例，胫 骨平台骨折 1 例，踝部骨折 1 例。本组中肩锁关节脱位合并 肩峰骨折均为闭合损伤，伤后患肩局部隆起，压之有浮动感 及骨擦感，肿胀，疼痛，外展及耸肩活动受限。手术时间为伤 后 1 7 d，平均手术时间为 5 O 8 O m i n，平均出血量为 5 0 i 0 0 mL。1 2 手术方法 在臂丛阻滞或全麻下，取健侧卧位，沿锁骨 外 1 3、肩峰及肩胛冈呈“7”字形切口，切开皮肤及皮下组织，显露肩锁关节、肩峰及肩胛冈，清除骨折端血肿，先复位骨 折。用合适的A O重建钢板塑形后固定肩峰部骨折，然后复 位肩锁关节，用合适的A O A S I F锁骨钩钢板固定，再用可吸 收线缝合修补断裂的喙锁韧带及肌肉等软组织。完毕后检查 关节及骨折的稳定情况，缝合切 口，术后无需特殊外固定，常 规予以抗炎止痛、对症处理。3 d后进行功能锻炼。1 3 评定标准按 K a r l s s o n标准评定口 ，A级：无痛，上肢 肌力正常，肩关节活动 自如，X线显示肩关节解剖复位或间 隙小于 5 m m；B级：微痛，肌力中等，肩关节活动范围为 9 O。1 8 0。，X线显示肩锁关节间隙为 5 1 0 m m；C级：疼痛，肌 力不佳，肩关节各个方向活动小于 9 O。，X线显示肩锁关节仍 有脱位。2 结 果 本组 1 9例中，A级 1 5 例，B级 4 例。本组病例均获得随 访，随访时间 1 6 2 4个月，所有患者术后 1周均能进行肩关 节主动活动，术后 8 周恢复日常生活和工作，无一例患者发 生切口感染。骨折平均骨性愈合时问8 1 0 周。随访x线片 未见骨不连、肩锁关节再脱位、钢板断裂和松动等现象。3 讨 论 肩锁关节 度脱位合并肩峰骨折是一种临床上比较少 见的损伤，属于上肩部悬吊复合体双重损伤的范围。上肩部 悬吊复合体包括肩胛骨关节盂、喙突、喙肩韧带、远端锁骨、肩锁关节及肩峰。G o s s 等 认为，只要上肩部悬吊复合体有 两处断裂，就会造成其潜在的不稳，引起愈合困难，长期的功 能障碍。他建议此类损伤需行切开复位内固定手术，且至少