高位复杂性肛瘘的临床分析.pdf

但VR系表面成像技术,对骨折周围软组织肿胀、积血等情况以及骨质内部结构和表面无错位的小骨折显示不清,需结合X线平片、常规CT轴扫或者二维MPR图像明确诊断。3.2CT二维/三维重建对临床的指导意义:肩胛骨骨折的分型对治疗方法的选择,手术入路有重要意义。三维VR重建图像对骨折分型的正确率明显高于X线片和二维MPR图像,并可在三维重建图像上模拟手术、进行解剖性测量,确定钢板放置的位置、钢钉的长度、手术入路点、进针方向、角度等,提高了手术的安全性,避免了术中盲目分离所致关节损伤2,6。本组病例中,CT三维VR重建图像所显示的骨折部位、移位、成角等情况与术中所见一致,依据三维图像所确定的手术入路均能直接进入骨折区,术中出血少,创伤较小。总之,二维MPR成像提供的信息较单纯常规CT轴位扫描为多,且骨折线显示清晰,可精确测量碎骨片大小,但在整体感上较VR差。三维VR成像可以精确显示肩部立体解剖结构,具有X线片、二维CT无法达到的成像效果,但对骨折周围软组织受损情况以及部分表面无明显错位的细小骨折显示敏感性差。因此,综合应用MPR、VR及常规CT轴位扫描多种手段做出分析、评估,对肩胛骨骨折的诊断、分类、手术入路方案的制定等有重要指导价值。参考文献:1 TadrosAM,Lunsjo K,Czechowski J,et al.Use2fulness of different imaging modalities in the as2sess ment of scapular fractures caused by blunttraumaJ.Acta Radiol,2007,48(1):71-75.2 王劲,张雪林,李树祥,等.CT三维重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值J.中华骨科杂志,2003,23(10):615-618.3 叶文钦,陈 忠,练旭辉,等.螺旋CT重建技术在骨关节外伤中的联合应用J.放射学实践,2004,19(6):415-418.4 刘怀军.螺旋CT与三维图像诊断学M.石家庄:河北科学技术出版社,1996.3-26.5 Calboun PS,Kuszyk BS,Heatb DG,et al.Three-di mensionalVolume Rendering of Spiral CTDa2ta:Theory andMethodJ.Radiographics,1999,19(3):745-764.6 沈民仁,张朝跃,吴 松,等.三维CT重建在肩胛骨骨折中的应用 J.临床骨科杂志,2003,6(2):121-123.文章编号:1006-6233(2009)01-0081-03高位复杂性肛瘘的临床分析李晓晖,王伟强,黄金宁(广东省电白县水东医院,广东 电白 525400)摘 要:目的:探讨高位复杂性肛瘘的临床特点和治疗经验。方法:回顾性分析2003年1月至2005年1月期间我科诊治的56例高位复杂性肛瘘患者的临床资料。结果:本组病例I期治愈54例(96.43%),复发2例(3.57%),经2次手术后均治愈,治愈率100%;平均住院时间18.502.25d;随访6个月至3年,仅1例有少许分泌物外溢,无复发、无肛门失禁及肛门狭窄等并发症。结论:高位复杂性肛瘘处理难度大,临床医师需掌握内口及瘘管的处理方法,采用合适的手术方式并积极做好术后处理,能有效提高治愈率。关键词:高 位;复杂性;肛 瘘中图分类号:R657.1+6 文献标识码:BClinical Analysis on Complex High Anal FistulaL I Xiao-hui,WANGW ei-qiang,HUANG Jin-ning(Shuidong H ospital of D ianbai County,Guangdong D ianbai525400,China)18第15卷 第1期2009年1月河 北 医 学HEBEIMED I CI NEVol.15,No.1Jan.,2009Abstract:Objective:To investigate the clinical feature and therapeutics experience of complex high a2nal fistula.M ethod:The data of 56 caseswith complex high anal fistula in our hospitalwas analyzed retro2spectively from January 2003 to January 2005.Result:There were 54 cases(96.43%)with primary heal2ing,2 caseswith relapse who under went 2 operations and healed(100%).The average stay ti me were(18.502.25)days.All of the patientswere followed-up,and only 1 case waswith few discharges.There wasno recurrence,no anal incontinence and no anal stenosis.Conclusion:The operation of complex high analfistula was difficult,the doctor should grasp the dealmethod of endostoma and syringeal,choose the suitablemodusoperandi,dealwellwith postprocessing ofoperation,and only by thisway theycan improve cure rate.Key words:High;Complex;Anal fistula 高位复杂性肛瘘是指主管道位置高,主支管道纵横交错,弯曲通连,围绕肛门半周或全周,呈潜行蜂窝状管道。目前虽然手术治疗方法较多,但尚不能达到满意疗效,一直是肛肠外科难点之一。我们于2003年1月至2005年1月间诊治的高位复杂性肛瘘患者56例,疗效满意,现总结如下:1 资料与方法1.1 一般资料:选取2003年1月至2005年1月间我科诊治的高位复杂性肛瘘患者56例,所有病例诊断参照1975年全国肛肠学术会议制定的诊断标准:有2个以上管道或支管和空腔,其主管道通过外括约肌深层以上或穿过直肠环,有1个或2个以上内口,内口在直肠环以上者;排除标准:排除单纯高位肛瘘、特异性感染所致肛瘘、有严重全身性合并症病者及疤痕体质病例。本组病例中男性35例,女性21例;年龄1571岁,平均(31.902.21)岁;病程9个月 13年,平均(24.603.24)个月;内外口数目:1个内口者50例,1个内口者4例,外口最少为2个,最多可达5个,外口距肛缘最远为11.70 cm;肛瘘类型:全马蹄型肛瘘13例,半马蹄型肛瘘28例;合并急性感染7例。1.2 手术方法:术前1d晚口服缓泻剂,清洁灌肠,腰麻或低位硬膜外麻醉。麻醉显效后取胸膝位,肛门会阴手术常规消毒手术区域,1:1000新洁尔灭液消毒肛管及直肠下段,生理盐水、甲硝唑液冲洗直肠下段,结合肛门指检、圆头探针检查、双叶肛窥镜、亚甲蓝试验及挤压试验等,确定主瘘管的走向、内口的位置、主管与支管的关系及瘘管与肛门括约肌的关系。探针从外口插入瘘管,手指伸入肛门轻柔寻找内口并从内口穿出,沿外口做椭圆形切口,牵拉此处剥离切除全部瘘管、支管,分离时保留肛门括约肌,如支管较长或弯曲者在主管与支管之间截断支管,先后剥离主管及支管;剥至内口处时连同内口及周围瘫痕组织一并切除。对全马蹄型或半马蹄型肛瘘,如完整切除肌间瘘管困难,则可附加分段对口引流,引流口挂以橡皮引流线;如管道波及或经过外括约肌深部和耻骨直肠肌则采用挂线疗法:将探针尾端球部缚扎一橡皮筋,探针另一端从外口进入并从内口引出橡皮筋,用止血钳夹住,在止血钳下方用粗线扎紧橡皮筋,再以双重结扎固定,剪去多余的橡皮筋,同时做好内口的处理,用0.9%氯化钠溶液冲洗伤口,再用碘伏棉球消毒,以旷置创口通畅引流为前提逐层或全层用30的可吸收线于肛管直肠环下的创面行部分间断缝合。对齐皮瓣,用油纱条覆盖在挂线的创口处,缝合伤口处用碘伏纱条覆盖,无菌敷料外敷,胶布固定。1.3 术后处理:术后保持大便通畅;创面予1/5000高锰酸钾溶液、2%过氧化氢溶液、甲硝唑液依次冲洗后,予生肌膏油纱作引流;皮肤缝合处用75%酒精抹拭;术后酌情应用抗生素,一般用抗生素预防感染36 d。2 结 果本组病例I期治愈54例(96.43%),复发2例(3.57%),经2次手术后均治愈,治愈率100%,平均住院时间18.502.25d。随访6个月至3年,仅1例有少许分泌物外溢,无复发、无肛门失禁及肛门狭窄等并发症。3 讨 论高位复杂性肛瘘病变部位高而深,主支管道复杂,内口或外口缺如或不易辨认,其发生率1 约占全部肛瘘病例的5%10%,由于病变部位深,临床不易早期发现,而形成长期慢性疾病,所以手术操作难度大,如处理不慎常可造成一定程度的后遗症,如肛门狭窄、肛门畸形、完全或不完全性失禁、假性愈合、复发或迁延不愈,有时需作 期或 期手术,给患者的身心及家庭带来极大的痛苦。所以长期以来,高位复杂性肛瘘的治疗一直是众多学者研究的重要课题2。本研究显示,本组56例患者 期治愈54例(96.43%),复发2例(3.57%),经2次手术后均治愈,治愈率100%;平均住院时间18.502.25d;随访6个月3年,仅1例有少许分泌物外溢,无复发、无肛门失禁及肛门狭窄等并发症;该治疗效果令人满意,与国内周伟进3、周钰杰4 的报道基本类似。高位复杂性肛瘘病情复杂,其中准确寻找和处理瘘管内口是手术成功的关键。多年的临床经验告诉我们,内口多位于感28第15卷 第1期2009年1月河 北 医 学HEBEIMED I CI NEVol.15,No.1Jan.,2009染的肛窦内及其附近,寻找内口可以按照Goodsall定律,直肠指检按压肛窦局部有硬结、凹陷或触痛处多为内口所在部位;配合亚甲蓝、双氧水行瘘管染色,多能发现内口,而有些病例因管腔阻塞或弯曲过长,上述方法则无法探及内口,此时可采用解剖学肛瘘切除术,即顺着瘘管剥离至近肠壁处,牵拉瘘管,见直肠内有凹陷处即为内口。内口的处理得当与否和肛瘘的复发有密切关系,内口切除不彻底或切除后忽视了瘘管上皮的清除,残留的瘘管上皮可再度发展成为内口,从而导致肛瘘复发。本组复发2例,可能与年轻医师经验不足导致瘘管上皮残留而复发;同时,内口及其周围的硬化、炎症组织在手术中应予以切除,对于有效预防肛管并发症有着重要的作用。术中、术后需注意的事项:瘘管的处理:剥离瘘管时要紧贴瘘管壁剥离,剥离过程碰到支管较长或弯曲时,可先用丝线扎住支管并在主支管之间切断支管,先将主管剥离干净后再剥离支管;若瘘管深达坐骨直肠窝或骨盆直肠间隙接近直肠壁者,剥离瘘管时一定要用一手指伸入直肠内感受括约肌及肠壁厚度,剥离瘘管的深度最多只能达肠壁外缘,注意不要损伤肠壁。缝合:缝合部分要彻底清创,缝合前再次以消毒液冲洗、消毒,缝合时更换手套及手术器械;尽量采用3-0的可吸收线全层间断缝合,该法不留死腔,伤口对合要良好;尤其是与敞开的创腔相邻部分一定要严密缝合;术中需考虑术后分泌物的引流,设计好创面,避免分泌物污染缝合切口5;缝合切忌过深,防止缝合在括约肌上从而造成术后伤口的剧烈疼痛。挂线:尽量减少挂线组织,彻底切除瘘管组织,挂线时只对肌肉组织挂线且勿太紧;对大束的组织可分开挂线,但紧线应在不同的时间,避免出现肛门失禁。术后换药:每日或便后换药,冲洗清洁,密切观察伤口生长及愈合情况。抗生素的应用:术后应用敏感抗生素对于抗感染有着重要的作用。总之,高位复杂性肛瘘处理难度大,临床上要掌握内口的寻找及处理方法,采用合适的手术方式处理瘘管及分支,并积极做好术后处理,能有效地提高高位复杂性肛瘘的治愈率。参考文献:1 孙彦辉.高位复杂性肛瘘诊治进展M.上海市学会肛肠专业委员会年会论文集,2006.9-15.2 周军惠.高位复杂性肛瘘手术治疗进展J.结直肠肛门外科,2007,13(1):53-55.3 周伟进,袁汉雄,朱建红,等.高位复杂性肛瘘28例治疗体会J.华北国防医药,2007,19(3):42-43.4 周钰杰.高位复杂性肛瘘98例疗效观察J.长春中医药大学学报,2008,24(3):316.5 章蓓,李柏年.高位复杂性肛瘘30例的诊断和术式探讨J.实用全科医学,2005,3(3):207-208.文章编号:1006-6233(2009)01-0083-0321例腕关节脱位的诊疗体会陈仲华(山东省临沂市沂水中心医院,山东 临沂 276400)摘 要:目的:提高对腕关节脱位的认识,及时作出正确诊断,不同部位不同时期的脱位采取相应的治疗方法。方法:对6例患者进行手法复位,3例行手术切开复位,12例行切开复位内固定。结果:随访5月 3年,21例中优71.4%、良28.6%,腕关节功能恢复良好,舟骨骨折愈合好,无明显月骨坏死。结论:早期正确的诊断,及时恰当的治疗方法是完全治愈此种骨折的关键。关键词:腕关节脱位;诊 治中图分类号:R684.7 文献标识码:BExperience of D iagnosis and Treat ment on 21 Cases ofWrist Joi ntD islocationCHEN Zhong-hua(L inyi Yishui Central H ospital,Shandong L inyi276400,China)38第15卷 第1期2009年1月河 北 医 学HEBEIMED I CI NEVol.15,No.1Jan.,2009