吴银根辨治间质性肺疾病验案分析_石克华.pdf

医案医话吴银根辨治间质性肺疾病验案分析石克华1，熊必丹1，吴银根2(1.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071;2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)摘要:通过验案分析，总结吴银根教授辨治间质性肺疾病的临床经验。其辨治要点是:认为本病的病位在肺络，病机为肺络痹阻，痰瘀互结。虚、痰、瘀是其主要病理特点，以通补肺络为大法，主张络虚宜通补，采用祛痰通络，活血化瘀，温阳益气，滋阴补肾等治法，善用峻烈、有毒和虫类药物。关键词:间质性肺疾病;验案分析;吴银根中图分类号:R563文献标志码:A文章编号:1000 1719(2013)03 0551 03Effective Cases Analysis of Professor WU Yingen in Differentiating and Treating Interstitial Lung DiseaseSHI Kehua1，XIONG Bidan1，WU Yingen2(1.Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200071，China;2.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China)Abstract:This article introduced the clinical experience of Professor WU Yingen who differentiated and treated interstitiallung disease by analyzing effective cases The important point of syndrome differentiation and treatment is that lung collaterals isthe position of the disease，obstructing lung collaterals and intermingled phlegm and blood stasis are the basis pathogenesis of in-terstitial lung disease Deficiency，phlegm and blood stasis are the main pathological features And tonifying the lung collaterals isthe method of treatment Professor WU thinks that collaterals deficiency must be tonified，and the disease can be treated by usingtherapeutic principles and methods like reducing phlegm and vein relaxing，promoting blood circulation for removing blood stasis，warming yang and benefiting qi，replenishing vital essence to tonify the kidney，and so on Professor WU makes full use of drastic，toxic and insects medicine of TCMKey words:interstitial lung disease;effective cases analysis;WU Yingen收稿日期:2012 10 12作者简介:石克华(1963 )，女，黑龙江哈尔滨人，主任医师，硕士，研究方向:中医、中西医结合治疗呼吸系统疾病的临床研究。通讯作者:吴银根(1940 )，男，上海人，主任医师、教授，博士研究生导师，研究方向中:中医治疗肺系疾病。吴银根教授为上海市名中医，从事中医、中西医结合医疗、教学和科研工作 40 余年，临床经验丰富，精于呼吸系统疑难疾病的中医治疗，疗效颇著。兹就其辨治间质性肺疾病的临床经验，通过验案分析总结如下，以飨同道。1验案分析案 1张某，女，48 岁。患者半年前开始咳嗽不愈，经肺科医院胸片及肺 CT 检查诊断为间质性肺疾病，入院治疗，经检查排除肺部恶性肿瘤。现口服醋酸泼尼松片(强的松)每日 30 mg，仍咳嗽，夜间尤甚，侧卧症状加重，声哑，喘促，苔薄白，脉弦滑。证属肺络痹阻，治拟祛痰通络，益气活血。药用:京三棱 15 g，莪术15 g，片姜黄 10 g，胡颓叶 15 g，女贞子 30 g，生半夏 15g，生南星 15 g，野荞麦根 30 g，蜈蚣 3 g，全蝎 3 g，海藻15 g，黄荆子 30 g，重楼 10 g，党参 30 g，黄芪 20 g。二诊:服前药 14 剂后，夜间咳嗽明显好转，白天咳嗽仍剧烈，多曾阵咳，痰不易咯出，气促，右胁肋前胸部疼痛，苔薄，脉弦细。处方:京三棱 15 g，生地 20 g，女贞子 30 g，款冬花 15 g，法半夏 15 g，生南星 15 g，野荞麦根30 g，黄芪20 g，黄荆子30 g，桂枝15 g，炒白芍30g，当归 15 g，紫菀 15 g，蜈蚣 3 g，全蝎 3 g。三诊:服前药 14 剂后，白天咳嗽好转，夜间偶咳，活动后气促，苔薄白，脉细缓。药用:京三棱 15 g，生地18 g，女贞子30 g，首乌15 g，法半夏15 g，蟾皮9 g，蜂房9 g，知母 9 g，胡颓叶 15 g，野荞麦根 30 g，黄荆子 30 g，甘草 9 g，党参 30 g，黄芪 18 g。服前药 14 剂后，咳嗽、气促均明显改善，肺 CT 复查，病灶较治疗前明显吸收。守法继续调治，2 个月后激素逐渐减量，病情稳定。按间质性肺疾病(简称 ILD)，是指主要累及肺实质、肺泡和(或)细支气管的一组具有不同程度炎症和纤维化的肺部弥漫性疾病。吴银根教授以中医络脉理论为指导，认为本病的病位在肺络，病机为肺络痹阻，多因肺肾亏虚致络中气血不足，或因邪毒入络，血行不畅，络脉失养，痰瘀互结，阻于络中而成。确立“通补肺络”法为其基本治疗法则。本案以祛痰通络，益气活血为主要治法，取得了良好的疗效。方中京三棱、莪术破血化瘀。吴银根教授认为本病为痰瘀阻络，凶险恶疾，非烈药而效难达。对于阻痹肺络之瘀血，非三棱、莪术等破血之品不能为功，其中三棱化瘀之力优于莪术，而理气之力莪术优于三棱，两者相伍，理气化瘀，破血消坚，对瘀血内阻之患，疗效卓著。久病宜搜剔络邪，故用蜈蚣、全蝎、蟾皮等虫类药物窜通经络，搜剔络邪，从而达到“血无凝着，气可宣通”的目的。络155辽宁中医杂志 2013 年第 40 卷第 3 期虚最宜通补，方中黄芪、党参、生地、女贞子、首乌益气养阴，补肾填精。络痹唯宜辛通，辛能行气破血逐痰，方中生半夏与生南星两者均辛、温，有毒。生半夏消痰散结，生南星专走经络，善祛风痰，两者生用其效更宏。野荞麦根、重楼、知母等清热解毒，其中重楼苦，微寒，有小毒。清热解毒，凉肝泄火。紫菀、款冬花、胡颓叶、黄荆子止咳平喘。以上分析体现了吴银根教授治疗ILD 善用峻烈、有毒和虫类药物的用药特色。案 2廖某，男，68 岁。患者 1 年前开始咳嗽，气促，胸部 X 线谓肺炎，用药效果不佳，遂去肺科医院就诊，收入住院诊断为间质性肺病(ILD)，开始强的松每日 30 mg，逐渐减量为每日 20 mg。今肺 CT 检查:提示两肺间质纤维化，伴间质性肺炎，纵隔淋巴结增大，与两月前肺 CT 对比病变范围增大。现颜面阵热，心慌，气促，登楼尤甚，胸闷，干咳，疲乏无力，苔薄白，脉细缓。证属肺络痹阻，肺肾阴虚，治拟益气活血，滋阴补肾。药用:京三棱 15 g，法半夏 15 g，制南星 15 g，陈皮9 g，逢莪术 15 g，生地 18 g，女贞子 30 g，百部 9 g，知母9 g，黄芩 15 g，龟板 15 g，甘草 9 g，太子参 30 g，黄芪 18g，开金锁 30 g。二诊:服药前 14 剂后干咳好转，登楼仍有气促，急步时明显，缓步可维持，疲乏无力，颜面阵热改善，仍使用强的松每日 20 mg，苔薄白腻，脉弦。药用:京三棱15 g，法半夏 15 g，制南星 15 g，丹参 30 g，生地 18 g，女贞子 30 g，龟板 15 g，知母 9 g，赤芍 15 g，丹皮 9 g，百部9 g，甘草 9 g，黄芩 15 g，太子参 30 g，黄芪 18 g。三诊:服前药 14 剂后自觉症状较前好转，干咳已控制，气促、疲乏仍有，漫步时呼吸尚平稳，苔薄白腻，脉弦缓。药用:京三棱 15 g，法半夏 15 g，制南星 15 g，黄柏 9 g，生地 18 g，女贞子 30 g，龟板 15 g，鳖甲 15 g，赤芍 15 g，丹皮 9 g，丹参 30 g，甘草 9 g，太子参 30 g，黄芪 18 g，知母 9 g。四诊:服前药 14 剂后气促改善，登楼慢步无障碍，颜面暗红，强的松每日 20 mg 已服 2 个月，苔薄黄，脉细缓。药用:京三棱 15 g，法半夏 15 g，生地 24 g，知母9 g，女贞 30 g，制南星 15 g，柴胡 15 g，姜黄 9 g，青蒿 15g，鳖甲 15 g，赤芍 15 g，广郁金 15 g，丹皮 9 g，党参 30g，黄芪 18 g。五诊:服前药 14 剂后自觉诸症好转，快步行走仍气促，苔薄白，脉细弦。药用:京三棱 15 g，法半夏 15g，生地24 g，黄芪18 g，女贞子30 g，片姜黄9 g，青蒿15g，枸杞子 15 g，鳖甲 15 g，赤芍 15 g，丹参 30 g，甘草 9g，川芎 15 g，广郁金 15 g，党参 30 g。继续服药 2 月后咳嗽、疲乏感均不明显，气促改善。肺 CT 复查提示肺部病灶稳定，无明显变化。强的松已减量为每日 15 mg。守法继续调治。患者服中药调治 1 年半后随访，诸症稳定，肺 CT 复查提示两肺间质纤维化，与前片对比病灶减少，糖皮质激素已减量为:强的松每日 7 5 mg。按ILD 是呼吸系统的疑难病症，因缺乏有效的治疗手段而病死率极高。糖皮质激素是目前应用最广的主要抗炎治疗药物，但长期使用糖皮质激素存在副作用差，患者依从性差，且疗效不完全肯定等问题。本案患者 ILD 病情呈进展趋势，气促，咳嗽，疲乏无力等诸症明显。经中药调治后，诸症改善，病情稳定，糖皮质激素逐渐减量。吴银根教授以通补肺络为大法治疗本病收到了显著疗效。所谓通补，即“初补气血之中，必佐宣行通络之治”。方中以太子参、黄芪、京三棱、逢莪术、丹参等益气活血，生地、麦冬、女贞子、龟板、枸杞子等滋阴补肾为治。络虚阴血不足，必有内热，方中知母、生地、青蒿、鳖甲等滋阴清热。另外，长期使用糖皮质激素等免疫抑制剂，使多数患者气阴耗伤，阴虚火旺，表现为颜面阵热，心慌，气促等症状。中药治疗可调整体质，纠正糖皮质激素引起的诸多副作用，改善症状。案 3姜某，女，61 岁。患者 3 月前开始咳嗽，气促，肺 CT 检查未见明显异常，1 个月后肺 CT 检查已呈现毛玻璃样改变，部分纤维化，2 个月后肺 CT 检查呈现明显毛玻璃样改变，肺纤维化明显增多，肺科医院诊断为:特发性肺纤维化(IPF)进展期。现咳嗽明显，干咳，气促，气短，动则尤甚，疲乏无力。目前强的松每日40 mg，晨一次顿服，苔薄，脉弦。证属肺络痹阻，肾不纳气，治拟活血通络，补肾纳气。药用:京三棱 15 g，生地 24 g，女贞子 30 g，桑叶 15 g，法半夏 15 g，胡颓叶 15g，野荞麦根 30 g，茯苓30 g，黄荆子30 g，蜈蚣3 g，全蝎3 g，甘草 9 g，紫菀 15 g，桑寄生 30 g，桑椹子 30 g。二诊:服前药 14 剂后干咳，气促减轻，苔薄，脉弦细。药用:京三棱 15 g，女贞子 30 g，生地 24 g，茯苓 30g，法半夏 15 g，胡颓叶 15 g，野荞麦根 30 g，桑葚子 30g，黄荆子 30 g，山茱萸12 g，石菖蒲15 g，甘草9 g，广郁金 15 g，蜈蚣 3 g，全蝎 3 g。三诊:服前药 21 剂后干咳，气促改善，下肢酸软无力，复查肺 CT 病灶明显吸收。强的松减量为每日 35mg，苔薄白，脉细缓。药用:京三棱 15 g，法半夏 15 g，生地 24 g，蒲公英 30 g，女贞子 30 g，丹参 30 g，川芎 15g，紫花地丁 30 g，制南星 15 g，桑椹子 30 g，山茱萸 12g，甘草 9 g，怀山药 15 g，党参 30 g，黄芪 24 g。继续服中药 14 剂后，干咳，气促等诸症改善，全身情况好转，原方出入，继续中药调治，病情一直稳定。按间质性肺疾病(ILD)是一大类以肺间质纤维化为主要病变所引起的众多异质性疾病组成的疾病群，包括 200 余种不同疾病。而特发性肺纤维化(简称 IPF)则是其中一种主要的类型，IPF 在 ILD 中因糖皮质激素治疗反应差，病情不易控制，病死率更高。本案患者西医确诊为 IPF 进展期，预后差。吴银根教授在本病的治疗中针对虚、痰、瘀的主要病理机制，以通补肺络为大法，扶正祛邪，攻补兼施，取得了良好的疗效。方中以京三棱、逢莪术、法半夏、制南星、石菖蒲、全蝎、蜈蚣等药物活血化瘀、祛痰通络;女贞子、生地、桑葚子、桑寄生、山茱萸等滋阴补肾，纳气定喘;黄芪、党参、茯苓、山药补气健脾。以上治疗 1 个月后病情即得到控制，说明中医治疗 ILD 具有良好的疗效，可阻止病情进展。案 4李某，女，68 岁。患者类风关 10 余年。2年前出现咳嗽，胸部 X 线检查提示两下肺纹增多、紊乱。1 年前肺 CT 发现两下肺纤维化，诊断为间质性肺疾病，给予强的松每日 30 mg，并逐渐减量，目前已降至每日 10 mg 服用半年，肺 CT 提示部分吸收。现咳嗽，受凉以后咳嗽加重，胸闷，气短，颜面肿胀，两下肢酸软，足跟疼痛。检查:血常规:血红蛋白 113 g/L，尿酸:563 mol/L。舌质红，舌光少苔，脉弦缓。西医诊断为间质性肺疾病、类风湿关节炎、高尿酸血症。中医证属肺肾阴虚，痰瘀互结，治拟祛痰活血，滋阴补肾。255辽宁中医杂志 2013 年第 40 卷第 3 期药用:京三棱 15 g，法半夏 15 g，女贞子 30 g，桑寄生 30g，制南星 15 g，熟地黄18 g，山茱萸9 g，首乌15 g，杜仲15 g，枸杞子 15 g，川断 30 g，黄精 30 g，甘草 9 g。二诊:服前药 28 剂后咳嗽控制，仍有下肢、颜面肿胀，舌红，少苔，脉弦缓。药用:京三棱 15 g，法半夏15 g，生地 18 g，杜仲 15 g，女贞子 30 g，桑椹子 30 g，制南星 15 g，枸杞子 15 g，淫羊藿 15 g，巴戟天 15 g，泽泻15 g，甘草 9 g，车前子 30 g，党参 30 g，黄芪 18 g。三诊:服前药 28 剂后咳嗽，胸闷均不明显，仍有疲乏，下肢肿好转，行走时无力，最近每日大便 4 次 5次，苔少，脉弦。药用:京三棱 15 g，逢莪术 15 g，片姜黄 9 g，苍术 9 g，白术 9 g，广郁金 15 g，法半夏 15 g，女贞子 30 g，淫羊藿 15 g，生地 18 g，诃子 30 g，石榴皮 15g，巴戟天 15 g，五倍子 15 g，制南星 15 g，泽泻 15 g。服前药 28 剂后诸症好转，大便每日 1 次 2 次，体力明显改善，病情较稳定。复查肺 CT，并与前片对照，提示病灶较前部分吸收。强的松减量为每日 7 5 mg，复收稿日期:2012 09 21基金项目:国家中医药管理局中医药行业科研专项(201007004)作者简介:周强(1984 )，男，博士研究生，研究方向:糖尿病及其并发症的中医药防治。通讯作者:赵锡艳(1986 )，女，山东临沂人，医师，硕士研究生，研究方向:糖尿病及其并发症的中医药防治。查血尿酸降至正常 326 mol/L。守法继续调治。按类风湿关节炎(RA)是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。肺间质病变是RA 最常见的并发症，见于约 30%的 RA 患者。从本案患者的症状、舌脉，综合辨证，其主要病机为肺脾肾亏虚，而以肺肾阴虚为主，痰瘀互结，肺络痹阻。方中以女贞子、熟地、山茱萸、杜仲、枸杞子、川断、桑寄生补肾滋阴，法半夏、制南星、京三棱祛痰通络，活血化瘀。二诊中加入黄芪、党参、车前子、泽泻健脾渗湿，使双下肢肿胀好转。三诊中加入苍白术、诃子、石榴皮、五倍子补气健脾，涩肠止泻，加入淫羊藿、巴戟天温补脾肾，使大便次数减少。经过以上综合调治，诸症改善，病情较稳定。2小结综上各验案分析，说明中医治疗间质性肺疾病具有良好的疗效，可调整体质，纠正激素引起的副作用，改善症状，控制病情进展。吴银根教授对本病的治疗，更有独到之处，病家虔诚求治，经过一段时间调治后，多数患者症状改善，病情稳定，带病延年。吴银根教授以中医络脉理论为指导，认为本病的病位在肺络，病机为肺络痹阻，痰瘀互结。虚、痰、瘀是其主要病理特点，以通补肺络为大法，主张络虚宜通补，采用祛痰通络，活血化瘀，温阳益气，滋阴补肾等治法，善用峻烈、有毒和虫类药物。仝小林治疗咳嗽变异性哮喘验案周强，彭志平，逄冰，赵锡艳(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)关键词:哮喘;射干麻黄汤;小青龙汤中图分类号:R562 25文献标志码:A文章编号:1000 1719(2013)03 0553 02仝小林(1956 )，男，主任医师、教授，博士研究生导师。北京中医药大学、北京大学医学部教授，国家中医药管理局内分泌重点学科的学科带头人，中国中医科学院首席研究员，国家重点基础研究发展计划(“973”计划)项目首席科学家。中华中医药学会糖尿病专业委员会主任委员;中华中医药学会量效分会主任委员;国家药典委员会委员;国家中药保护品种评审委员会委员;国家药监局新药审评委员等。2011 年获何梁何利科学与技术进步奖，以第一完成人荣获国家科技进步二等奖 2 项、中华中医药学会科学技术一等奖2 项、二等奖2 项、三等奖2 项;国家图书奖特别奖1项。咳嗽变异性哮喘属中医之咳嗽，或哮证、喘证范畴，黄帝内经 称其“喘鸣”“上气”。痰饮、寒邪多为哮证之宿根，因为存在宿根之因素而致病情缠绵，反复发作，清 叶天士 临证指南医案 曰:“邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”，故临证当以此特点为参照。仝小林教授临证提出“症 证 病 现代药理研究”的辨治策略论治1 2。因咳嗽变异性哮喘是气与痰、标与本、宿根与外因等的因素混杂的一种复杂情况，仝小林教授提出治疗时，当运用辛味药以行气散邪，予温药以祛宿痰;肺主气之宣发肃降，故治疗以恢复肺之宣降，为治疗本“病”的大法。又以痰饮郁结，内饮外寒证为辨治基础，故治疗当宣肺祛痰、下气止咳，驱寒散邪以针对“证”，遵循“发时治上，平时治下”的原则，是治疗的基本原则。患者多以“咳嗽、胸闷”等为主“症”，故此为治疗的靶3，故诸药以止咳为目的。选用射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤，散寒宣肺、降逆化痰，主治内饮外寒证，是治疗寒性哮喘的有效方剂，现代药理研究又证实了其有平喘、抗炎的作用。内有痰饮阻肺，外有风寒束表，痰饮阻肺致肺气上逆而失于肃降;风寒束表则致腠理闭塞而肺气不宣，终致肺失宣降，“咳而上气”(咳嗽、胸闷、气短);痰随气逆，为呼吸之气所触动，痰气互相搏击，则“喉中水鸡声”(痰鸣)，以射干麻黄汤治之。射干麻黄汤由射干、麻黄、半夏、生姜、细辛、五味子、紫菀、款冬花、大枣组成，诸药相伍，散寒、温肺、宣肺、降气、开痰、扶正，融多355辽宁中医杂志 2013 年第 40 卷第 3 期