血清-腹水白蛋白梯度在腹水病因诊断中的意义.pdf

海南医学院学报2 0 0 9，1 5(2)J o u r n a l o fH a i n a nMe d i c a l C o l l e g e 1 3 3 血清一腹水 白蛋白梯度在腹水病 因诊 断中的意义 梁奕志，房太勇(福建医科大学附属第二医院消化内科，福建 泉州3 6 2 0 0 0)摘要目的：探讨血清一 腹水白蛋白梯度(S A A G)在腹水病因诊断中的意义。方法：选择以腹水原因待 查入院，最后诊断明确的腹水患者 8 9例，其中门脉高压组4 7例、非门脉高压组4 2例，分别测定其血清 与腹水中总蛋白和白蛋白的量并作比较。结果：门脉高压组患者 S A A G为(1 8 4 2 5 4 8)g L，门脉 高压组患者 S A A G为(8 0 7 3 2 5)g L，门脉高压组明显高于非 门脉高压组(P 0 0 0 1)。S A A G对门 脉高压相关性腹水诊 断的敏感性 为 9 3 6 (4 4 4 7)，特异性 9 7 6 (4 1 4 2)，准确性 为 9 5 5 (8 5 8 9)，阳性预测值 9 7 8(4 4 4 5)，阴性预测值 9 3 2(4 1 4 4)，与腹水总蛋白(A Z r P)诊断渗、漏出液传 统分类方法相比，二者比较差异有统计学意义(P 0 0 5)。结论：血清一 腹水白蛋 白梯度在鉴别门脉高 压相关性腹水和非门脉高压相关性腹水中具有重要的临床意义，高S A A G腹水大多与门脉高压有关，而低 S A A G腹水患者，应努力寻找恶性肿瘤、结核性腹膜炎和 自身免疫性疾病等诊断证据。关键词血清一 腹水白蛋白梯度；腹水；门脉高压 中图分类号R 442 5 文献标识码A 文章编号1 0 0 7 1 2 3 7(2 0 0 9)0 2-0 1 3 3-0 3 Va l u e o f s e r u m-a s c it ic a l b u mi n g r a d i e n t i n t h e d i a g n o s i s o f a s c i t i c e t i o l o g i e s LI ANG Yi z h i，FANG Ta i y o ng (D e p a r t m e n t o fD i g e s t i v e I n t e r n a l Me d i c i n e，S e c o n d A ffil i a t e d H o s p i t a l，F u j i a n Me d i c a l U n w e i t y Q u a n z h o u 3 6 2 0 0，C h i n a)A B S T R A C T O b j e c t iv e：T o s tu d y t h e v a l u e o f s e r u m a s c it i c a l b u m i n g r a d i e n t(S A A G)in t h e d i a g n o s i s o f a s c i t i c e t i o l o g i e s Me t h o d s：8 9 p a t i e n t s w i t h a s c i t e s w e r e r e v i e we d r e t r o s p e c t i v e l y T h e p a t i e n t s w e r e d i v i d e d i n t o 2 g r o u p s：t h e g r o u p a s s o c i a t e d w i th p o r t a l h y p e rt e n s i o n(4 7 p a t i e n t s)a n d the gro u p w i t h o u t p o r t a l h y p e rt e n s i o n(4 2 p a t i e n t s)T e s t e d t h e t o t a l p r o t e i n i n a n d a lbu mi n i n s e rum a n d a s c i t e s d a n d a n a l y z e t h e s e p a r a m e t e r s R e s u l t s：T h e me a n l e v e l a n d s t a n d a r d d e v i a t i o n i n S AAG o f the gro u p wi th p o rt a l h y p e rt e n s i o n a n d the gro u p w i tho u t p o rt a l h y p e rt e n s i o n w a s l 8 4 2 5 4 8 g L，a n d 8 0 7 4-3 2 5 g L，r e s p e c t i v e l y(P 0 0 0 1)T h e s e n s i t i v i t y，s p e c i fi c i t y，a c c u r a c y，p o s i t i v e p r e d i c t i v e v a l u e a n d n e g a t i v e p r e d i c t i v e v a l u e o f a s c i t i c d i a g n o s i s b y S AAG i n p o rta l h y p e rte n s i o n g r o u p w e r e 9 3 6 (4 4 4 7)，9 7 6 (4 1 4 2)，9 5 5 (8 5 8 9)，9 7 8 (4 4 4 5)，9 3 2 (4 1 4 4)r e s p e c t i v e l y Al l the s e i n d e x e s w e r e s i g n i fi c a n t h i g h e r tha n the r e s u l t s b y d i a gno s i n g e x u d a t e s a n d t r a n s n d a t e s wi th a s c i t e s f l u i d t o t a l p r o t e i n(A F v r P)(P O 0 5)C o n c l u s i o n：T h e r e i s s i g n i fi c a n t c l i n i c a l v a l u e f o r S A A G i n i d e n t i f y i n g a s c i t e s flu i d o f p o rta l h y p e rte n s i o n f r o m n o n po rta l h y p e rte n s i o n Hi g h S AAG i s r e l a t e d t o p o rta l h y pe rte n s i o n，S O the p a t i e n t s wi t h l o w S AAG ne e d f u rth e r i n v e s t i g a t i o n t o fin d the pr e s e n c e o f p r o b a b l e ma l i g n a nt t u mo r、t u be r c u l o us pe r i t o n i t i s a nd a u t o i mmu ne d i s e a s e K E Y WOR D SS e r u m a s c i t i c a lbu m i n g r a d i e n t；A s c i t e s；P o rt a l h y p e rt e n s i o n 腹水是常见的临床体征，可由多种病因引起，预 后差异很大，常见病因为肝实质性病变、恶性肿瘤转 收稿 日 期 2 0 0 8 1 0-0 8 作者简介 梁奕志(1 9 7 2 )，男，福建 南安人，主治医师，学士。1 3 4 海南医学院学报 V o 1 1 5 N 0 2 F e b 2 0 0 9 移、结核性腹膜炎、自身免疫性疾病、心功能不全等，且小部分病例为多种病因混合(混合性腹水)所致，故对腹水病因的诊断十分重要。传统的检查方法是 以腹水总蛋白(A F T P)作为主要判断指标，将腹水分 为渗出性及漏出性两大类，但其准确率往往无法令 人满意 。近年来各 国学者研 究表明血 清 腹水 白 蛋白梯度(S A A G)和门脉高压的关系密切，S A A G 1 l g L 为门脉高压相关性腹水，S A A G 1 1 g L诊 断为非门脉高压相关性腹水 2 j，与传统 的检查方 法：以A F T P 作为主要判断指标的渗、漏出液概念相 比较 其准确性大大提高。本文 旨在进一步探讨 S A A G在腹水病因诊断中的意义。1 资料与方法 1 1 一般资料 选择以腹水原因待查人院，最后诊断明确(经 血清学检查、B超、C T、病理学及剖腹探查、腹腔镜 检查确诊)的腹水患者 8 9例，男性 5 1例，女性 3 8 例，年龄 1 7 7 5岁，平均年龄(4 4 5 1)岁，其 中门 脉高压组 4 7例，为肝硬化 3 3例、原发性肝癌 1 1 例、肝硬化并自发性细菌性腹膜炎2例、缩窄性 fl,包 炎 1 例；非门脉高压组4 2例为：腹腔恶性肿瘤 2 5 例、结核性腹膜炎 1 4例、系统性红斑狼疮 3例。1 2 方法 所有患者腹水标本均为人院后第 1 次腹腔穿刺 抽液所得标本。同 1 d的血清和腹水标本送常规和 生化指标检查。全部生化指标采用全 自动生化检测 仪进行检测。血清一腹水 白蛋白梯度(S A A G)=血清白蛋白浓度一腹水白蛋白浓度。传统的检查方 法：以腹水总蛋 白(A F T P)作 为主要判断指标，将腹 水分为渗出液及漏 出液两大类，A F T P3 0 g L，为 渗出液，A 丌P 2 5 g L，为漏出液。1 3 统计学处理 采用 t 检验及 检验，数据均以均数 标准差(s)表示，P 0 0 5为差异有统计学意义；并计算 出其对门脉高压相关性腹水的敏感性，特异性，准确 性，阳性预测值和阴性预测值。2结果 2 1 两组患者 S A A G的结果比较 门脉高压组的 S A A G均值(1 8 4 25 4 8)L 明显高于非门脉高压组(8 0 7 3 2 5)L ，(t=1 0 6 7，P0 0 0 1)，S A A G 1 1 g L 的 比 例(9 3 6 ，4 4 4 7)明显高 于非 门脉 高压组(2 4 ，1 4 2)，(=7 3 6 0，P 0 0 5)。2 2 两种方法各指标结果 比较 S A A Gl l L、A F T P2 5 g L检测 的敏感性、特异性、准确性、阳性预 测值、阴性 预测值 分别 为 9 3 6(4 4 4 7)、7 8 7 (3 7 4 7)，9 7 6 (4 1 4 2)、8 3 3 (3 5 4 2)，9 5 5 (8 5 8 9)、8 0 9 (7 2 8 9)，9 7 8(4 4 4 5)、8 4 1 (3 7 4 4)，9 3 2 (4 1 4 4)、7 7 8(3 5 4 5)，S A A G检测门脉高压相关性腹水的 敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值 均明显高于传统的检查方法(P均 0 0 5)。3 讨论 腹水是常见的临床体征，可由多种病因引起，腹 水检查是确定腹水病因最有效的方法。通过大量临 床观察发现，单纯依据 A F T P区别渗、漏出液，对腹 水进行病因诊断，其准确率往往不能令人满意_ 1 J。这是由于 A F T P受多种 因素影响。血清 白蛋 白、血 清球蛋白、及门脉高压任何一个因素均可影响 A F T P。这些使得在部分漏出性腹水患者中会出现相 对高的A F T P。如血清白蛋白不低的肝硬化、右心 功能不全、缩窄性心包炎等患者。反之，渗出性腹水 患者如合并严重的低蛋 白血症，则会出现相对低 的 A F T P。如许多感染性、癌性患者的腹水总蛋 白浓 度在漏出液范 围内。另外，由2种或 2种以上病因 导致 的混合性腹水，也无法通过 A F I P进行正确划 分。且 A F T P受治疗影响很大，输注白蛋 白和使用 利尿剂均可使 A F T P升高 J。因此，腹水的病因诊 断一直是临床上的难题。1 9 7 8年 H o e f s _ 4 提出了 S A A G 的概念，认 为该 指标 能较真实的反 映门静脉压力，提 高诊断腹水的 准确性。同时 H o e f s的研究发现 S A A G与 门脉压成 正相关(r=0 7 3，PI1 1 g L提 示为门脉高压所致(包括肝硬化、酒精性肝炎、fl,源 性腹水等)，S A A G1 l L则为非门脉高压所致(包括腹腔恶 性肿瘤、结核 性腹膜 炎、肾病综合 征 等)。2 O世纪 9 O年代 R u n y o n _ 5 提出采用 S A A G 1 l L、1 1 g L为高、低 S A A G腹水的分类，代替 传统的漏出液和渗出液分类概念，已引起临床医师 的重视，。P a r e 等 6 认为，S A A G是鉴别肝病腹水 和恶性肿瘤腹水的有用指标，但文献 中对 S A A G在 腹水病因诊断中的价值有不 同的评价 J。依 S t a r l i n g的理论，在所有漏出性腹水中门静 脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均增高，故血 清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是 构成血清及腹水渗透压 的最 主要成 分，通过 S A A G 可间接反 映门静 脉压力 J。由于 S A A G反 映的是 门静脉压力 的绝对值，而不 是其与 门静脉 压力差。同一患者的门脉压力是保持相对稳定的。故在患者 摄人含盐食物、输注 白蛋白及使用利尿剂或治疗性 梁奕 志等 血清一 腹水 白蛋 白梯度在腹水病 因诊断 中的意义 1 3 5 腹腔穿刺前后，S A A G没有或仅有极细微的改变。本文研究发现，门脉高压组 S A A G显著高于非 门脉高压组(P 0 0 0 1)，以S A A G1 1 g L为标准，其对门脉高压相关性腹水的敏感性、特异性、准确 性、阳性预测值和阴性预测值，均高于传统的以 A F T P作为主要判断指标的渗、漏出液方法，与近年文 献报道结果相似 。在门脉高压相关性腹水病因中，肝硬化最常 见。肝硬化门脉高压引起门静脉与腹水间静水压梯 度，故血管内和腹水的胶体渗透压也有一定的压力 梯度，白蛋白是形成胶体渗透压的主要因素，血清和 腹水的白蛋白浓度差与门脉压力直接相关。肝硬化 患者，以S A A G 1 1 g L预测门脉压力增高的准确 性很高。肝硬化出现腹水，如 S A A G 1 1 g L(本文 3 例)，则主要是血清 白蛋白浓度较低(5 0 g L)，球蛋 白亦产生渗透 压，致 S A A G数值减少，故根据 S A A G能对腹水病因 诊断提供初步 的指导。原发性肝癌多数是在肝炎后 肝硬化基础上发生的，虽然属恶性肿瘤，仍有高 S A A G性腹水，与文献资料一致。肝硬化合并 自 发性细曹陛腹膜炎仍存在门脉高压，尽管其腹水呈 渗出性，其 S A A G仍高于 1 1 g L，利用这个指标能 为自发性细菌性腹膜炎与结核性腹膜炎的鉴别诊断 提供很好的依据。据文献报道，腹腔恶性肿瘤患者(若无肝脏大 块转移)的腹水是低 S A A G的。，其原 因是因为肿 瘤细胞释放增加通透性的物质，使腹腔表面血管通 透性提高，较多量的蛋白进入腹腔间隙，使血管内 外的蛋 白梯度下降。恶性肿瘤在低 S A A G腹水的病 因中占很大 比例。其病因是异质性 的。腹水中可找 到肿瘤细胞，若高度怀疑本病，需多次腹水查找癌 细胞，以提高其检出率，必要时进一步行剖腹探查、腹腔镜检查，有可能会发现腹 膜间皮瘤和假性黏液 瘤等少见疾病。在 我国低 S A A G中，结核性腹膜炎 相对常见，也可发生于肝硬化患者，但对本病的诊断 须谨慎，在确立诊断之前尤应注意排查恶性肿瘤，亦 可通过诊 断性 治疗 密切观察 M J。在 自身免疫性 疾病 中亦是低 S A A G的，本文 3例系统性红斑狼疮 患者，结合临床、血 清 A N A、d s D N A、E N A 检查，诊 断明确，应加强对本病的认识与排查。综上所述，S A A G在鉴别 门脉 高压 相关性腹水 和非门脉高压相关性腹水 中具有重要 的临床意义。S A A G虽不能直接对腹水的病因做出诊断，但却能 为腹水病因的诊断提供线索。高 S A A G腹水大多与 门脉高压有关，而低 S A A G腹水患者，应努力寻找 恶性肿瘤、结核性腹膜炎和 自身免疫性疾病等诊断 证据。参考文献 1 Ru n y o n B A，Mo n t a n o AA，Ak r i v i a d i s E A，e t a1T h e s e-r u m a s c i t i e s a l b u m i n g r a d i e n t i s s u p e ri o r t o t h e e x u d a t e-t r a n s u d a t e c o n c e p t i n t h e d i ff e r e n t i a l d i a g n o s i s o f a s c i t e s J A n n I n t e r n Me d，1 9 9 2，1 1 7(3)：2 1 5-2 2 0 2 张滔，赵新颜，贾继东，等血清一腹水白蛋白梯度在鉴 别门脉高压性与非门脉高压性腹水中的临床意义 J 实用临床医药杂志，2 0 0 7，1 1(3)：2 2-2 6，3 5 3 于立新，耿爱文，肖丽 大量腹腔放液与腹水浓缩回输术 治疗肝硬化顽固性腹水疗效分析 J 实用临床医药杂 志，2 0 0 8，1 2(9)：6 5，6 9 4 Ho e f s J c S e r u m p r o t e i n c o n c e n t r a t i o n a n d p o r t al p r e s s u r e d e t e r mi n e t h e a s c i t e s fl u i d p r o t e i n c o n c e n t r a t i o n i n p a t i e n t s w i t l c h r o n i c l i v e r d i s e a s e J J l a b C l i n Me d，1 9 8 3，1 0 2 (2)：2 6 4-2 7 3 5 Ru n y o n B A Mali g n a n c y r e l a t e d a s c i t e s a n d a s c i t i c fl u i d “h u m o r al t e s t s of a l i gna n e y”J J C l i n G a s t r o e n t e ml，1 9 9 4，1 8：9 4-9 8 6 P a r e P，Talb o t J，Ho ofs J CS e r u m-a s c i t e s a l b u mi n c o n e e n t r a fi o n gra d i e n t：a p h y s i o l o g i c a p p r o a c h t o t h e d i ff e r e n fi a l d i a g n o s i s of a s c i t e s J G a s tr o e n t e r o l o g y，1 9 8 3，8 5：2 4 0 2 4 4 7 刘方旭，谢鹏雁 血清腹水 白蛋白梯度与渗漏出液概念 临床价值的比较 J 中华消化杂志，2 0 0 2，2 2(3)：1 7 5 8 石碧坚，刘厚钰，周康，等 血清一腹水 白蛋 白梯度和腹 水腺苷脱氨酶对良恶性腹水鉴别意义的探讨 J 胃肠 病学和肝病学杂志，1 9 9 4，3：1 9 7-2 0 0 9 A k r i v i a d i s E A，Ka p n i a s D，Ha d i g a r i v e l M，e t a1 S e r-u m a s c i t e s a l b u m i n gra d i e n t：i t s v alu e a s a r a t i o n al a p p r o a c ht o t h e d i ff e r e n t i al d i a gno s i s of a s e i t e s J S c and J G a s t r o e n t e r o l，1 9 9 6，3 1：8 1 4 8 1 7 1 0 Ru n y o n BA，Ho e f s J C，Mo r g a n T RA s c i t i c fl u i d a n aly s i s i n mal i g n a n c y-r e l a t e d a s c i t e s J H e p a t o l o g y，1 9 8 8，8：1 1 0 4 1 1 0 9 1 1 陈国春，马春明 重型肝炎合并自发性腹膜炎 8 5例临床 治疗体会 J 实用临床医药杂志，2 0 0 8，1 2(7)：6 2-6 3 1 2 张平，刘娅，袁爱杰，等 肝炎肝硬化患者血清肿瘤坏死 因子 一 及纤维化指标测定的临床意义 J 宁夏医学 院学报，2 0 0 8，3 0(5)：5 6 5 5 6 6，5 7 2 1 3 马丽娜，刘明社，武延隽，等 H B V慢性感染者血清I L 一 1 0 I F N 一 和 I L-2水平检测及临床意义 J 长治医学院学 报，2 0 0 8，2 2(3)：1 7 5 1 7 7 1 4 王明友，何芳，胡建国，等 肝硬化血清 C A 1 2 5测定的临 床意义 J 宁夏 医学 院学报，2 0 0 8，3 0(3)：3 1 4 3 1 5，3 2 9(责任编辑崔蓉)