农村留守儿童调查问卷.docx

农村留守儿童调查问卷 亲爱的同学： 你好！我们是安徽师范大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！ 答题说明:选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的（ ）内 性别年龄年级第一部分留守儿童生活状况 一、家庭生活状况： 、家庭年人均纯收入（ ）元 主要收入来源： A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1监护类别：（1）单亲监护：A母亲B父亲 （2）隔代监护：A祖父母B外祖父母 （3）亲戚监护（4）同辈监护（）其他寄养监护6）独立生活 2、监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上 3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他 4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A有B无 3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做 第二部分 留守儿童心理状况 一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上 6、和外出父母联系方式：A电话B书信C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C不想念 12、愿意父母出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14、与临时监护人说心里话吗？A常说B有时说C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？A愿意B说一点C不愿意16、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友