1、农村留守儿童调查问卷
亲爱的同学：
你好！我们是安徽师范大学的学生，
我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、
学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，
为党和政府制定政策提供依据，
也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。
这是一份有关你们自己的问卷调查，
你的意见相当宝贵，
请就你的个人情况和感受如实填答。
此问卷不记姓名，只用于全部资料的
综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！
答题说明
:
选择题在选定的题号上打
“√”号，填空题将结果填在题后的（ ）内
性别
年龄
年级
2、
第一部分留守儿童生活状况
一、
家庭生活状况：
、家庭年人均纯收入（ ）元
主要收入来源：
A农业
B经商
C外出打工
D其他
二、监护人情况：
1监护类别：
（
1）单亲监护：
A\母亲
B父亲
（2）隔代监护：
A祖父母
B外祖父母
（3）亲戚监护
（
4）同辈监护
（）其他寄养监护
6）独立生活
2、监护人文化程度：
A文盲
3、 B粗识字
C小学
D初中
E高中以上
3、监护人主要责任：
A照顾日常生活
B督促辅导学习
C负责人身安全
D进行思想品德教育
E其他
4、对被监护人的态度：
A关爱
B没办法推托
C冷淡
D其他
三、被监护人生活环境：
1、现居住卫生状况：
A比父母在家时好
B与父母在家时一样
C比父母在家时差
2、生理卫生知识指导：
A有
B无
3、帮监护人干家务情况：
4、
A常做
B偶然做一些
C不做
第二部分 留守儿童心理状况
一、性格
：
A开朗
B内向
C任性
D暴躁
E柔弱
F其他
二、情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：
A文盲
B小学
C初中
D高中以上
2、母亲的文化程度：
A文盲
B小学
C初中
D高中以上
3、父亲在外务工时间：
A 1年以内
B 1-3年
C 3-5
5、年
D 5年以上
4、母亲在外务工时间：
A 1年以内
B 1-3年
C 3-5年
D 5年以上
5、父母一般多长时间回来一次
? A一到三个月
B三个月至半年
C半年至一年
D一年以上
6、和外出父母联系方式：
A电话
B书信
C不联系
7、通常父母隔多久和你联系一次?
A一周以内
B一周到一个月
C不固定
D不联系
8、你多长时间没有见到父母了？
A一个月
B近半年
6、 C一年多
D两年以上
10、你希望父母多久和你联系一次?
A每天
B一周以内
C一周到一个月
D无所谓
11、是否想念外出打工的父母？
A经常想念
B有时想念
C 不想念
12、愿意父母出去打工吗？
A愿意
B 愿意，但希望常回家
C不愿意
13、你有心理话最想对谁说？
A父亲
B母亲
C临时监护人
D老师
E同学
F朋友
14、与临时监护人说心里话吗？
A常说
B有时说
C不愿说
15、愿意和老师说心里话吗？
A愿意
B 说一点
C不愿意
16、你最希望和谁住在一起？
A父母
B爷爷奶奶
C兄弟姐妹
D亲戚
E同学朋友
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