家访调查问卷.docx

家访调查问卷
 班级: 学生姓名: 家长姓名: 家访教师: 家访时间:
一、学生在校基本情况(由家访教师填写)
1.到校情况( ):
A 、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退
2.听课情况( ):
A、好 B、 较好 C、一般
3.作业完成( ):
A、好 B、较好 C、一般
4.遵守纪律( ):
A、好 B、较好 C、一般
5.心理素质( ):
A、好 B、较好 C、一般
6.学习成绩( ):
A、优秀 B、良好 C、一般
7.薄弱学科( ):
语、数、英等学科
二、学生在家基本情况(由家长填写)
1.学生回家情况( )
:A、按时 B 、比较按时 C、经常很晚
2.在家自学情况( ):
A、好 B、较好 C、一般
3.在家学习环境( ):
A、好 B、较好 C、一般
4.和家庭成员关系( ):
A、好 B、较好 C、一般
5.是否听从父母或监护人的正确管理和教育( ):
A、是 B、否
三、学生家庭教育状况(由家长填写)
1. 家长受教育程度( ):
A、大专及以上 B、高中 C、初中及以下
2. 教育孩子方法( ):
A.平等、民主、交流 B、不管不问 C、简单、粗暴、偶有体罚
3. 是否经常与学校保持联系( ):
A、一周一次 B、一个月或一学期一次 C、没有联系
4. 是否为孩子请家教( ):
A、是 B、否
5.是否给孩子零用钱( ):
A、每天或每周都给 B、孩子要的时候给C、从来不给
6.是否与孩子经常谈心( ):
A、每天或每周谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过
7.对孩子基本情况是否了解( ):
A、知道孩子喜欢做什么 B、一般不知道孩子喜欢做什 么 C、从来不关心孩子喜欢做什么
8.是否让孩子做力所能及的劳动():
A、每天或每周做家务 B、一般不 做 C、从来没做过
四、家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议
1.学校工作:
2.学科教学工作:
3.班级工作:
家长签字: 年 月 日