胃癌根治手术临床路径.doc

http:/www.ch-胃癌根治手术临床路径（2012年版）一、胃癌根治手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为胃癌（ICD-10:C16）。2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。3.肿瘤分期为T1-4aN0-3M0（根据AJCC第7版）。（二）诊断依据。根据卫生部胃癌诊疗规范（2011年）、NCCN胃癌临床实践指南中国版（2011年）等。1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.胃镜及超声胃镜（必要时）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5.根据上述检查结果进行术前临床分期。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），NCCN胃癌临床实践指南（中国版，2012年）等。1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。（四）标准住院日为16-18天（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。（六）术前准备（术前评估）2-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+粪隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜、腹部及盆腔超声（女性）、腹部及盆腔CT平扫+增强。（4）心电图、胸部X线检查或胸部CT;（5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情可选择的检查：（1）血型、交叉配血；血糖、血脂； （2）年龄60岁，或既往有心肺疾患病史行超声心动图、肺功能、动脉血气分析；（3）根据患者病情必要时行钡餐造影、超声内镜检查等鉴别诊断。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素。（八）手术日为入院第4-6天（检查齐全可提前）。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全麻。2.手术耗材：根据患者病情，可能使用吻合器和闭合器（肠道重建用）。3.术中用药：麻醉常规用药，腹腔化疗、腹腔热灌注化疗相关耗材及药物。4.术中病理：冰冻（必要时），腹腔灌洗液细胞学检查（必要时）。5.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复12-14天。 1.术后病理：病理学检查与诊断包括：（1）切片诊断（分类、分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况、神经纤维受侵情况）；（2）免疫组化指标，包括诊断、治疗、预后相关指标，如Her2、CK等。2.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质，消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查。3.术后抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液。2.患者恢复经口进流食，无需肠外营养支持，满足日常能量和营养素供给。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.胃癌根治术中，胃的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为根治性远端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除术、胃部分切除。3.营养不良、贫血或幽门梗阻者术前准备阶段可延长7天。（十二）参考费用标准：3-5万元。5二、胃癌根治术临床路径表单适用对象：第一诊断胃癌（ICD-10：C16）行胃癌根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：16-18天时间住院第1天住院第2天住院第3或4天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与初步术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案 根据检查结果进行术前分期，判断手术切除的可能性 完成必要的会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 术前讨论，确定手术方案 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估” 向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况临时医嘱： 血、尿、大便常规+隐血 肝肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物 胸片、胸部CT（可选）、心电图 胃镜、幽门螺杆菌、腹部及盆腔超声、CT平扫+增强 病理或会诊病理 钡餐造影（可选）、长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况 患者既往疾病基础用药临时医嘱： 术前营养支持（营养不良或幽门梗阻者） 纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱（酌情） 必要时行血型、配血、肺功能、超声心动图、超声内镜检查长期医嘱： 同前临时医嘱： 术前医嘱： 拟明日在连续硬膜外或全麻下行胃部分切除术胃大部切除术胃癌根治术 明晨禁食水 明晨置胃管、营养管、尿管 手术区域皮肤准备 肠道准备（口服药物或灌肠） 抗菌药物皮试 备血 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教 入院护理评估 实施相应级别护理及饮食护理 告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查 晨起空腹留取化验 实施相应级别护理及饮食护理 告知特殊检查注意事项 指导并协助患者进行检查 相关治疗配合及用药指导 心理疏导 手术前皮肤准备、交叉配血、抗菌药物皮试 手术前肠道准备 手术前物品准备 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 告知患者明晨禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4或5天（手术日）住院第5或6天（术后第1天）住院第6或7天（术后第2天）主要诊疗工作 进行术中分期，根据分期决定手术范围 确定有无手术、麻醉并发症 向患者及家属交代术中情况及术后注意事项 术者完成手术记录 上级医师查房 完成术后病程记录和上级医师查房记录 上级医师查房，对手术及手术伤口进行评估 完成病历书写 注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状 观察胃肠功能恢复情况 注意观察生命体征 根据情况决定是否需要复查化验检查 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成病历书写 观察胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管 注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状 注意观察生命体征 根据情况决定是否需要复查重点医嘱长期医嘱： 外科手术术后护理常规 一级护理 心电监护、SpO2监护 禁食水 胃肠减压接袋记量 腹腔引流接袋记量 尿管接袋记量 保留营养管 记出入量临时医嘱： 手术后半卧位 心电、SpO2监护 持续吸氧 酌情制酸 止痛、补液 抗菌药物长期医嘱： 同前临时医嘱： 心电监护、SpO2监护 持续吸氧 复查血常规、电解质、血糖，根据结果决定是否需要输血，调整电解质、血糖等 换药 止痛、补液 抗菌药物 改善呼吸功能，祛痰，雾化长期医嘱： 同前 饮食：禁食或流食临时医嘱： 测HR、BP 持续吸氧 开始肠内营养，补液 抗菌药物o 改善呼吸功能，祛痰，雾化主要护理工作 晨起完成术前常规准备 术前置胃管、营养管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物 全麻复苏物品准备 与医生进行术后患者交接 书写重症护理记录 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 准确记录出入量 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 用药及相关治疗指导 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 书写护理记录 准确记录出入量 协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 用药及相关治疗指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7或8天（术后第3日）住院第7或8-15、16或17天（术后第4-11、12、13或14日）住院第16、17或18天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，进行术后恢复及伤口评估 完成常规病历书写 根据腹腔引流液情况，拔除部分引流管 根据胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管 注意观察生命体征 根据情况决定是否需要复查化验等 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成常规病历书写 根据腹腔引流液情况，拔除全部引流管 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等 上级医师查房，进行手术后评估，明确是否出院 根据术后病理进行最终病理分期，制定进一步治疗计划 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期，告知化疗方案重点医嘱长期医嘱： 二级护理 饮食：禁食或流食 腹腔引流接袋记量 保留营养管 记出入量 根据肠道功能恢复情况，拔除胃管者，停胃肠减压 拔尿管，停尿管接袋记量临时医嘱： 测HR、BP 肠内营养长期医嘱： 二级护理 饮食：禁食或流食或半流食 保留营养管 记出入量临时医嘱： 必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖 换药 拔引流管，根据肠道功能恢复情况，拔除胃管者，停胃肠减压 逐渐减少肠外营养，直至完全停止出院医嘱： 门诊随诊临时医嘱： 复查血常规，肝功能，肿瘤标志物主要护理工作 做好饮食指导 拔除胃管后的观察 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 书写护理记录 准确记录出入量 协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 肠内营养液灌注后的观察 心理及生活护理 做好饮食指导 各种管道的观察与护理 定时观察患者病情变化 书写一般护理记录 准确记录出入量 鼓励患者下床活动，并逐步增加活动量 肠内营养液灌注后的观察 心理及生活护理 告知拆线及拔管后相关注意事项 对即将出院的患者进行出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名9