卫生用药临时登记lsdjwszj.docx

农药临时登记申请表

APPLICATION FORM FOR TEMPORARY
REGISTRATION OF PESTICIDE

适用于卫生用农药制剂

农药名称:
剂型：
有效成分总含量：
药效试验批准证书号：
申 请 人:

中华人民共和国农业部农药检定所制
PUBLISHED BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS，
MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA

填 表 说 明
1．表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）。
2．本表中农药名称按《农药标签和说明书管理办法》和第945号公告规定填写；农药国际通用名称是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称；试验作物、防治对象和使用方法等，应使用规范的名称，可参考《农药登记公告》中的内容。
3．本表中产品登记类别根据《农药登记资料规定》确定。申请人必须填写此栏，并按所填写的产品登记类别和相应的农药登记规定提交资料。申请人因产品登记类别判断错误所产生的损失，由自己承担。
4．申请人应当根据《农药登记资料规定》，对照本表逐项填写。表内有选择项目的，请在相应的项目括号内打“√”。对没有的提交资料或不需要提交的，请用“/”表示。如填写内容较多，可另附页。
5．本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。
6．本表由农业部农药检定所负责解释。
联系地址：北京市朝阳区麦子店街22号
邮政编码：100125
联系电话：[phone]，传真：[phone]。
网　　址：

填表前请详细
阅读填表说明
农药临时登记申请表

申请人名称
（公章）
通信地址

法人代表

邮编

联系电话

传 真

经 办 人

电 话

农药名称

剂 型

有效成分总含量

农药登记类别
（ ）新农药和新农药保护期内农药 ；（ ）扩大使用范围：本产品登记证号 ：　（ ）其他。
制剂中农药有效成分
通用名称
国际通用名称
含 量
1

2

3

4

试验作物、防治对象
适用场所
防 治 对 象
使 用 方 法
1

2

3

境外申请人在我国的办事处或代理机构名称（公章）：
联系地址：
邮政编码： 　　　　　　　　E-Mail：
电　　话： 　　　　　　　　　传　真：
负责人姓名：
申请人法人代表签名： 申请日期：

农药登记类别

[ ]新农药或新农药登记保护期内的农药
[ ]新剂型

[ ]新混配制剂

[ ]新含量

相同产品 ：
[ ]新农药登记保护期内尚未正式登记的相同产品；
[ ]新农药登记保护期外尚未正式登记的相同产品；
[ ]其他。
[ ]扩大使用范围：本产品的临时登记证号为 。
[ ]改变使用方法：本产品的临时登记证号为 。
[ ]变更使用剂量：本产品的临时登记证号为 。

其他（选择此栏的申请人，应当对农药登记类别进行详细说明。本申请填写不全的，可以另行说明）：

备注：对所选定的农药类型，请在“确认标识”相应的栏目中“√”；对一种农药登记类型有子栏目的，请在相应的“□”内用“√”进一步确认。

一、产品化学
1. 化学名称
1)
2)
3）

2. 结构式

1)
2)　　　　　　　　　　3）
3. 经验式
1)
2)　　　　　　　　　　3）
4.相对分子质量
1)
2)　　　　　　　　　　3）
5. 产品组成（产品中含有的各组分，包括有效成分、相关杂质、增效剂、渗透剂、安全剂、填料等助剂名称及含量）
成分名称
含量
在产品中的主要作用

6．制剂加工方法描述：

7．产品主要理化性质
1)外观

2)密度或堆密度

3)粘度

4)可燃性

5)腐蚀性

6)爆炸性

7)闪点

8)与其他农药相混性（稀释使用的产品）

8．产品质量控制项目（表中未列出的其他项目，可自行增加）
1) 外观
2) 有效
　成分
　含量
名 称
指 标

3) 与剂型有关的控制项目：

9．有效成分分析方法摘要：

10．产品贮存运输要求：

11.质量检验报告（含验证试验报告）出具单位名称及报告编号：

二、毒理学
1. 急性毒性（产品毒性级别： ）
染毒途径
试验动物
性别
LD50mg/kg LC50 mg/m3
毒性等级
1) 经口

雄/雌

2) 经皮

雄/雌

3) 吸入

雄/雌

4) 眼睛刺激性:

5）皮肤刺激性:
6) 致敏试验:
7）致病性（微生物农药）
2．所使用原药的毒性级别

3．产品使用安全防护措施

4．中毒急救措施

三、药效
1．作用方式、作用谱、作用机理或作用机理预测分析（对新农药）：

2. 室内活性测定结果（对新农药或涉及新防治对象产品）：

3．混配目的简述和室内配方筛选结果（对混配制剂）：

5.药效试验结果
防治对象
时间
试验地点及完成单位
试验协议备案号
施药
方法
有效成分用量
制剂
用量
防治效果

7．建议的产品使用技术：

8．根据药效资料对产品使用注意事项的要求：

四、环境影响
1. 鸟类急性经口毒性：
2. 鱼类急性毒性：
3. 水蚤急性毒性：
4. 藻类毒性家蚕：
5. 蜜蜂急性经口毒性：
6．蜜蜂急性接触毒性：
7．家蚕急性毒性：
8.其他：
根据试验结果对产品使用注意事项要求：

其他：

五、其他需要说明的情况
境外登记情况或查新结果（应当至少说明产品在美国、欧盟、加拿大、澳大利亚和日本的登记情况及所对应的产品名称、使用范围和方法等）：