痰浊痹的证治_李满意.pdf

48风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3痰浊痹的证治李满意1,2，刘红艳1，陈传榜1，王颂歌1，杨英1，娄玉钤1，张攀科3，刘传慧4【摘要】收集研究历代医家论治痰浊痹的经验，结合临床实践，总结出痰浊痹的病因病机（虚、邪、痰瘀）和证治方案，辨证分为 6 型：痰湿痹阻证、寒痰凝结证、痰热互结证、燥痰胶结证、痰气郁结证、脾虚痰阻证等。临床应用，取得良好的效果。【关键词】痰浊痹；类风湿关节炎；三因三候痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀（痰）；证治；中医药doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2023.03.011痰浊痹也称痰痹、痹病痰浊证，是以痰浊闭阻为主，导致肢体关节以漫肿、顽麻、肌肤痰核、结节等，甚则关节畸形为主要表现的风湿病1。痰浊痹为三因三候痹之一2，是风湿病的三级痹病3-4，在临床中有着重要意义。黄帝内经中尚无涉及本病，直到宋许叔微普济本事方才提出痹病（历节）可生痰。宋代圣济总录强调脾虚生痰的病机以及补虚消痰的治法，并载有补益五脏、去痰饮的枇杷前胡汤。金刘完素黄帝素问宣明论方 载有宽膈美食、消痰止逆的和中丸。宋代之后医家对痰致臂痛论述颇多，如陈自明妇人大全良方就有因痰而致的“臂痛而不能举，或痛无定处”等表现。三因极一病证方论济生方等都提出“支饮亦令人痹”。但详细论述痰浊致痹者当属元朱丹溪，其在丹溪心法中用二陈汤加味治因痰所致臂痛。明李梴医学入门认为痛风痰火风湿全者，宜用古龙虎丹；血痰，初起强硬作痛者，宜疏风豁痰；沉重者，宜流湿行气；久病须分气血虚实，痰瘀多少治之。证治准绳用豁痰汤“治一切痰疾”。清喻昌医门法律强调：“治痹方中，多兼用治痰之药。”张璐张氏医通论述痰致肢体痛的表现较多：“痰注而痛，脉滑或沉伏，动作便有痰，或一块作痛。”“当肩背一片冷痛，背膂疼痛。”“流注者，郁痰留于腰胁有块，互换作痛，恶心头眩，脉沉滑或弦。”“四肢历节疼，其人短气脉沉，为留饮。”沈金鳌杂病源流犀烛认为支饮，原由受三气兼挟痰涎宿饮所致。现代陈伯勤认为本病“当从痰论治，痰除则痹可愈”。娄多峰论治痹病精华最早论有痰痹。现代娄玉钤中医风湿病学最早完备痰浊痹的理法方药4。西医学的类风湿关节炎、系统性硬化症、痛风性关节炎、脂膜炎、结核性关节炎、高脂蛋白血症关节炎等可出现痰浊痹表现4。1 病因病机痰浊既是病理产物，又是致病因素。痰浊作为再生病因，或复感外邪，或直接闭阻经络，而发痹病。因此痰浊痹的病因，必然涉及痰浊的产生原因。1.1 六淫致痰六淫侵袭人体，津液输布失常，凝聚而成痰涎，进而致痹。其中风盛名为风痰，寒盛名为寒痰，热盛名为热痰，燥盛名为燥痰；另外，火邪也可致痰。元朱丹溪云：“有因热而生痰者，有因风而生痰者，有因寒而生痰者，有因湿而生痰者，有因暑而生者，有因凉而生者，有多食而成者，有脾虚而成者。”其格致余论认为痛风由“热血得寒，痰浊凝涩，所以作痛”。明吴崑医方考曰：“肢节沉重者是湿痰。”明代丹基金项目：国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函20221 号）；河南省中医药科学研究专项课题（20-21ZY3042）作者单位：1.河南风湿病医院，河南风湿病研究所，河南 郑州 450045；2.河南中医药大学，河南 郑州 450002；3.郑州市中医院，河南 郑州 450000；4.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052通 信 作 者：李 满 意 河 南 省 郑 州 市 惠 济 区 花 园 口 18 号， 学术探讨 49 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3溪摘玄曰：“外有风血痹停蓄留饮，手足麻痹，肾痛不举，膝冷成痹。”“痰湿流注臂膊，皆结块，大者如拳，小者如桃李，头晕足痛。”1.2 脾胃虚弱饮食不节，或思虑过度，损伤脾胃，脾失健运，水湿凝聚成痰，或外受湿邪困脾，湿聚成痰，进而致痹。如明李中梓医宗必读论“痰饮”曰：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”1.3 肺失治节外感六淫之邪，在痹阻肢体经络，引起痹病之同时，也侵袭肺卫，肺失治节，肺气失于宣降，津液不得输布，凝聚而成痰涎，也可进而致痹。如妇人大全良方曰：“若凡人忽胸背手足头项腰胯牵痛不定，或头痛昏倦，痰唾稠黏，喉中锯声，手脚重痹，此痰涎伏于胸膈也。”明王纶明医杂著曰：“若夫痰因火上，肺气不清，咳嗽时作，及老痰郁痰，结成粘块，凝滞喉间，咯吐难出，此等之痰皆因火邪炎上，熏于上焦，肺气被郁，故其津液之随气而升者。”1.4 肾气亏耗肾寄元阳元阴，主调节水液而司开合。脾阳、肺气源于肾阳，脾阴、肺阴源于肾阴。因此，若痹久肾阳不足，开合失司，水湿上泛，聚而为痰，或因肾阳不足引起肺、脾功能失调而聚液成痰；或肾阴不足，虚火旺盛，灼津成痰，痰浊阻络而致痹。明张介宾曰：“盖痰即水也。其本在肾，其标在脾，在肾者，以水不归源，水泛为痰也；在脾者，以饮食不化，土不制水也。”1.5 瘀血致痰外伤致瘀，或久痹入络，瘀血阻滞，津失输布，凝结为痰，导致痰瘀互结为患，进而致痹。清董西园曰：“痹非三气，患在痰瘀。”是对此病因的最佳概括。另外，肝郁气滞，也可致痰，故有气郁生痰之说。综上所述，痰浊痹的病因有六淫致痰、脾胃虚弱、肺失治节、肾气亏耗、瘀血致痰等，但概括起来不外“虚邪痰（瘀）”5三个方面，但三者之中，以痰为主，虚、邪兼存。痰浊痹是痰浊所引起的痹病，其基本病机是痰浊痹阻。其病位在肢体、关节、筋骨，与肺脾（胃）肝肾等脏腑密切相关。本病多为实证，或虚实夹杂之证。实以痰浊为主，兼见热湿燥寒瘀及气郁等不同；虚实夹杂乃痰浊与正虚并存，其虚可有气血阴阳不足的不同，也可相兼出现。本病初起痰浊痹阻肌表经络，故济生方曰：“外有支饮亦令人痹，当随证施治。”久病则深入筋骨，甚则内舍脏腑，而为脏腑痹。2 诊断要点痰浊痹一般多见于痹病之中晚期。以肢体关节肌肉重着、疼痛、麻木、肿胀，局部痰核肿块结节，甚则关节变形，肌肤漫肿顽厚麻木，舌苔腻，脉滑为本病诊断要点；多伴见头晕目眩，泛恶痰涎，咳嗽、胸闷、痰多，体肥等。3 辨证论治本病辨证主要辨部位、虚实和兼夹：痰阻肌肤则见局部痰核；痰阻于关节则肿大，屈伸不利；痰阻于清阳则头晕目眩；痰阻于肺则咳喘、胸闷；痰闭胸阳则胸痛等。一般认为痰浊属“邪实”范畴，单独的痰浊痹病，或兼寒、热、湿、燥、瘀以及气郁者属于实证；由顽痰入络、伤耗正气所致的痰浊痹病属虚实夹杂之证，临床除痰浊痹病见证外，还分别兼有气血阴阳不足等虚证表现。兼寒者肢体关节冷痛，昼轻夜重，遇寒痛剧，脉弦滑；兼湿者肢体关节肌肉肿痛、困重，头晕目眩，吐痰量多色白，腹胀纳少，苔白腻或滑腻，脉弦滑；兼热者肢体关节红肿热痛，肌肤红斑，伴发热，咳喘、吐痰黄黏，口苦咽燥，小便短赤，大便干结，苔黄厚腻，脉滑数；兼燥者肢体肌肤干涩，口燥咽干，两目干涩，形体消瘦，苔少而干，脉弦细数；兼瘀者肢体关节刺痛、僵硬，甚至变形，肌肤色紫黯，有瘀斑，面色黯黧，舌质紫黯，脉弦涩；兼气郁者肢体关节憋胀困重，伴胸闷胁痛、乳房胀、善太息或自觉咽中有物，脉弦滑。痰浊痹治疗以祛痰通络为原则。祛痰则根据具体病情辨证论治，实证祛痰为主，虚证扶正祛痰。如痰湿者燥湿化痰，寒痰者温化寒痰，痰热者清热化痰，燥痰者润燥化痰，气郁者理气化痰，脾虚者健脾化痰等。通络的运用，除针对痰浊形成的原因选用相应的药物外，顽痰胶结者可选用虫类剔痰药物；同时重视活血药的应用。另外，消痰不忘健脾。本病按“虚邪痰（瘀）”辨证可分为 6 型。3.1 痰湿痹阻证肢体关节肌肉肿痛、顽麻，甚则关节畸形，肢体困重；头晕目眩，胸闷咳嗽、吐痰量多色白，腹胀纳少；舌淡胖，苔白腻或滑腻，50风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3脉弦滑。以肢体关节肌肉肿痛、顽麻，甚则关节畸形，肢体困重为本证辨证要点。分析：湿酿为痰，痰湿互结，痹阻经络，而见肢体关节肌肉肿痛、顽麻；痰湿阻滞肌表经络，故见肢体困重；痰湿内阻，蒙闭清阳，则头晕目眩；痰浊阻滞于肺，故见咳嗽、胸闷、吐痰色白量多；痰湿困脾，则腹胀纳少；痰浊胶结，深入骨骱，则关节畸形；舌淡胖，苔白腻或滑腻，脉弦滑均为痰湿痹阻之象。治法：燥湿化痰，蠲痹通络。方药：导痰汤（校注妇人良方）加减。方中陈皮、半夏、茯苓、白芥子、甘草燥湿化痰；枳实理气化痰，胆南星善治风痰，鸡血藤活血通络；僵蚕、地龙蠲痹通络。全方共奏燥湿化痰、蠲痹通络之效。临床尚可选用双合散（杂病源流犀烛）加减。若支饮，手足麻痹，多睡眩冒，宜茯苓汤（严氏济生方）；若痰湿手足不便，血虚筋骨软弱，宜滋肾舒筋健步丸（冯氏锦囊秘录）。3.2 寒痰凝结证肢体关节冷痛、痛处固定，肿胀，甚则畸形，肌肤结节；关节重着，屈伸不利，昼轻夜重，遇寒痛剧，或肌肤顽麻、皮硬欠温；舌淡胖，苔白腻或滑，脉弦滑。以肢体关节冷痛、痛处固定，肿胀，甚则畸形，肌肤结节为本证辨证要点。分析：寒凝经络，津液失布，聚结为痰，寒痰痹阻，经络不通，则见肢体关节冷痛、肿胀、重着、痛处固定；寒痰胶结、深入骨骱，故见关节畸形，屈伸不利；寒痰胶结肌肤，故见肌肤顽麻、皮硬欠温，肌肤结节；寒为阴邪，故昼轻夜重，遇寒痛剧；舌淡胖，苔白腻或滑，脉弦滑均提示寒痰凝结之征。治法：温经散寒，化痰散结。方药：阳和汤（外科证治全生集）加减。方中用熟地黄、鹿角胶养血温阳；炮姜、肉桂温经散寒通脉；麻黄、白芥子温化寒痰、散结通络；乌梢蛇、地龙、蜈蚣等虫类药化痰剔络。全方共奏温经散寒、化痰散结之效。3.3 痰热互结证肢体关节红肿热痛、拒按，甚则畸形，肌肤结节、红斑；可伴发热，口苦咽干，咳喘、吐痰黄黏、胸闷，大便干结，小便短赤；舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。以肢体关节红肿热痛、拒按，甚则畸形，肌肤结节、红斑为本证辨证要点。分析：热邪内炽，煎熬津液，炼津为痰，痰热互结，痹阻经络，则见肢体关节红肿热痛，局部拒按，甚则畸形，肌肤结节、红斑；痰热阻肺，肺失宣肃，而咳喘、胸闷、吐痰黄黏；热邪伤津，则口苦咽干，大便干结，小便短赤；发热，舌红苔黄厚腻、脉滑数均为痰热互结之象。治法：清热化痰，宣通经络。方药：宣痹汤（温病条辨）加减。方中防己、薏苡仁、晚蚕砂清热除湿，化痰通络；杏仁宣通肺气，俾气化则湿化；连翘、栀子协助主药清热；赤小豆、滑石、半夏、僵蚕清热利湿，化痰降逆；忍冬藤、虎杖、地龙清热通经化痰。全方共奏清热化痰、宣通经络之效。临床尚可选用温胆汤（备急千金要方）加减。3.4 燥痰胶结证肢体关节疼痛，屈伸不利，肌肤干涩或板硬，有结节或肿块；可见颈项两侧或颌下有圆形肿物，质地柔软如绵，或坚硬如石，口燥咽干，两目干涩，形体消瘦；舌质黯红，苔少而干，脉弦细数。以肢体关节疼痛，屈伸不利，肌肤干涩或板硬，有结节或肿块为本证辨证要点。分析：燥邪伤津，脉道失濡，干涩不利，津伤炼结为痰，燥痰痹阻，而见肢体关节疼痛，屈伸不利；燥痰痹阻颈项部，则颈项部有肿块、痰核等圆形肿物；燥伤津液，阴津不濡形体九窍，则见两目干涩，口燥咽干，形体消瘦，肌肤干涩、板硬，有结节或肿块；舌质黯红，苔少而干，脉弦细数均示燥痰阻胶结之征。治法：化痰通络，养阴润燥。方药：蒌贝养荣汤（瘟疫论）加减。方中瓜蒌仁、贝母、橘红、胆南星、僵蚕化痰散结；白芍、当归、知母、花粉养血润燥；地龙、水蛭、炮山甲、土鳖虫化痰祛瘀通络；桑枝、威灵仙通经活络。全方共奏化痰通络、养阴润燥之效。3.5 痰气郁结证肢体关节疼痛、憋胀困重，每因情志不遂而作；肌肤肿痛，或皮下痰核，伴胸闷胁痛、乳房胀，咳嗽吐痰多，纳呆，善太息或自觉咽中有物；舌质淡，苔厚腻，脉弦滑。以肢体关节疼痛、憋胀困重，每因情志不遂而作为本证辨证要点。分析：肥人多痰浊，或素喜恣食膏粱厚味，痰浊内生。复因情志不遂，气机郁滞，气滞挟痰，痹阻肢体经络，则见肢体关节疼痛、憋胀困重，肌肤51 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3肿胀，或皮下痰核；其中困重提示痰湿，憋胀多为气滞；情志不遂使气滞加重，故因此而作；胸闷胁痛、乳房胀、善太息等为肝气郁滞；咳嗽吐痰多，纳呆为痰湿内阻；舌质淡、苔厚腻，脉弦滑均为痰气郁结之象。治法：理气化痰，通络散结。方药：海藻玉壶汤（医宗金鉴）加减。方中海藻、昆布、海带化痰散结软坚；半夏、贝母化痰开痹；陈皮、青皮、川芎理气除胀；独活祛风除湿、通络蠲痹；当归活血通经；柴胡、香附、胆南星、白芥子理气化痰蠲痹；配以连翘散结且除郁热，甘草调和诸药。诸药相伍，总以化痰理气、通络散结、调和肝脾为功。临床尚可选用理气除湿汤（娄多峰论治风湿病）加减。3.6 脾虚痰阻证肢体关节肌肉肿痛、重着、顽麻，纳呆腹胀、肢困，甚则关节畸形；面色苍黄或浮肿，胸闷咳嗽、吐痰量多色白，肌肉痿软无力，大便稀溏；舌淡胖，苔白腻或滑腻，脉弦滑。以肢体关节肌肉肿痛、重着、顽麻，纳呆腹胀、肢困，甚则关节畸形为本证辨证要点。分析：脾胃素虚，或痹病日久，脾胃虚弱，健运失司，痰湿内生；痰浊阻滞，故肢体关节肌肉关节肿痛、重着、顽麻，肢困；痰浊胶结，深入骨骱则关节畸形；脾胃虚弱，气血生化乏源，故见面色苍黄或浮肿，肌肉痿软无力；脾虚运化无力，故见纳呆腹胀，大便稀溏；脾虚生痰，痰湿壅盛，故见胸闷咳嗽、吐痰量多色白；舌淡胖、边有齿印、苔白腻、脉沉缓等为脾虚痰阻之象。治法：健脾和胃，燥湿化痰。方药：二陈汤（太平惠民和剂局方）加味。方中半夏燥湿化痰，和胃降逆；陈皮燥湿祛痰理气，以助半夏之力；茯苓健脾渗湿，以断生痰之源；生姜既消痰和胃，又能制半夏之毒；少许乌梅与半夏相伍，散中有收，祛痰而不伤正；甘草化痰润肺和中，调和诸药；加党参、白术健脾益气利湿；枳壳理气化痰。全方共奏健脾和胃、燥湿化痰之效。若兼气虚见气短乏力、自汗者，宜合补中益气汤（内外伤辨惑论）加减；若兼血虚见面白无华，头晕目眩、心悸失眠者，宜合四物汤（仙授理伤续断秘方）加减；若兼阴虚者，宜合青蒿鳖甲汤（温病条辨）加减；若兼阳虚者，宜合附子汤（伤寒论）加减。若痰瘀互结证参见“瘀血痹证治”6。4 病案举例患者，女，70 岁，1992 年 9 月 2 日初诊。以全身多关节肿痛 2 年余为主诉。1990 年 10 月，患者不明原因突然右膝关节剧痛肿胀，8 个月后波及全身多关节，以手足小关节为甚，皮下见类风湿结节数个。当地县医院诊断为“风湿”，用非甾类抗炎药治疗效不明显，近 3 个月病情尤重。目前，全身多关节肿痛，以四肢小关节及颈部痛为甚，手指终日晨僵，肢体酸困，局部喜温热，倦乏，纳差，腰膝酸软，头晕嗜睡。检查：双手指近节梭形变，皮色淡暗。四肢关节痛肿、功能受限明显；肘、膝部有类风湿结节5个；面色黄滞；舌质淡暗，苔白滑，脉弦滑。实验室检查：红细胞沉降率 8 mmh-1，类风湿因子（+）。X 线片：双腕关节模糊，骨质疏松，密度不均，间隙稍窄。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痰浊痹，证属痰湿痹阻。治宜燥湿化痰，通络止痛。处方：清半夏 15 g、茯苓 20 g、麻黄 6 g、白芥子 6 g、白术 20 g、萆薢 30 g、木瓜 20 g、千年健 15 g、独活 15 g、首乌 20 g、地龙6 g、陈皮 9 g、甘草 3 g。10 剂，水煎服。第 3 煎外洗局部，每次 30 60 min。痹苦乃停片，每次3 12 片，每日 4 次。1993 年 2 月 25 日二诊，上药配合应用 3 d 后见效，3 个月后肿痛症状消失，生活自理。现已停中药汤剂近 4 个月，停痹苦乃停片 1 个月，唯劳倦时手指晨僵或偶肿，旬日可解。继服痹苦乃停 2 个月，巩固疗效7。按语：本案西医诊断为类风湿关节炎，本病出现类风湿结节，一般从痰论治；中医诊断为痰浊痹，痰湿痹阻证。虽为痰湿痹阻所致，但不可单用化痰药物，应多配合扶正、祛邪除湿之品。痰又有寒痰、湿痰、热痰、燥痰等不同，治疗方法也各异。本案以湿痰为主，故方中用茯苓、清半夏、陈皮、甘草之二陈汤配合白芥子燥湿化痰为主，地龙化瘀通络；并用白术、萆薢、木瓜、麻黄、千年健、独活以祛湿邪，兼祛风寒，首乌养血（下转第 61 页）61 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3直性脊柱炎伴发葡萄膜炎的经验体会J.中国中医眼科杂志,2017,27（5）:339-340.14 孔维萍,朱笑夏,金玥,等.强直性脊柱炎寒、热不同证型的骨密度与疾病活动度特点J.中日友好医院学报,2015,29（3）:151-153,157.15 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结语痰浊痹其病位在肢体、关节、筋骨，与肺脾（胃）肝肾等脏腑密切相关。其病因较多，但不外“虚、邪、痰瘀”三个方面，但三者以痰为主，虚、邪兼存。其基本病机为痰浊痹阻经络，经脉气血痹阻不通。本病以实证为主，也有虚实夹杂之证。实以痰浊为主，兼见热湿燥寒瘀及气郁等不同；虚实夹杂乃痰浊与正虚并存，其虚可有气血阴阳不足的不同，也可相兼出现。痰浊痹多见于风湿病的中晚期，痰浊较明显，治疗相对较为困难。痰浊痹的治疗以祛痰通络为原则。祛痰则应根据具体病情辨证论治，如痰湿者燥湿化痰，寒痰者温化寒痰，痰热者清热化痰，燥痰者润燥化痰，气郁者理气化痰，脾虚者健脾化痰等。通络的运用要重视虫类剔痰药及活血药，另外要注意健脾。痰浊痹若坚持长期正确治疗，则好转或治愈；否则预后较差。因此，痰浊痹要及时积极正确治疗，注意综合治疗，重视调护，预防痰浊形成。参考文献1 李满意,娄玉钤.痰浊痹的源流及临床意义J.风湿病与关节炎,2017,6（6）:48-53.2 娄玉钤,李满意.三因三候痹的源流及临床意义 J.风湿病与关节炎,2013,2（10）:50-58.3 娄玉钤,李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨J.风湿病与关节炎,2013,2（12）:53-57,64.4 娄玉钤.中医风湿病学M.北京:人民卫生出版社,2010:12,271-279.5 娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究J.风湿病与关节炎,2012,1（1）:10-15.6 李满意,刘红艳,陈传榜,等.瘀血痹的证治J.风湿病与关节炎,2023,12（2）:39-42,48.7 娄高峰,娄玉钤,娄万峰.娄多峰论治痹病精华 M.天津:天津科技翻译出版公司,1994:126-127.收稿日期：2022-01-10；修回日期：2022-02-28