细胞DNA倍体分析评估宫颈上皮内瘤变.pdf

作者单位：!#$武汉兰丁肿瘤早期诊断检测中心通讯作者：孙小蓉，%&()*：+,-./$#$0 1(2334 53临床研究细胞 678 倍体分析评估宫颈上皮内瘤变孙小蓉9 车东媛9 涂洪章9 李丹9 汪键【摘要】9 目的9 评价通过细胞 678 倍体分析诊断宫颈上皮内瘤变（:;7）的效果。方法9对:法测定宫颈鳞状上皮细胞核内?)=蛋白的表达。结果9=例受检者中，常规细胞学诊断为正常#例，非典型鳞状细胞（8A:BA）$#例，低度鳞状上皮内病变（CA;C）#例，高度鳞状上皮内病变（DA;C）=例；无异倍体细胞者$例，有异倍体细胞者 E 例，其中!级 E=例，级$E 例，#级$例。$#例 8A:BA 者中，有=例无异倍体细胞，未发现一例:;7$以上级别的病理改变，?)=阳性细胞分布在鳞状上皮下方=4 EF范围内；E 例有异倍体细胞者中，EE 例有:;7$以上病理改变，?)=免疫阳性细胞分布于上皮层下!4$F 范围内。#例 CA;C 者中，有=例未发现异倍体细胞，其中 例有:;7$以上病理改变，?)=阳性细胞只分布在鳞状上皮下方=4 EF 范围内；$例伴有 678 异倍体细胞者中，$例发现:;7$以上病理改变，?)=阳性细胞增至鳞状上皮层中上方$4 F 范围内，与=例未发现异倍体细胞者差异有统计学意义（!G#4#E）。=例 DA;C 病例中均有 678 异倍体细胞出现。以!个 678 异倍体细胞作为评估:;7$及以上病理改变的标准，其敏感性为=$4=F，特异性为=4 HF，阳性预测值为 I#4 IF，阴性预测值为 H4 EF，均比以常规细胞学诊断为 CA;C 及以上级别作为评估:;7$及以上病理改变的标准（分别为H4$F、!4!F、4 HF和H!4#F）要高。结论9 678 倍体分析可诊断宫颈:;7 病变，并预测其发展。【主题词】9 宫颈上皮内瘤变；9 678 倍体分析；9?)=!#$#%&()#*+,)-.,%&*-#/,&0#.,-.%#/.-,-（123）.#,%45 63!,$-7#)5&$#&*58#$%&()*(+,，-./0(+,)12+，3#.(+,)45+,，67 0+，89$:;&+?*/*1 0&,+(AB&-?+B?*，825+CDEEFF，-5&+-(*?AG(+=&+,2B5(*：#$%&()*(+,，/)H&：I*A2+FEEFJ 15(H【!4&*-)&】994:#)&,+#9J3 53K(,L M2L N(*.L 3O 53/NL/M)3/(*51M3*3P1(/Q 678)(PL 51M3LM,1（678&;:R）(-)-MLQ 51M3*3P1)/QLML5M)3/(/Q K,3P/3-M)5(-L-L/M 3O 5L,N)5(*:;7*L-)3/-4;#&09)3K-)L-O,3M2L5L,N)5(*L-)3/-SL,L(*-3M(WL/O3,2)-M3K(M23*3P1(/Q?)&=)./32)-M352L)-M,14=#.&9 XO M2L M3M(*3O$#8A:BA 5(-L-5(*LQ T1 53/NL/M)3/(*51M3*3P1，/3:;7$/3,P,L(ML,*L-)3/-SL,L O3./Q4 83/P M2L$#5(-L-，=5(-L-Q)Q/3M-23S(/1 5L*-S)M2 678(3./M P,L(ML,M2(/H5，S2)*L:;7$*L-)3/-SL,L O3./Q)/EE 3O 3M2L,E 5(-L-M2(M 2(Q-3L(/L.K*3)Q 5L*-S)M2 678(3./M P,L(ML,M2(/H54 XO#CA;C 5(-L-5(*LQ T1 53/NL/M)3/(*51M3*3P1，:;7$*L-)3/-SL,L QLML5MLQ)/3.M 3O=5(-L-M2(M Q)Q/3M 53/M()/(/1(/L.K*3)Q 5L*-S)M2 678 P,L(ML,M2(/H5，T.M)/$3.M 3O M2L 3M2L,$5(-L-M2(M 53/M()/LQ(/L.K*3)Q 5L*-S)M2 678(3./M P,L(ML,M2(/YH54 XO M2L,L()/)/P=5(-L-5(*LQDA;C T1 53/NL/M)3/(*51M3*3P1，(*5(-L 53/M()/LQ(/L.K*3)Q 5L*-53/M()/)/P 678 P,L(ML,M2(/H54;O51M3*3P1 S(-.-LQ M3,LOL,(*5(-L-3O CA;C(/Q DA;C M3 53*K3-53K1 K,35LQ.,L M3 QLML5M K3ML/M)(*:;7$3,P,L(ML,*L-)3/-，M2L-L/-)M)N)M1，-KL5)O)5)M1，K3-)M)NL K,LQ)5M)NL N(*.L(/Q/LP(M)NL K,LQ)5M)NL N(*.L SL,LH4$F，!4!F，4 HF(/Q H!4#F，,L-KL5M)NL*14;O 678&;:R SL,L.-LQ(/Q(*5(-L-2(N)/P 3,3,L5L*-S)M2(678(3./M P,L(ML,M2(/H5 SL,L(-L-LQ M3 TL,LOL,LQ M3 K(M23*3P1 M3 QLML5M K3ML/M)(*:;7$3,P,L(ML,*L-)3/-，M2L-L/-)M)N)M1，-KL5)O)5)M1，K3-)M)NL K,LQ)5M)NL N(*.L(/Q/LP(M)NL K,LQ)5M)NL SL,L=$4=F，=4 HF，I#4 IF(/Q H4 EF，,L-KL5M)NL*14 ZL(*-3 53K(,LQ?)=K3-)M)NL 5L*-)/M2L-L-(K*L-(/QE中华肿瘤杂志$#年 EE 月第$卷第 EE 期9:2)/X/53*，73NLTL,$#，3*$，734 EE万方数据!#$%&(&)*+,-./012#3&2 4101 567(0(831&92 896(0:10 61&%;!#$%&(#%16$2&0(&1%&(&)*+,-./(770(5 5($81 2#55122!#33#21%&%1&15&29?$9!95($&（9;1;.-*0?01(&10）3129$2，($%(32 70A9%1(70?$2&95(2212261$&!.-*3129$2;【)&*+,$-./0】.10A95(3 9$&0(179&139(3$173(29(；&61&0；B9,CD宫 颈 上 皮 内 瘤 变（510A95(3 9$&0(179&139(3$173(29(，.-*）是浸润性宫颈癌癌前病变，可分为.-*E、.-*和.-*F（包括宫颈原位癌）F 级，各级.-*均有发展为浸润癌的趋向，级别越高发展为浸润癌的可能性越大，级别越低自然恢复正常的可能性越大。临床上，.-*分级的诊断对治疗起着重要的指导作用E，.-*以上的宫颈疾病往往需要做适当的临床处理。然而，在病理学上区别.-*E与.-*、.-*与.-*F有一定难度。另外，.-*E、.-*甚至.-*F都有可能恢复到正常。因此，宫颈细胞学和组织病理学的诊断只能说明病变的程度，而不能说明病变的状态。)*+异倍体是肿瘤细胞形成过程中的一个生物标记。采用全自动细胞图像分析仪进行细胞)*+倍体分析，是目前判断.-*发展状态的方法之一。国际上不仅将)*+细胞图像分析仪用于宫颈癌的诊断，还用于判别宫颈癌的恶性程度及预测宫颈疾病的发展状态F，G。我们通过比较细胞)*+倍体分析与常规细胞学诊断在.-*诊断和预测.-*发展状态上的差别，评价细胞)*+倍体分析预测.-*发展状态的价值。资料与方法 795(32R#(6#2 51332!#$%1069$1%29?$9!95($51，+Q.SQ）、低 度 鳞 状 上 皮 内 病 变（34,?0(%12R#(6#29$&0(179&139(3 3129$，TQ-T）、高度鳞状上皮内病变（9?,?0(%1 2R#(6#2 9$&0(179&139(3 3129$，UQ-T）和鳞状细胞癌（2R#(6#2 51332 5(059$6(，Q.）。L;细胞)*+定量分析：全部福尔根染色片用+5.133 全自动细胞图像分析系统进行扫描处理C，该系统已达到欧洲定量细胞病理学会制定的有关)*+定量分析图像系统的各项标准D。一般情况下，+5.133 系统对每张玻片上 CHHH 个以上的细胞核进行扫描测定，每个细胞核均得到 EF 个特征值，其中包 括 形 态 特 征、吸 光 特 征、具 体 结 构 特 征、/(0:A9($和非/(0:A9($结构特征及长度特征等。+5.133 系统根据不同细胞成分所具有的不同特征参数来完成自动细胞分类和计数过程，如正常上皮细胞、增生或癌变细胞、淋巴细胞、中性白细胞及未参与诊断的垃圾细胞（重叠细胞核、聚焦不良细胞核和核碎片等）。标准对照细胞为同张玻片上的 EHH个正常上皮细胞，所测出的平均吸光度（-!）为.细胞的参考值，其变异系数（#）VLN。)*+含量的测定以)*+指数来表示。正常的)*+指数在E 和 之间（或称.KG.细胞）。根据+#10 等I提出的标准，出现下列情况即认为不正常：（E）)*+指数 W;L 异倍体细胞（L.细胞）；（）)*+指数在 E 与 之间的细胞数超过被测细胞总数的 EHN；（F）出现异倍体细胞峰。对)*+指数 W;L 的细胞玻片，由细胞技术员在显微镜下逐一复核，以排除+5.133 系统将垃圾和重叠的细胞核误认为癌细胞或异常细胞的情况。)*+异倍体细胞按异倍体细胞数的多少分为 F 级：E 或 个异倍体细胞为!级，F KEH 个异倍体细胞为级，WEH 个异倍体细胞为#级。C;阴道镜及病理学检查：凡是宫颈常规细胞学检查在 TQ-T 及以上级别或)*+定量分析结果建议FI中华肿瘤杂志 HHC 年 EE 月第 I 卷第 EE 期.9$X Y$53，*A16810 HHC，Z3 I，*;EE万方数据做进一步临床检查的妇女，均建议行阴道镜检查，并对宫颈可疑部位进行!点以上的组织活检。少数受检者常规细胞学或#$定量分析正常，但阴道镜检查可疑者也进行了活检。活检样本由有经验的病理学医生做出病理诊断报告。病理诊断顺次为正常、宫颈炎、%&#、%&#(、%&#)*原位癌及浸润癌。+,免疫组化测定-./+蛋白的表达：宫颈组织切片，免疫组化$0%法测定宫颈鳞状上皮细胞核内-./+蛋白的表达。高倍镜下（1(22），每例观察 2个含有完整上皮层基底膜的视野。根据-./+阳性细胞从基底层向表层扩散的百分比，将其在上皮层内的分布分为!个级别：（）不超过鳞状上皮层下方*)判定为)23；（(）超过下方*)，而没有超过上皮层的一半，判定为 423；（)）超过上皮层的中线，但没有达到上皮层下方(*)，判定为/23；（!）全层均有分布，尤其达到上皮顶部，判定为 223。5,统计学方法：应用 6$77),2 软件进行统计分析。两组间均数比较采用!检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，显著性水平!82,24。结果9 9,常规细胞学诊断、细胞#$倍体分析结果及-./+蛋白表达：5+例受检者中，常规细胞学诊断为正常)2 例，$7%:7(2 例，;7&;)2 例，），或很多异倍体细胞的#$指数超过(,4（图?）。5+例受检者中，无异倍体细胞者(/例，有异倍体细胞者/例，其中级+例，#级(例，$级()例。病理诊断为慢性子宫颈炎或%&#者，-./+阳性细胞主要集中在靠近上皮基底膜附近，未超过上皮层的下方*)（图(=）；%&#(病变患者，-./+阳性细胞分布在上皮层中下方(*)处（图(）；%&#)病变患者，-./+阳性细胞分布于上皮全层（图(?）。(,常规细胞学诊断、细胞#$倍体分析与-./+蛋白表达的关系：由表 可见，常规细胞学诊断正常组与$7%:7 组的-./+阳性细胞核多在宫颈上皮下!)3左右的范围内；而;7&;组和：有少数#$异倍体细胞者；?：有大量#$异倍体细胞者图!9#$含量分布图达范围越大。无异倍体细胞组和异倍体细胞级者，-./+阳性细胞核仅局限在宫颈上皮下)/3 和!53；而#和$级者，-./+阳性细胞核显著性扩展至宫颈上皮中下 4)3和/3，与无异倍体细胞组和异倍体细胞级组差异均有统计学意义（2,24）。),常规细胞学诊断、细胞#$倍体分析、-./+蛋白表达与病理学诊断的关系：常规细胞学诊断为正常的)2 例中，有(例无#$异倍体细胞，其中只 有(例病理学诊断为%&#(及以上级别病变，其)5中华肿瘤杂志(22/年 月第(5 卷第 期9%A.B C DB?EF，#EGHIHJ(22/，KEF(5，#E,万方数据!：慢性子宫颈炎；!#：$%&!病变；!：$%&(病变图!)不同宫颈病变中*+,-蛋白的表达部位)免疫组化./$法)0!11表)常规细胞学诊断、2&.倍体分析与)*+,-蛋白表达的关系（3，!4）诊断方法例数*+,-阳性细胞分布常规细胞学诊断)正常组(15(6(47868).9$:9 组!15(61 47;67)9%9%组-,161 4161#2&.倍体分析)无异倍体细胞组!,(,6=47,61)有异倍体细胞组)!级7-5-6,4!6;)级!7=!68 47,6=?)#级!(,76(47-6-?)#分别与正常组、.9$:9 组比较，#16 1=；?与无异倍体细胞组和异倍体细胞!级组比较，#161=*+,-阳性细胞只分布在鳞状上皮下方的(=6;3 范围内；另 7;例伴有 2&.异倍体细胞者中，71 例病理学诊断为$%&!及以上级别病变，*+,-阳性细胞扩展到鳞状上皮下方 5;6(3 范围内。!1 例.9$:9者中，有-例无异倍体细胞，未发现一例$%&!以上级别的病理改变，*+,-阳性细胞分布在鳞状上皮下方(-6 73范围内；7(例有异倍体细胞者中，77 例有$%&!以上病理改变，*+,-免疫阳性细胞分布于上皮层下 5,6!3 范围内。(1 例 9%9%病例均有 2&.异倍体细胞出现。综合来看，常规细胞学诊断级别越高，异倍体细胞越多，发生$%&!级及以上病变的可能性越高，*+,-阳性细胞在鳞状上皮的分布越广。56 通过常规细胞学诊断和细胞 2&.倍体分析评估$%&!及以上病理改变的效果：常规细胞学诊断和细胞 2&.倍体分析与病理学诊断的关系见表!。若以常规细胞学诊断为.9$:9 及以上级别作为评估$%&!及以上病理改变的标准，其敏感性为-;6!3，特异性为=,6(3，阳性预测值为-=6 53，阴性预测值为,16 13。而以!7 个 2&.异倍体细胞作为评估$%&!及以上病理改变的标准，其敏感性为 81683，特异性为,=6,3，阳性预测值为;!6 13，阴性预测值为;16;3。若以常规细胞学诊断为 9%及以上级别作为评估$%&!及以上病理改变的标准，其敏感性为=;6!3，特异性为;5653，阳性预测值为;,6=3，阴性预测值为=56 13。而以!(个 2&.异倍体细胞作为评估$%&!及以上病理改变的标准，其敏感性为-!6-3，特异性为;-6=3，阳性预测值为816 83，阴性预测值为,=6 73。通过细胞2&.倍体分析评表!)常规细胞学诊断和 2&.倍体分析对宫颈上皮)内瘤样病变的诊断效果评价（例）诊断方法病理学诊断$%&7及以下病变$%&!及以上病变合计常规细胞学诊断)正常或炎症组7;7!(1).9$:9 组877!1)9%9%组1-2&.倍体分析)无异倍体细胞组!7=!,)有异倍体细胞组)!级-717-)级57-!7)#级1!(!()合计(!=;-5(;中华肿瘤杂志!11,年 77 月第!;卷第 77 期)$A+B C DBEF，&EGHI#HJ!11,，KEF!;，&E6 77万方数据估!#$及以上病理改变的效果优于常规细胞学诊断。讨论%&细胞(#)倍体分析不仅能用于诊断!#病变，而且还可以用于预测!#疾病的发展：本研究结果表明，仅根据*+,分级标准进行常规宫颈细胞学诊断作为活检标准以发现!#$及以上级别的病理改变是不够的，若结合细胞(#)倍体分析结果，可以明显提高病变的检出率。本组未发现(#)异倍体的-例),!.,受检者，活检后未发现&例!#$以上级别的病变。同样，未发现(#)异倍体细胞的-例/,/受检者中，仅有0 例!#$以上级别的受检者。然而，&0 例),!.,和$0 例/,/伴有(#)异倍体的受检者，活检分别发现&例和$例!#$及以上级别的病变。全部$1 例未发现(#)倍体异常的受检者中，仅有 2 例（&3$4）活检发现有!#$病变；1&例有(#)倍体异常的受检者中，25 例（6$54）有!#$以上的病变。+789:;4?$64。=:1-阳性细胞在鳞状上皮中分布的面积愈大、密度愈大者，!#恶性程度愈高，因此，=:1-免疫组化测定可作为!#病变状态的一个生物学标记。本研究结果表明，有异倍体细胞的受检者，其宫颈上皮=:1-免疫反应较活跃。虽然目前尚无直接证据证实异倍体细胞与=:1-蛋白的关系，但本研究结果至少提示，异倍体细胞的出现同=:1-阳性细胞增多一样，预示着!#病变正在进一步恶化。本研究结果还表明，细胞(#)倍体分析评估!#$及以上病理改变的阳性预测值和阴性预测值均比常规细胞学诊断高。ABCD 等&5报道，),!.,、/,/和)!作为诊断!#$的阳性和阴性预测值为024和$4，而细胞(#)倍体分析的阳性和阴性预测值则为 124 和 624。+789:;14，0 年后&554 发展为宫颈癌，其阳性预测值为&554。$细胞(#)倍体分析对!#$以上病变的诊断较常规细胞学方法更敏感：本研究结果显示，以常规细胞学诊断为/,/及以上级别作为评估!#$及以上病理改变的标准，其敏感性为 26$4，特异性为 6 4；而以!0 个(#)异倍体细胞作为评估!#$及以上病理改变的标准，其敏感性为-$-4，特异性为 6-24。我们此前的研究也得到了相似的结果&。常规细胞学诊断除了宫颈取材、制片可影响其结果外，细胞病理学医生的水平也至关重要，不同水平的医生做出的诊断结果常常不一致。而宫颈细胞倍体分析因量化而减少了人为的误差，提高了诊断的准确性。参考文献&EFCBA)#GCHAGI J:FCBAK BL 8DAM:8GI:;CAGDN:CJDI:GI;DBNIGF:G：G8A:C:8GI ADM:DO;C P K;D8BI QGCJBI，&330，&$：&61R&3$SDGCIDK T=SBO FJBHIU OD AGUD!#？S:FCBNGCJBIB5：0-R0350=GFJKGN V，(GF(=，/HCJAG.=T:8ABNJBCBWDCA:8;H8IDGA(#)G;GIKF:F:;8DAM:8GI UKFNIGF:G BL CJD HCDA:;D 8DAM:X：:CF ADIGC:B;CB CJDNABADFF:B;CB WGI:;G;8K G;U AD6-R255孙小蓉，汪键，+7D89:;：02R0-2,H;YZ，G;P，GA;DA(，DC GI(DCD8C:B;BL 8DAM:8GI 8G;8DA G;UJ:J AGUD;DBNIGFC:8 IDF:B;F K G 8BW:;GC:B;BL I:H:URGFDUFGWNI:;NADNGAGC:B;G;U(#)WDGFHADWD;CF HF:;GHCBWGCDU:WG&1QGI8:8+，GA;DA(T，TG8)HIGK!，GC GI E;8BWDCA:8F WG:;!BANBAGC:B;G;U Y:II:X*D8J;BIB:DF!BANBAGC:B;.FD BL CJD!KCBR,GMG;C:;HG;C:CGC:MD 8KCBIB5：1-R-$-+789:;)，:ABHU _，ZD:CJ)!B;FD;FHF ADNBAC BL CJD,)!Q CGF9LBA8D B;FCG;UGAU:GC:B;BLU:G;BFC:8(#):WGD8KCBWDCAKHABNDG;,B8:DCK LBA);GIKC:8GI!DIIHIGA QGCJBIB6)HDA.，!GFNDAFFB;*E，GIIAD;),(#)8B;CD;C G;U FHAM:MGI:;WGWWGAK 8GA8:;BWG);GI aHG;C!KCBI，&365，$：&1&R&123+789:;)，#HKD;Va(:G;BFC:8 G;U NAB;BFC:8 HFD BL(#):WG，&5$：&R2&5ABCD SP，#HKD;SV，/D:89)，DC GI UD;C:L:8GC:B;BL NABADFF:MD8DAM:8GI DN:CJDI:GI 8DII G;BAWGI:C:DF HF:;(#):WG，&5$：0-0R0-3&孙小蓉，李玉兰，车东媛，等 用细胞(#)定量分析方法进行宫颈癌普查的临床研究 诊断病理学杂志，$552，&：&$R&1（收稿日期：$551R50R&2）206中华肿瘤杂志$551 年&月第$6 卷第&期%!J:;P E;8BI，#BMDWDA$551，VBI$6，#B&万方数据