消除胃静脉曲张的内镜硬化剂治疗进展.pdf

第一届全国老年消化内镜和消化道疾病研讨会消除胃静脉曲张的内镜硬化剂治疗进展上海交通大学附属瑞金医院消化内科(2 0 0 0 2 5)吴云林史诽各种原因引起的肝硬化门脉高压，均可导致食管和胃静脉曲张破裂大出血，临床死亡率高。食管静脉曲张可经硬化剂、皮圈结扎(E V L)术治疗，但胃静脉曲张尤其是瘤状静脉曲张无论是紧急止血治疗或消除瘤体均甚困难。经过多年的基础及临床研究，国内外的有关专业人员一致认为，胃静脉曲张出血首推组织黏合剂治疗，控制急性出血的有效率达9 0 以上。门脉高压所致的胃静脉曲张与食管静脉曲张不同的是，后者经硬化剂、皮圈结扎多次治疗后可获明显消退甚至完全消失。而门脉高压胃静脉曲张及其出血组织黏合剂治疗，无论是巨瘤状、树枝状、结节状或葡萄串状，虽经多次黏合剂注射治疗，静脉曲张仍然难以完全消退，这就为胃静脉曲张的再次出血及曲张静脉瘤的复发留下隐患。本文综合国内外有关消除门脉高压胃静脉曲张的硬化剂治疗这一尚存争议的问题，结合作者的临床认识，提出消除门脉高压胃静脉曲张的选择方案。门脉高压胃静脉曲张的临床特点胃静脉曲张破裂出血较之食管静脉曲张出血更为闪险，主要表现为大量呕血、黑便及出血性休克。临床上首先应用血管活性药物如生长抑素及其类似物奥曲肽、特利加压素等治疗以迅速降低门脉压力，控制溃破的胃静脉曲张的急性喷血、涌血或活动性渗血。但一般认为门脉高压胃静脉曲张急性出血者药物治疗往往疗效欠佳。对贲门周围的胃静脉曲张出血，三腔二囊管填压止血大多能有效控制出血；而位于胃底、胃窦或十二指肠球部的静脉曲张破裂出血，往往止血无效，此时应及时采用黏合剂作紧急止血治疗眩3 1。S a I i n 等认为内镜用硬化剂如乙氧硬化醇、十四烃基硫酸钠(S T D)、纯酒精、乙醇胺油酸盐(E O)、鱼肝油酸钠等均具有对胃静脉曲张出血的紧急止血作用【4。】。胃静脉曲张破裂出血硬化剂治疗(G V S术)往往对小弯侧出血的胃静脉曲张作直视下硬化剂注射止血治疗；亦可逆行倒镜作贲门旁或胃底部静脉曲张行硬化剂注射止血治疗。注射方法包括静脉曲张旁、静脉曲张内以及两者兼用的方法，但紧急止血治疗主要强调静脉曲张内直接注射适量硬化剂治疗。胃静脉曲张急性出血的内镜下硬化剂注射止血治疗较为困难，胃内多量积血常可遮盖胃静脉曲张及其破裂出血口，使内镜下视野不清。一般认为，巨瘤状胃静脉曲张破裂出血应选用黏合剂治疗；其他类型的胃静脉曲张一旦寻找到溃破出血灶，急诊内镜硬化剂止血治疗大多能成功止血H 1。有关门脉高压胃静脉曲张出血者的前瞻性分析中，胃静脉曲张出血次数与食管静脉曲张出血次数相当(2 1 4 1 0 3 相比2 3 1 8)。就每年出血危险因素而言(总出血次数首次出血与最近出血间的时间间隔)，食管静脉曲张高于胃静脉曲张(4 3 0 4 相比2 0 0 6，P 0 0 1)。然而胃静脉曲张出血所需输血量明显高于食管静脉曲张出血(4 8 O 4 相比2 9 0 3，P 5 0 为显著有效，缩小2 5 5 0 为有效，缩小 2 5 为无效)和临床疼痛、发热、异位栓塞、肝肾功能恶化等不良反应。本组中急性胃静脉曲张出血者5 例，内镜卜硬化剂联用黏合剂治疗均获即时成功止血，在平均随访6 0 0 0 天间，2 例再次发生上消化道大出血死亡。择期治疗的2 0 例患者治疗后平均随访1 1 8 2 5天，6 例再次出现上消化道大出血，其中l 例再出血死亡。全组患者内镜下硬化剂联用黏合剂平均注射1 4 4 0 5 1 次，黏合剂每例平均注射1 2 8 0 2 3 I I l l，硬化剂注射7 4 8 3 5 1 m l。平均随访1 0 6 8 4 天，2 2 例内镜复查瘤状胃静脉曲张消退显著有效的5 例(2 2 7 3)，有效的1 1 例(5 0 o o)，无效的6例(2 7 2 7)。内镜下硬化剂联用黏合荆治疗控制胃静脉曲张出血及瘤状胃静脉曲张消退情况总结于表2。全组患者治疗术中及术后发生上腹部及或胸骨后疼痛的2 例、轻度发热(3 8)1 例。全组未见异位栓塞，治疗后未发生肝肾功能恶化情况。本组患者中，联用治疗胃静脉曲张术后2 周内发生注射处溃疡的1 1 例，糜烂的3 例。平均2 1 2天的随访观察期间，经内镜直接观察到瘤状胃静脉曲张表面存有紫色胶状物的排胶过程的5 例，确认由排胶过程产生出血的l 例。5 例胃静脉曲张急性出血者紧急内镜乙氧硬化醇联用康派特止血治疗均获成功，表明两者联用在控制胃静脉曲张出血方而仍然迅速有效。是否内镜下硬化剂联用黏合剂治疗在减少胃静脉曲张复发性出血方面更有效尚待进一步研究。作者认为除K o j i m a 等们介绍的乙醇胺油酸外，乙氧硬化醇是当今世界上最普遍采用的固化和闭塞曲张静脉的硬化剂，且消退曲张静脉的维持时间长。利用黏合剂快速形成曲张静脉内固体聚合物，阻塞和封堵住瘸状胃静脉曲张；由于胃静脉曲张瘤体大，黏合剂量可增至1 2 r I l l，与等量碘化油混悬后注射，可延长混悬液固化速度，便于内镜操作。本组患者内镜操作顺利，未发生黏合剂注射针内聚合固化以及损坏内镜现象。本次研究初步显示，硬化剂联用黏合剂治疗胃静脉曲张，由于瘤体大及血流丰富的关系，单次治疗消除胃静脉曲张的可能性不大，多次重复性治疗是必需的，每次2 1 第一届伞国老年消化内镜和消化道疾病研讨会间隔时间2 3 周，对此应开展多中心的临床研究。人体不吸收黏合剂。本次研究中观察到了黏合剂治疗的排胶过程。术后胃静脉曲张黏合剂硬化剂注射点先发生糜烂和溃疡，溃疡灶中央逐渐塌陷，底部显露出紫褐色的黏合剂固化胶状物。黏合剂康派特在注射固化时为白色，注入静脉瘤内与血液混合形成固化聚合物后呈紫褐色。胶状物从曲张静脉内排出时的形状为块状或条索状，排胶后的胃静脉曲张消退迅速。为减少硬化剂联用黏合剂治疗后胃静脉曲张表面的溃疡出血，术后应用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，有利于促进创面愈合，减少再出血机会。球囊封堵内镜下硬化剂注射术自从1 9 9 1 年K a I l a g a w a 首次报道以来，经静脉球囊封堵逆行栓塞术(B a l l o o n o c c l u d e dr e t r o g r a d e仃a n s v e n o u so b l i t e r a t i o n，B R T o)已逐渐成为日本治疗伴有胃左肾分流道的胃静脉曲张患者的一线治疗方法钔。操作时，球囊导管自右股静脉插入，逆行经过左肾静脉到达胃肾旁路血管，球囊膨胀封堵血管、注射静脉造影剂显示胃静脉曲张丛后，经导管缓慢推注硬化剂(混有造影剂的5 乙醇胺油酸盐)栓塞曲张静脉。若存在其它旁路血管，可先用金属圈栓塞之，防止硬化剂进入体循环。多项研究证实B R T o 治疗胃静脉曲张效果明确，术后8 1 2 1 0 0 的患者胃静脉曲张完全消退，复发率在O l O 之间，每次操作平均注射硬化剂3 0 3 5 I I d。此外亦可改善患者的肝功能与肝性脑病症状副。该技术一定程度t 加剧了食管静脉曲张的程度，但其它并发症较少且易于处理。球囊封堵内镜下硬化剂注射术(b a l l o o ne n d o s c o p i cs c l e r o t h e r a p y，简称B E S)系结合了B R T o和内镜下硬化剂注射术的操作特点，在内镜下行硬化剂治疗前经左肾静脉球囊导管将胃肾旁路血管封堵以减少硬化剂外泄。H 锄锄o t o 和M a t s u m o t o 等的治疗皆获成功，平均硬化剂乙醇胺油酸盐注射量为2 3 8 I I l l，术后在胃肾旁路血管保持通畅的情况下胃静脉曲张皆显著消退，而操作前后肝功能无明显变化【1 6 1 丌。此后S h i b a 等将其进一步完善，并改称经球囊闭塞内镜硬化剂注射治疗术(b a l l 0 0 n o c c l u d e de n d o s c o p i c 埘e c t i o ns c l e r o t h e r 印y，简称B o E I S)，区别在于硬化剂内镜注射操作时，同时使用经皮经肝球囊导管和经左肾静脉球囊导管将胃静脉曲张的供应血管和引流血管封堵。此时胃静脉曲张丛内几乎不存在血流，可有效防止硬化剂流失。通过前瞻、随机对照的方式对比了B R 1 o 术和B O E I S 术后，S h i b a 等认为B 0 E I S 术硬化剂用量小，疗效显著，在患者的选择上具有更大的灵活性副。内镜胃静脉曲张治疗方法的选择经过多年的临床实践和经验总结，有关肝硬化门脉高压食管和胃静脉曲张破裂出血的内镜治疗原则己渐趋一致。胃静脉曲张出血及消除胃静脉曲张较之食管静脉曲张更为困难，应对其开展重点研究。胃静脉曲张破裂出血首先应用血管活性药物如生长抑素及其类似物，择期再行内镜检查及治疗。内镜黏合剂治疗可有效止血；消退胃静脉曲张特别是严重的巨瘤状胃底静脉曲张可选用B R T o、B E S、B o E I S 的方法。内镜下注射硬化剂乙醇胺油酸盐，或乙氧硬化醇联用人体组织黏合剂亦可望有效消退瘤状胃静脉曲张，对此值得深入开展相关的基础和临床研究。具有胃肾分流者可应用B R T o术治疗，消除胃静脉曲张和控制再出血疗效显著。胃静脉曲张反复出血者亦可应用T I P S 术和外科手2 2 第一届全困老年消化内镜和消化道疾病研讨会术治疗。连续4 届B a v e n o 门脉高压国际共识会大大缩小了人们对胃静脉曲张出血治疗意见的差距，我国应积极开展多中心研究，努力提高对胃静脉曲张的基础和临床研究水平1 9 2 0 J。表l3 0 例胃静脉曲张出血患者经内镜乙醇胺油酸注射治疗结果注：E o I 为乙醇胺油酸与等量造影剂i o p a m i d o l 混合液表2 硬化剂及黏合剂联用治疗后胃曲张静脉瘤体积改变情况：c 注：3 例死亡者未进行复查参考文献1 吴云林，吴巍食管和胃静脉曲张出血的预防和治疗临床内科杂志，2 0 0 6，2 3：5 1 5 5 1 8 2 3 第一届全国老年消化内镜和消化道疾病研讨会2 巫协宁，吴云林，丁广汉：门脉高压症见：巫协宁，主编临床肝胆系病学第一版上海科学技术文献出版社。上海，2 0 0 2：2 7 6 2 9 0 3 冀明。王沧海，于中麟国产组织胶注射加套扎治疗食管胃静脉曲张中华消化内镜杂志，2 0 0 6，2 3：3 6 1 3 6 2 4 S 撕nS K D i a g n o s t i cI s s u e s：P o r t a lh y p e n e n s i V eg 咖a t l l ya I l dg a s t r i cV 撕c e s P o r t a lH y p e 他n s i o n E d i t e db yF r 锄c l l i sR D B l a c I r w e l lS c i e n c e，c t o m，1 9 9 6：3 0 5 4 5 Z a m a nA，C h a l a s a J l iN B l e e d i n gc a u s e db yp o r t a lh y p e r e n s i o n G a s t r o e n t e r o lC l i nNA m e r，2 0 0 5 3 4：6 2 3-6 4 2 6 m d e a uW，蹦n d i V i l l eT E n d o s c o p i c 狮e c t i o ns c I e r o s i si nb l e e d i n gg a s t r i cV a r i c e s G a s 仃o i n t e s tE n d o s c，19 8 6 3 2：2 6 4-2 6 8 7 K o l l J l aJ，C h i nK，K oY Y a m a d aS D e m o n s t r a t i o no ft w od i s t i n c ts u b s e t so fg a s t r i cv a r i c e s o b s e n，a t i o n sd u r i n gas e V e ny e a rs t u d yo fe n d o s c o p i cs c l e r o t h e m p y D i gD i sS c i，1 9 9 l，3 6：3 0 3-3 0 9 8 S 撕nSK L o n g t e 咖f o l l o w-u po fg a s t r i cV a r i c e a ls c l e m t h e r a p y：锄e l e V e n y e a re x p e r i e n c e G a s t r o i n t e s tE n d o s c，l9 9 7，4 6：8 1 4 9 S a n y a lAJ，f r e e d m a nA M，L u k e t i cV A N a t u r a Jh i s t o 巧o fp o r t a lh y p e r t e n t i o na f t e r 打 m S j u g u l a ri n t r a l I l e p a t i cp o n o s y s t e H l i cs h u n t s G a s n o e n t e r o l o g y，1 9 9 7，l1 2：8 8 9 8 9 8 1 0 K o j i m aK，I m z uH，M a t s u m u r aM S c l e r o t l l e r a p yf 研g 硒t r i cf u n d a lV a r i c e a lb l e e d i n g：I sc o m p l e t co b l i t e r a t i o np o s s i b l ew i t h o u tc y 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