不同病因腹膜后血肿的临床特点及影像诊断.pdf

植床和实验医学毒志2 0 1 0年6月 第9卷第1 1 期 8 2 9 不 同病 因腹膜后血肿 的临床特点及影像诊断 吴伟清 肖珍科 张亿星(广州市 中医医院放射科 广东 广州 5 1 0 1 3 0)【摘要】目的探讨不同病因腹膜后血肿的临床特点与诊断。方法 回顾性分析 6 3例腹膜后肿，外伤性血肿组 4 1 例，术后腹膜后血肿组 1 6例，非外伤性腹膜后血肿组 6例。诊断主要是 B超、腹穿和 C T；比较各组血肿的发 生部位、大小、动态变化、血压、临床主诉、误诊等。分析不同血肿的诊断、误诊率及原因。结果l 8例外伤性腹膜后血肿有动态 和血压的变化，其余 2 3例则稳定。各组血肿部位、大小和临床症状相差不大。外伤组与术后组和非外伤组误诊率分别 8、3 2、3 3，前者与后两组相差显著(P 0 0 5)。结论 创伤组较其它组更易出现血肿动 态增大和血压波动。后 腹膜血肿要影像学动态观察，误诊原因主要是过分强调 B超和腹穿而忽视了 C T的作用。【关键词】腹膜后血肿病因 临床特点诊断 Re t r o pe r i t o n e al h a e m a t o m a i n d i ffe r e nt e t i o l o g i e s：c l i n i c al c h a r a c t e r i s t i c s a n d d i a g n o s i s WU We i q i n g，X I AO Zh e n 一妇，ZH ANG H x i n g D e p a r t m e n t o fR a d i o l o g y，T h e C h i n e s e Me d i c a l H o s p i t a l o fG u a n g z h o u C i t y，G u a n g z h o u G u a n g d o n g 5 1 0 1 3 0，C h i n a 【A b s t r a c t】o b j e c t i v e T o i n v e s t ig a t e t h e d i a g n o s i s a n d c l i n i c a l f e a t u r e s o n re t ro p e fi t o n e a l h e m a t o m a c a u s e d b y d i ff e re n t e t i o l o g i e s Me t h-o t i s Cl i n i c al d a t a o f 6 3 c a s e s o f ret r o p e r i t o n e a l h e ma t o ma we r e s t u d i e d ret ros p e c t i v e l y 41 o f 6 3 c as e s we re c a u s e d b y t r a u ma；1 6 o f 6 3 we r e b y p o s t a b d o me n o p e r a t i o n an d 6 c a s e s wi t h n o nt r a u ma an d n o nt r a u ma h i s t o r yT h e ma i n t o o l s t o d i a g n o s i s t h e s e p a t i e n t s we r e u l t r a s o u n da b d o mi n al p u n c t u r e an d C T s c a n；T h e s i z e，l o c a t i o n，c h an g e s，b l o o d p r e s s u r e，c o mp l a i n s a n d t h e r a t e o f mi s d i a g n o s i s o f Ea c h l e s i o n s i n d i ff e r e n t g r o u ps p a t i e n t we r e b e e n c o mp a r e d Re s u l t s 1 8 o f 41 t r a u ma t i c h e ma t o ma h a d d y n a mi c c h an g e s be t h i n v o l u me an d p r e s s u r e 23 o f 4 3 wi t h o u t any c h ang e s T h e s y mp t o ms，s i g n s，l o c a t i o n，s i z e i n d i ff e ren t g r o u p s h a d n o s i g n i fi c anc e The r a t e o f mi s d i a g n o s i s w e r e 8(tr a u m a t i c g r o u p)，3 2(p o s t o p e r a t i o n g r o u p)a n d 3 3(n o ntr a u ma t i c g r o u p)T h e re W as s i gni fi c ant d i ff e r e n c e b e t w e e n t h e r a t e o f t r a u ma t i c g r o u p s and t h a t o f o t h e r t w o g r o u p s(P O 0 5)C o n c l u s i o n T r a u ma t i c h e ma t o m a h a d a t e n d e n c y o f h e m a t o ma g r o w t h a n d p r e s s u re c h ang e s c o mp a r e d t o o t h e r 2 g r o u p s Re t r o p e r i t o n e ai h e ma t o ma n e e d d y n a mi c o b s e r v a t i o nCa u s e s o f mi s d i a g no s i s Was main l y b e c a u s e o f o v e re s t i ma t i n g t he r o l e o f u l tra s o u n d an d a b d o mi n a l p u n c t u re an d i gn o r i n g t h e r o l e o f CT S C an 【K e y w o r d s】R e t r o p e ri t o n e al h a e m a t o m a；E t i o l o g y；C l i n i c al c h a r a c t e ri s t i c s；D i a g n o s i s 腹膜后血肿是腹部外伤后常见并发症，腹膜后脏器 如肾脏、胰腺的损伤 常引起腹膜后血肿，最常见的原 因 是骨盆骨折和腰椎骨折 J，有时也是腹部手术的术后并 发症及其它内科疾病 的并发症 J。本组收集 不同病 因 的腹腹后血肿 6 3例，旨在分析其临床特点和诊断原则，着重探讨其误诊原 因。1 资料与方法 1 1 一般资料本组腹 膜后血肿患者共 6 3例，男性 4 9 例，女性 1 4例；年龄 1 8 6 7岁，平均年龄 4 1 岁，从发病至 就诊时间为 3 0 m i n至5 d。全部住院病例的诊断均经治 疗和随访证实。据不同病因本组病例共分 3 组进行研 究，外伤性血肿组4 1例，术后腹膜后血肿组 1 6例，非外伤 性腹膜后血肿组 6例。各组人院时临床表现见表 l。表 1 各组血肿入院时的临床表现(例 J 1 2 辅助检查全部各组病例均行腹部 B超检查，6 3 例有 4 9例行腹穿，3 3例行 C T检查，见表 2。测量并计 算各组血肿的平均大小、动态体积和血压情况，分析各 组血肿的形态和部位。每 4小时 B超动态测量各组血 肿的体积，连续 5 d。治疗上对创伤性休克患者或血压 波动明显和动态增大的腹膜后血肿，进行剖腹探查和修 补破损脏器或血管组织。对其它相对稳定 的血肿行密 切观察下 的保守治疗。-表 2 不 同血肿 组各 种诊断方法应用例数 2结 果 2 1 各组血 肿 的影 像 学 表 现及 腹 穿 结果 外 伤组 与术后组、非外伤组腹穿阳性率 比较，差异有显著性(P 0 0 5)。见 表 3。表 3不同血肿组的影像学表现及腹穿阳性例数 2 2 不同组别血肿的误诊率及其比较x 统计比较各 组的误诊率。组别 比较：外伤组与术后组、外伤组误诊 率比较，P 0 0 5，无显著差异，无统计学 意义。见表 4。8 3 0 J o u r n a l o，C l i n i c a l a n d E x p e r i me n t a l Me d i c i n e V o 1 9，N o 1 l J u n 2 0 1 0 表 4不同血肿组误诊率及其比较 3 讨 论 3 1 腹膜后血肿的病因和临床表现分析腹膜后血肿 是腹部外伤后常见并发症，腹膜后脏器如 肾脏、胰腺 的 损伤常引起腹膜后血肿，最常见的原 因是骨盆骨折和腰 椎骨折，有时也是腹部手术 的术后并发症。本组 l 6例 均是腹部外科手术后，其 中 7例是胆 系手术，4例是 胃 肠手术，3例是胰腺手术，2例是肝 区手术。手术后 出血 聚集在腹膜后形成血肿主要是 由于术中血 管结扎不牢 固、术 中手术野出血清除不彻底或患者术后 出现凝血障 碍引起，m 。本组另外收集 的 6例非创伤性腹膜后血 肿 3例为肾病综合征 出血，3例是凝血机制障碍的血液 病出血。肾病综合征并发 出血的原 因十分复杂，有时往 往是多因素参与过程。出血的主要原 因是毛细血管的 损伤、血小板的减少 和功能降低 J。D I C状态导致的 消耗性凝血障碍和继发性纤溶亢进或 由于肝素类 物质 的增加。腹膜后间隙含有大量的疏松结缔组织且易剥 离，肾病综合征的病人可由于血管通透性增加大量血浆 外渗等因素而导致腹膜后胶冻样水肿，水肿压力增加可 导致剥离效应，而出现血管破裂 导致 出血的发生和加 重。创伤性腹膜后血肿多有肌紧张、压痛、反跳痛等腹 膜刺激征，本组中外伤性腹膜后 出血的症状较其它两组 重，出现血压不稳的例数明显多于术后组和非创伤出血 组。术后出血一般是渗血，出血缓慢，血肿本身的压迫 将阻止出血的进一步扩大。故后两组血肿血压无明显 波动。3 2 腹膜后血肿的部位本组各种不同原 因出血的部 位无明显特异性。从血肿部位可大概知道损伤脏器或 血管的位置。外伤性腹膜后 血肿 常常与腹部其他脏器 的损伤同时并存，不同部位的血肿常伴有腹膜后不同脏 器 的损伤。上腹 中央区血肿 常累及十二指肠以及大血 管；双肾区血肿常 累及肾和输尿管；而骨盆区血肿 主要 为骨盆骨折所致，但要注意有否膀胱、直肠、子宫、附件 以及髂血管的损伤，9 j。不同部位手术后出血在相应 的 后腹膜部位聚集成血肿，但要在 C T片上准确判断出血 的血管有一定难度。3 3 腹膜后出血的诊断外伤后出现低血容量休克，当其他部位损伤不能解释患者血容量的降低，并有腹 痛、腹胀、肠鸣音减弱等表现时，应考虑到腹膜后血肿的 可能。腹膜后出血虽然容易引起严重的失血性休克，但 在诊断程序上，首先注意各个脏器。在除外腹部 以外 的 损伤后，当有腹腔 内出血存在时，要首先确定有无腹腔 内脏器破裂；同时，要注意有无腹膜后血肿存 在的可能。在病情许可下，可经 x线、超声、C T和血管造影等手段 来判定腹腔 内损伤的情况。但有部分患者因病情危重，不能接受这些检查，只能凭经验和仔细查体。诊断性腹 腔穿刺是一种特别有效 的诊断手段，当抽到新鲜不凝血 时，腹腔内脏器损伤的诊断即可确立；而若穿刺到血性 渗液，则怀疑有腹膜后血肿存在的可能 9 J。C T是最客 观的反映出血与否及血肿部位 的影像学方法。3 4 腹膜后血肿的误诊原因对腹膜后血肿的临床 表现的特殊性认识不足，腹膜后血肿本身无特异的临床 表现，常被原发病所掩盖，但腹膜后血肿常压迫周围神 经末梢引起腹痛，血肿对腹膜的刺激而 出现腹部压痛及 反跳痛，反射性腹肌痉挛。腹膜后血肿流至肠系膜形成 肠系膜血肿，压迫肠系膜血管引起肠麻痹、腹胀、肠鸣音 减弱；当后腹膜破裂时，血液流入腹腔 内而有移动性浊 音的出现，腹腔穿刺可抽到不凝血等一系列病理改变及 临床表现，给 临床诊断常带来 了一定 的难度 l 8 J。如果 对上述病理改变及临床表现认识不足最容易导致误诊，本组均有上述各种不同的临床表现；对腹腔穿刺结果 未予以慎重分析，腹腔穿刺对腹部闭合性损伤是一种操 作简便、损伤轻微、准确率又高的重要诊断措施，有诊断 和鉴别诊断的作用。据有人统计，准确率 9 0 以上，也 许正因为如此，成了导致本组误诊的主要原因之一。腹 腔穿刺抽出不凝血也有假阳性结果；当腹膜后血肿经后 腹膜裂 口流人腹腔或穿刺针刺人腹膜后血肿或腹壁血 肿情况时，都有可能抽到不凝血。本组均抽 出或多或少 的不凝血，估计与上述因素有关。3 5 腹膜后血肿的机制腹膜后血肿的积血也可不凝 固，其机制可能是：位于腹膜后 的腹主动脉、下腔静脉 及髂血管的搏动、输尿管的蠕动，使积血中的纤维蛋白 析出 ；腹膜后损伤合并肾上腺、前列腺、淋巴结等脏 器损伤时；这些脏器释放的大量组织激活物在积血中去 激活纤溶酶使纤维蛋 白原及纤维蛋 白发生溶解；腹 膜后损伤若伴泌尿系损伤时，腹膜后血肿可能被尿液稀 释，尿液中的尿激酶也可使纤维蛋 白溶解。故穿刺针刺 入腹膜后血肿时，也可以抽 出不凝血。基 于上述情况，对于腹腔穿刺所获的不凝血，应根据受伤情况予以仔细 分析。但对于腹穿阴性结果，现在很多作者都强调多次 改变体位，左右上下腹部多处穿刺有较好 的鉴别意义；腹腔灌洗及穿刺液 的血红蛋白测定，也可实施，均有助 于鉴别诊断；因病情 紧急或危重，放弃了一些必要 的 辅助检查，腹膜后血肿有一部分继 发于骨盆骨折、脊椎 骨折、腹膜后小血管损伤，肾挫裂伤等脏器的损伤，这些 脏器的损伤往往通过 X线、B超以及 C T检查，可以比较 明确提示性诊断。B超对肝、胆、胰、脾、肾等实质性脏 器的损伤诊断率高，同时还可确定腹膜后血肿 的有无及 血肿 的位置、及腹腔积血的量。x线照片对脊柱、骨盆 骨折均可明确诊断，而且还可间接发现腹膜后血肿；C T 临床和 实验 医学杂 志2 0 1 0年 6月 第9卷 第1 1期 8 31 高频 彩超对儿童肠 系膜 淋 巴结炎 的诊 断价值 和临床意 义 罗健 田莉 陈淑媛(深圳市龙 岗区布吉人 民医院 广 东 深圳5 1 8 1 1 2)【摘要】目的探讨高频彩超对儿童肠 系膜淋巴结炎的诊断价值和临床意义。方法对 9 6例腹痛儿童进行 高频 彩超检查，重点扫查脐周、右下腹等肠系膜分布区，观察并记录淋巴结的数量、形态、大小、边缘及内部回声，测量淋 巴结 的长径、短径，用彩色多普勒观察 内部血供情况；经抗炎治疗后进行复查，比较 治疗前后淋 巴结的大小和数 目的变化。结果9 6 例腹痛儿童均显示淋 巴结肿大，为密集型或串珠状分布，血流信号显示丰富，经抗炎治疗后淋巴结明显减少和 缩小。结论 高频彩超能清晰显示肠系膜淋巴结，对临床诊断治疗儿童肠 系膜淋巴结炎及愈后随访具有重要的诊断价 值和 临床 意义。【关键词】儿童肠 系 膜淋巴结炎高频彩超 Cl i n i c a l s i gnific a n c e o f h i g h f r e q u e n c y u l t r a s o n o g r a p h y i n d i a g n o s i s o f p u e r i l e me s e n t e r i c l y mph a d e nit i s L UO J i a n，T I AN Li，C HE N S h u y u a n T h e B u ff P e o p l e s H o s p i t a l o fL o n g g a n g Dis t r i c t i n S h e n z h e n，S h e r t z h e n G u a n g d o n g 5 1 8 1 1 2，C h i n a 【A b s t r a c t】0 b j e c fi v e T o e x p l o r e t h e c l i n i c a l s i g n i fi c a n c e o f h i g h e q u e n c y u h r a s o n o g r a p h y i n d i a g n o s i s o f p u e r i l e m e s e n t e r i c l y m p h a d e n i t i s M e t ho ds Ni n e t y s i x c h i l d i s h p a t i e n t s wi t h a b d o mi n al p a i n we r e c o n v e n t i o n a l l y e x a mi n e d wi t h h i g h e q u e n c y u h r a s o n o g r a p h y e s p e c i all y a r o u n d b e l l y b u t t o n a n d ri g h t l o we r q u a d r an t Th e p o s i t i o n，s i z e，e c h o e s，s h a p e a n d L S o f a b s o r b e n t g l a n d s we r e r e c o r d e d Th e b l o o d s u p p l y i n s i d e t h e a b s o r b e n t gl a n d s a n d d i v e r s i t y o f p o s t t r e a t me n t n u mb e r a n d s i d e o f abs o r b e n t g l a n d s w e r e e x a mi n e d b y c o l o r D o p p l e r i m a g i n g R e s u l t s I n t u me s c e n t a b s o r b e nt g l a n d s we r e g l o me r a t e l y an d c a t e n u l a t e l y e x i s t e d i n all 9 6 c h i l d i s h p a t i e n t s w i t h a b d o mi n al pa i n Bl o o d f l o w s i g n als a r e a b u n d a n t T h e n u m b e r a n d s i d e o f a b s o r b e n t gla n d s w e r e s h a r p l y r e d u c e d a f t e r a n t i i n fl a mm a t o r y t r e a t m e n t Co n c l u s i o n Hi g h fr e q u e n c y u h r a s o n o g r a p h y c a n c l e a r l y d i s p l a y me s e n t e r i c l y mp h a d e n i t i s，an d i t h a s g r e a t c l i n i c a l s i gn i fi c a n c e i n d i a g n o s i s an d t r e a t me n t o f p u e ril e me s e n t e r i c l y mp h a d e n i t i s a n d f o l l o w u p o b s e r v a t i o n 【K e y w o r d s】H i g h u h r a s o n o gr a p h y；C h il d；M e s e n t e r i c l y m p h a d e n i t i s 儿童腹痛是临床常见症状 之一，病 因非常复杂，临 床鉴别困难。肠 系膜淋 巴结炎是儿童腹痛 的常见原 因 之一，它是 因上 呼吸道感染后而引起 回、结肠 区域肠 系 膜淋巴结的炎症，缺乏典型的临床表现，诊断较为困 难。随着现代超声 医学 的进展，高频彩超对儿童肠系膜 淋 巴结炎的诊断率有了很大提高，能清晰地显示肠系膜 淋 巴结。本文收集 了我 院 2 0 0 6年 1 2月至 2 0 0 8年 1 月 经高频彩超检查诊断为肠系膜淋巴结炎 的腹痛儿童的 检查对腹膜后脏器的损伤及血肿 的分布更是可提供清 晰的影像学表现，有利于临床的鉴别诊断。但在临床实 际中，常因伤势严重，病情危急，特别是在休克状态下，担心搬动患者会加重出血或失去抢救时间，而放弃了这 些很有价值 的检 查措施 。本组除上述因素外，还 与 基层医院的夜班 时部分辅助科室不开诊而不能及时作 上述检查有关。没有这些有诊断意义 的影像学资料作 参考，增加 了诊 断的难度，也是本组 误诊 的主要 原 因。术后出血和非外伤性腹膜后出血都是少见的并发症，一 般很少有医生会想到，这样对于有腹部明显症状或腹部 手术后 的病人，常规的 C T检查就显得非常必要，C T检 查是避免误诊或漏诊 的重要方法。我们的经验体会：为了减少误诊、漏诊和误 治，除了 克服以上因素外，我们要对腹膜后血肿 的发 生、发展 以 及引起腹膜刺激症及肠麻痹，腹穿可抽到不凝血等临床 表现应有充分的认识，特别是腹穿结果应采用慎重的态 度加以认真分析，不能主观武断。另外在处理这些伤势 危重的患者时，在积极抗休克的治疗 中，予 以密切观察，如情况允许应争取作一些必要的检查，以便有更多的资 料，得以客观地综合分析，以免因过分地 自信、武断，或 为争取时间而贸然剖腹探查，避免不必要 的手术，减少 患者的痛苦。参考文献 1 吴 阶平，裘法祖黄 家驷 外科学 M 6版北京：人 民卫生 出版 社，2 0 0 2：8 7 2 杨 春明损伤 性腹膜 后血 肿(附 5 4例分 析)J 实用 外科杂 志，2 0 0 2，5(1 1)：5 8 5 3 郑正葆 创伤性盆腔腹膜后血肿的诊断和治疗 J 中国实用外科 志，2 0 0 4，2 4(1 2)：7 4 9 4 王传林，朱昶，孙以开细针 穿刺腹 腔灌 洗在急腹症诊 断中的应用 J 中国实用外科杂志，2 0 0 4，2 4(1)：5 9 6 O 5 杨映弘，刘忠，蔺宗义诊断性腹腔灌洗及 c T和 B超对钝性腹部创伤 诊断的比较 J 中国普通外科杂志，2 0 O 2，1 1(1 2)：7 2 2 7 2 4 6 袁 明远 腹部实质性脏器损 伤的 C T诊断 与鉴别诊 断 J 国外 医 学 I临床放射学分册，2 0 0 3，2 1(6)：1 3 41 3 7 7 袁 明远 腹部空腔脏器损伤 的 C T诊 断与鉴别 诊断 J 国外 医学 临床放射学 分册，2 0 0 4，2 2(6)：5 7 6 0 8 刘刚，闫爱 国肾病综合征出血病并发 腹膜后血 肿 l 2例临床分析 J 吉林 医学，2 0 0 6，2 7(3)：5 6 5 8 9 N u c i f o r a G，H y s k o F，Va s c i a v e o AB l u n t t r a u ma t i c a b d o m i n a l a o r t i c r u p t u r e：C T i m a g i n g J E m e r g R a d i o l，2 0 0 7，1 0(2)：1 3 2 1 3 5 1 0 B r o f m a n N，A t r i M，Ha n s o n J M，e t a1E v a l u a t i o n o f b o w e l a n d me s e n t e r i c b l u n t t r a u ma w i t h mu h i d e t e c t o r C T J R a d i o g r a p h i c s，2 0 0 6，2 6 (4)：1 1 1 91 1 3 1 (收稿 日期：2 0 1 0一O 2一【)4)