囊性小肾癌与复杂肾囊肿的CT鉴别征象分析.pdf

中国临床医学影像杂志2010年第21卷第3期J Chin Clin Med Imaging,2010,Vol21,No3小肾癌（病灶直径3cm）的CT诊断多见报道1-8，然而其中囊性小肾癌与复杂肾囊肿的鉴别诊断仍较困难，但术前诊断对治疗方式的选择却意义重大，下面总结本院囊性小肾癌与易误诊复杂肾囊肿各12例进行囊壁厚度等CT鉴别征象价值探讨。1材料与方法1.1一般材料囊性小肾癌与复杂肾囊肿的 CT 鉴别征象分析CT differential diagnosis between small cystic renal cell carcinoma and complex renal cyst刘栋，蒋兆贯，顾光官，张涌，沈娟（南京中医药大学附属无锡市中医医院放射科，江苏 无锡214001）LIU Dong,JIANG Zhao-guan,GU Guang-guan,ZHANG Yong,SHEN Juan(Department of Radiology,Wuxi Hospital of TCM Appertain Nanjing University of TCM,Wuxi Jiangsu 214001,China)摘要目的：探讨囊性小肾癌与复杂肾囊肿CT鉴别征象的诊断意义。方法：搜集病理证实的囊性小肾癌与复杂肾囊肿病例各12例，统计囊壁厚度等CT鉴别征象的阳性率。结果：12例囊性小肾癌囊壁增厚10例（83.3%），壁结节显示11例（91.7%），囊内分隔显示2例（16.7%），无病灶肾实质内部分与肾锥体的形态一致性病例；12例复杂肾囊肿囊壁增厚8例（66.7%），壁结节显示1例（8.3%），囊内分隔显示4例（33.3%），病灶肾实质内部分与肾锥体的形态一致性5例（41.7%）。结论：螺旋CT对壁结节的显示及病灶与肾锥体外形一致性可在囊性小肾癌与复杂肾囊肿鉴别诊断时提供有力的帮助，但因占位体积较小时，不能仅依据囊壁厚度及囊内分隔进行正确诊断。关键词肾肿瘤；囊肿；体层摄影术，螺旋计算机中图分类号R737.11；R730.269；R814.42文献标识码B文章编号10081062（2010）03021303收稿日期 20090713；修回日期 20090806作者简介刘栋（1975-），男，江苏无锡人，主治医师。等）获得轴位、矢状位、冠状位甚至全结肠位置的图像对病灶准确定位，同时显示病灶肠周脂肪层和邻近脏器受累情况。肠镜主要以进镜深度来判断病灶在大肠中的部位，容易出现定位错误，或操作者对肠腔内黏膜皱襞形态的标志识别不清时，也易致定位错误4。本组结果显示，对右半结肠癌的定位符合率仿真内镜高于肠镜，其中7例盲肠升结肠癌及8例结肠肝曲癌，CTVE全部定位准确，肠镜仅诊断3例（42.9）和5例（62.5），有3例肝曲结肠癌肠镜误诊为升结肠癌，笔者分析可能与肠镜插入升结肠过程中反复操作，易导致肠腔痉挛、肠壁黏膜形态发生变化而识别错误。分型方面由于大肠癌以肿块型居多，CTVE对肿块型的判断符合率高于肠镜，究其原因：CTVE可以选择调整导航的方向，从狭窄的近段及远端实时航行观察肿块的形态特征、表面情况及与肠壁的关系等，观察到纤维肠镜无法达到的肠腔区域，而肠镜对于肿块较大、肠腔严重狭窄、肠腔痉挛镜身未能通过者无能为力，只能显示肿块远端的部分形态，缺乏对病灶整体认识故而判断错误。对浸润型和溃疡型的判断，由于肠镜可以直视并放大视野，对病灶黏膜的细微变化和癌性溃疡判断准确，CTVE受伪彩染色、重建函数及阈值的影响对浸润型和溃疡型分型符合率要低于肠镜。不仅是定位和分型，充气大肠螺旋CT扫描对大肠癌的术前分期亦很有价值，对判断局部浸润和远处转移的情况更为准确，是评估大肠癌术前分期的很有价值的方法5-6。3.3多层CTVE的局限性及存在的问题CTVE同电子肠镜比较不能对发现的病变进行活组织检查，这是CTVE检查最大的弱点，同时不能像电子肠镜那样进行结肠息肉切除等治疗。另外CTVE检查由于受呼吸、移动伪影、肠内残留粪便、肠腔充气程度等多种因素的影响，在CTVE检查过程中有时会产生假阴性或假阳性，所以它并不能完全取代电子肠镜。参考文献1余深平，李子平，许达生，等.大肠充气螺旋CT扫描图像后处理功能的临床应用J.中华放射学杂志，2000，34（5）：295.2王晋祖，郝楠馨，李峰，等.多层螺旋CT仿真结肠镜诊断直、结肠病变J.中国医学影像学杂志，2004，12（4）：249253.3Copel L,Sosna J,Kruskal JB,et al.CT colonography in 546patients with incomplete colonoscopy J.Radiology,2007,244(2):471-478.4彭健，张阳德.大肠癌早期内镜诊断进展J.中国内镜杂志，2003，9（4）：9596.5任振东，徐荣天，王欣，等.大肠癌多层螺旋CT诊断与临床病理分期的对照研究J.中国临床医学影像杂志，2005，16（12）：685687.6胡明华，翁媛英，吴玉林，等.多层螺旋CT对直肠癌和结肠癌的诊断价值J.放射学实践，2007，22（8）：847849.213中国临床医学影像杂志2010年第21卷第3期J Chin Clin Med Imaging,2010,Vol21,No3abcdaabbcd图1a，1b形似小囊肿的囊性小肾癌（透明细胞癌）。图1c，1d囊内有分隔且病灶肾实质内部分与肾锥体的形态有一致性的肾囊肿。图2a2d囊性小肾癌壁结节的显示。Figure 1a,1b.Small cystic renal cell carcinoma same as a small renal cyst(clear-cell carcinoma).Figure 1c,1d.Renal cyst showedformation of septum,and showed configuration coherence between the renal focus and renal pyramid.Figure 2a2d.Small cystic renal cellcarcinoma showed protuberance on the wall.cdcdab表3囊内分隔的显示阳性例数阴性例数总计囊性小肾癌2（16.7%）10（83.3%）12复杂肾囊肿4（33.3%）8（66.7%）12注：2=0.889，P=0.3460.05，无显著差异性。表4病灶肾实质内部分与肾锥体的形态一致性阳性例数阴性例数总计囊性小肾癌0（0.0%）12（100.0%）12复杂肾囊肿5（41.7%）7（58.3%）12注：2=6.316，P=0.0120.05，有显著差异性。表1囊壁增厚阳性例数阴性例数总计囊性小肾癌10（83.3%）2（16.7%）12复杂肾囊肿8（66.7%）4（33.3%）12注：2=0.889，P=0.3460.05，无显著差异性。表2壁结节的显示阳性例数阴性例数总计囊性小肾癌11（91.7%）1（8.3%）12复杂肾囊肿1（8.3%）11（91.7%）12注：2=16.667，P=0.000.05，有显著差异性。收集本院囊性小肾癌病例12例，其中男8例，女4例，年龄3575岁，平均54岁，其中透明细胞癌10例，腺癌2例。搜集误诊及易误诊为囊性小肾癌的复杂肾囊肿病例12例作为对照，其中男8例，女4例，年龄2476岁，平均52岁。2组病例基本资料无明显临床学差异。所有病例仅4例有镜下血尿，7例腰酸，其余均无明显临床症状，所有病例均术后病理确诊。1.2检查方法采用Toshiba 16层（Aquilion TM 16 CFX）螺旋CT扫描机。扫描参数：120kV，250mA，0.5s/360，螺距3.2，扫描层厚0.5mm，重建层厚0.5mm。造影剂选用安射力（320mgI/ml），注射速度3ml/s，总量90ml。皮质期、实质期、肾盂期分别延迟30s、65s、5min扫描，扫描期间嘱患者平静呼吸下屏气。扫描后均作0.5mm层厚、0.5mm间隔重建+多平面重建。1.3鉴别征象的判别标准1.3.1囊壁增厚因病灶较小（直径3cm），参考Bosniak对肾囊性肿物分级标准9III级（较复杂囊性肿物，良恶性不确定），囊壁1mm为囊壁增厚阳性。1.3.2壁结节的显示因为病灶较小，我们总结后发现，应以囊壁局部增厚较邻近囊壁厚度100%为壁结节显示阳性。1.3.3囊内分隔的显示囊内见线条样高密度实质成分为囊内分隔显示阳性。1.3.4病灶肾实质内部分与肾锥体的形态一致性的判断病灶与肾包膜相垂直的两侧缘较平直，与肾锥体两侧缘相似，即表示病灶与肾锥体外形一致性阳性。2结果2.1一般影像表现平扫两组病灶均为体积较小低密度占位，增强后囊壁轻度强化或无明显强化，部分可见壁结节及囊内分隔，具体征象见表14。2.2鉴别征象与统计分析2.2.1囊壁的增厚见表1。2.2.2壁结节的显示见表2。2.2.3囊内分隔的显示见表3。2.2.4病灶肾实质内部分与肾锥体的形态一致性见表4。214中国临床医学影像杂志2010年第21卷第3期J Chin Clin Med Imaging,2010,Vol21,No33讨论3.1囊性肾癌的病理基础囊性肾癌约占全部肾脏肿瘤的1%2.5%10-11，发病率低、恶性程度低、及时手术预后良好等特点12-13。其病理组织学上形成有4种方式：肿瘤呈囊性生长：细胞癌起源于近曲小管上皮细胞，其中一些以囊性形式生长，逐渐形成大小不等互不相通的多房性肿块，囊内有含量不等的新鲜血液，肿瘤常有假包膜。肾癌中心供血不足，出血和坏死形成假囊肿。“囊肿”壁厚且极不规则，多为单房。肾癌起源于囊肿壁。肾癌引起肾小管或肾小动脉阻塞导致囊肿形成。当囊肿增大时，肿瘤嵌入到囊肿内。3.2CT鉴别征象价值探讨3.2.1囊壁厚度体积较小的囊性肾癌一般不会出现明显增厚的囊壁，所以选取囊壁1mm为增厚，本组囊壁增厚10例（83.3%）。部分肾囊肿因炎症、出血刺激，囊壁可有慢性炎症细胞浸润及纤维化致增厚，本组剔除了易于诊断的典型肾囊肿，所以亦有8例（66.7%）囊壁增厚。本组统计学检验无显著差异性，可见囊壁增厚与否对于较小囊性占位性质的判断并不可靠。3.2.2壁结节的显示囊性小肾癌毕竟有肿瘤实质性成分存在，所以壁结节的显示较明显14-15，得益于螺旋CT薄层扫描+多平面重建直径2mm的小结节亦清晰显示15-16，本组12例均可见壁结节。少数复杂肾囊肿因内部纤维间隔亦见“壁结节影”，但螺旋CT薄层扫描+多平面重建观察可明显减低这种假阳性的发生，本组仅1例（8.3%）显示壁结节。本组资料统计学检验有显著差异性。3.2.3囊内分隔的显示本组病例病变体积较小，囊性分隔显示率较低，2种病变显示有分隔的分别为2例（16.7%）和4例（33.3%），无明显统计学差异性。所以当病灶体积较小时此项CT征象无鉴别意义。一般认为囊性肾癌分隔粗细不均，肾囊肿分隔菲薄，而Aubert等报道亦有些囊性肾癌间隔菲薄且光整17，单纯从分隔厚薄来判断囊性占位的性质也并不完全可靠。3.2.4病灶肾实质内部分与肾锥体的形态一致性肾囊肿因不具备浸润性生长特点，螺旋CT薄层扫描+多平面重建，肾囊肿肾实质内部分与肾包膜相垂直的两边较平直，与肾锥体外形有一定的一致性，本组有5例（41.7%）。而囊性肾癌浸润性生长，肾锥体之间的肾柱属肾皮质富含血管极易受累，所以即使病灶较小体积时也不会出现上述征象，本组无1例。本组统计学检验此项鉴别征象有显著差异性。囊性小肾癌与复杂肾囊肿的鉴别诊断常较困难，螺旋CT对壁结节的显示及病灶肾实质内部分与肾锥体外形一致性可在鉴别诊断时提供有力的帮助，而因占位体积较小等因素不能依据囊壁厚度及囊内分隔形态进行鉴别诊断。参考文献1丁庆国，陈振湖，胡春洪，等.小肾癌的螺旋CT诊断J.中国医学影像杂志，2004，12：421424.2曾清华，张春红，张钰.螺旋CT多期扫描在诊断小肾癌中的应用J.放射学实践，2005，20：237239.3曹国洪，许乙凯，阳红艳.螺旋CT多期增强扫描在小肾癌诊断中的应用J.医学影像学杂志，2005，15：904907.4徐恒昀，卢定友.小肾癌螺旋CT诊断及鉴别诊断J.医学影像学杂志，2006，16：11591161.5唐仁朝，李林.小肾癌的多排螺旋CT诊断J.中国医学影像杂志，2006，17：5556.6古杰洪，莫蕾，王海林.MSCT多期扫描在早期肾癌诊断中的应用价值J.中国医学影像杂志，2006，17：452454.7肖永鑫，时维东，孙献勇，等.小肾癌螺旋CT表现J.放射学实践，2008，24：10691071.8黄崇权，张丽敏，斯洋，等.多层螺旋CT多期增强扫描在小肾癌诊断中的临床价值J.医学影像学杂志，2008，18：776779.9Bosniak 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