彩超对下肢骨折术前深静脉血栓筛查的意义.pdf

中国超声医学杂志2 0 1 3 年2 月第2 9 卷第2 期c h i n e s eJU l t r a s o u n dM e dV 0 1 2 9N o 2F e b r u a r y2 0 1 3彩超对下肢骨折术前深静脉血栓筛查的意义彭志平林云一1 6 7 一摘要目的探讨彩色多普勒超声筛查下肢骨折患者术前深静脉血栓的意义。方法对5 8 0 例单侧下肢骨折患者，术前应用彩色多普勒超声对下肢深静脉进行检测，观察有无血栓形成、累及部位、范围和活动度。结果术前下肢深静脉血栓检出率为1 1 3(6 6 5 8 0)，其中小腿肌问静脉血栓占4 0 9(2 7 6 6)，严重的深静脉血栓(即股静脉至胭或胫后静脉、1 例累及髂外静脉)占1 5 1(1 0 6 6)；超声可显示血栓近端有活动度的8 例。结论下肢骨折患者易发生深静脉血栓，术前行彩色多普勒超声筛查，可早期检出下肢深静脉血栓的部位与活动度，对降低麻醉、手术风险，防止致命性肺栓塞具有重要意义。关键词彩色多普勒超声下肢骨折深静脉血栓C o I o rD o p p I e rU I t r a s o u n do nD e e pV e i nT h r o m b o s i si nP r e o p e r a t i V eP a t i e n t sw i t hL o w e rE x t r e m i t yF r a c t u r eP e n gZ h i p i n g，L i nY u nD e p a r t m e n to fU l t r a s o u n d，t h eS e c。n dH o s p i t a lo fF u z h o u X i a m e nU n i v e r s i t y，F u z h o u，Fu j i a n3 5 0 0 0 7C h i n aA b s t r a c t：O b j e c t i v eT oe v a【u a t et h ev a l u eo fc o l o rd o p p l e ru l t r a s o u n do ns c r e e n i n g a n dd i a g n o s i n gd e e pV e i nt h r o m b o s j si np r e o p e r a t i v ep a t j e n t sw i t h】o w e re x t r e m j t yF r a c t u r BM e t h o d s5 8 0p r e o p e r a t i V ep a t i e n t sw i t hl D w e re x t r e m i t yf r a c t u r ew e r ee x a m i n e dw i t hc o l o rD o p p l e ru l t r a s o u n dt od e t e r m i I li rd e e pv e i nt h r o m b o s i sh a p p e n e do c c u r r e di n l o w e re x t r e m i t y，t h e1 0 c a t i o n r a n g e，a c t i v i t yo fv e j nt h r o m b o s i sw e r eo b s e r v e d R e s u l t s0 f5 8 0p a t i e n t s，d e e pv e n o u st h r o m b o s i sw e r ef o u n di n6 6，t h er a t eo fd e t e c t i o nw a s1 1 3(6 6 5 8 0)，4 0 9(2 7 6 6)c a s e so fd e e pv e n o u st h r o m b o s i sh a p p e n e di nc a l fm u s c u l a rv e n i p l e x，1 5 1(1 0 6 6)c a s e so fd e e pv e n o u st h r o m b o s i sw e r es e r i o u s(f r o mf e m o r a lv e i n st op o p l i t e a lv e i n so rp o s t e r i o rt i b i a lv e i n s，o n eo ft h ec a s e si n v o l v e d e x t e r n a li l i a cv e i n)，t h ea c t l v i t yo fd e e pv e n o u st h r o m b o s i sw e r ef o u n di n8c a s e s C o n c l 砸i o n sT 1 1 er a t eo fd e e pv e i nt h r o m b o s i si np r e o p e r a t i v ep a t i e n t sw i t hI o w e re x t r e m i t yf r a c t u r ei sh i g h，c o I o rD o p p l e ru I t r a s o n o g r a p h ycand e t e c tt h e【o c a t i o n a n da c t i v i t yo fd e e p v e i nt h r o m b o s i se a r l yi np r e o p e r a t i v ep a t i e n t s T h a ti sv e r yi m p o r t a n tf o rt h ep r e v e n t i o no ff a t a lp u l m o n a r ye m b 0 1 i s md u r i n gb o t ha n e s t h e s i a sa n do p e r a t i o n s K e yw o r d s：(二o l o rD o p p l e ru l t r a s o u n d，L o w e re x t r e m i t y，F r a c t u r e，D e e pV e i nt h r o m b o s i s骨折患者发生下肢静脉栓塞的危险性明显增加，如未能得到及时诊治，静脉血栓部分脱落可导致致命性肺栓塞1|。下肢骨折患者如果手术前并发深静脉血栓(d e e pv e i nt h r o m b o s i s，D V T)，麻醉手术中就存在极高的风险，严重威胁患者生命，影响医疗安全。以往，较多的临床研究主要关注于术后D V T 的防治心。本文对5 8 0 例下肢骨折患者术前行下肢静脉彩色多普勒超声检查，旨在术前尽早发现深静脉血栓，以进行必要干预治疗，减少术中严重并发症的发生。声科作者单位：3 5 0 0 0 7福州市，厦门大学附属福州市第二医院超资料与方法1 一般资料2 0 1 1 年l 1 2 月在我院住院治疗的单侧下肢骨折患者5 8 0 例，其中股骨骨折3 0 2 例(股骨颈骨折1 5 0 例、股骨粗隆骨折8 3 例、股骨干骨折5 3 例、股骨髁骨折1 6 例)、胫腓骨骨折1 8 6 例、髌骨骨折4例、踝部骨折2 3 例、多发骨折6 5 例，均为闭合性骨折；男3 7 1 例，女2 0 9 例；年龄2 3 8 9 岁，平均(5 4 8 1 7 4)岁；所有患者术前行下肢血管彩色多普勒超声检查。2 仪器与方法采用A l o k a a l o、A l o k a 一5 5 0 0 彩色多普勒超声诊万方数据一1 6 8 一断仪，探头频率5 1 0M H z，应用血管检查条件。根据患者骨折部位选择体位，沿各段静脉解剖分布走行，自上而下连续检查。观察内容包括：下肢深静脉各段内径，管腔内有无血栓形成及血栓累及的部位、范围，并通过观察呼吸状态下或者轻轻挤压肢体远端后观察血栓的活动度情况；观察管腔内血流是否充盈，并结合远端肢体挤压试验证实。下肢深静脉血栓超声诊断标准 3 ：血栓阻塞部位以下管腔增大，腔内见强弱不等的实性回声，探头加压管腔不能被压瘪或部分压瘪；完全闭塞时脉冲和彩色多普勒显示无血流信号，部分闭塞时可见血流充盈缺损，周边缝隙状血流信号，其中部分急性期血栓近端可随血流上下搏动而略微浮动。3 统计学方法采用百分率及构成比分析描述本组深静脉血栓的检出情况。结果5 8 0 例患者术前行彩色多普勒超声检查，检出6 6例并发深静脉血栓，检出率为1 1 3(6 6 5 8 0)；其中小腿肌间静脉血栓(图1)占4 0 9(2 7 6 6)；严重的深静脉血栓(图2 3)(即股静脉至胭或胫后静脉、1 例累及髂外静脉)占1 5 1(1 0 6 6)；超声可显示血栓近端有活动度的8 例(图4)。T H：血栓图1 右侧小置肌间静脉血栓声像图讨论D V T 是下肢骨折术后常见的并发症，是形成肺栓塞的常见原因，以往多重视骨折手术治疗后是否并发静脉血栓。然而近年来，骨科医师对术前D V T 的检测日益重视，且普遍认为骨折后的组织创伤、血液的高凝状态以及制动后静脉流速减低等因素可能与骨折后D V T 形成有关。骨折手术前存在D V T，增大了患者在搬运、麻醉、术中和术后发生致命性肺栓塞L _ c F V：左侧股总静脉；L-s F V：左侧股浅静脉，卜D F V：左饲股深静脉；L-s F A：左饲股浅动脉；T H：血栓图2 左侧股总静脉、股浅静脉及股深静脉血栓声像图L _ E I A；左侧髂外动脉；L _ E I V：左侧髂外静脉图3 左侧髂外静脉血栓声像图L _ s F A：左侧股浅动脉；L-S F V：左侧股浅静脉；T H：血栓图4 左侧股浅静脉血栓声像图的危险。有文献报道，围手术期不明原因死亡患者，大多由于下肢D V T 引起的肺栓塞所致。因此，重视下肢骨折患者术前D V T 的发生并行针对性的处理具有重要的临床意义。本组资料显示：下肢骨折后，小腿肌间静脉易发万方数据主垦塑重堕堂盘查；!生2 月第2 9 卷第2 期c h i n e s eJu l t r a s o u n dM e dV 0 1 2 9N“2F e b r u a r y2 0 1 31 6 9一生血栓，高达4 0 9(2 7 6 6)；此类患者多数无症状或症状较轻，体征不明显，这可能是由于小腿深静脉分支较多，交通支广泛 5 ，不足引起下肢明显肿胀的结果；因而此类患者容易被忽略，这也许也是以往不够重视术前检查静脉血栓存在的原因；然而小腿肌间静脉血栓形成如不能及时治疗，将会有2 0 患者的血栓向近端扩展而影响主干静脉，最后有可能形成近端深静脉血栓，甚至导致严重并发症 5 。因此笔者认为在进行下肢深静脉超声检查时，应注意小腿肌间静脉的仔细探测，以免遗漏孤立性小腿深静脉血栓。本组有1 0 例患者检出了严重的深静脉血栓(即股静脉至胭或胫后静脉)，其中1 例累及髂外静脉，分析其原因可能为：(1)高龄，7 0(7 1 0)的患者年龄 6 0 岁；(2)合并可能导致高凝状态的疾病(包括高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等)的患者占8 0(8 1 0)；(3)病程较长，7 0(7 1 0)的患者骨折时间超过7d。特别应强调的是，本组中有8 例患者血栓具有明显的活动度，考虑多为血栓形成初期(新鲜血栓)，与静脉壁附着不紧，此类患者在搬运、麻醉、手术过程中均更有可能引起血栓脱落而增加形成肺栓塞的风险，而在检查中也应尽量避免挤压，防止血栓脱落。D V T 具有隐蔽性临床征象，容易延误治疗，这是由于骨折后的组织创伤、炎症、淤血等造成肢体肿胀和淋巴回流障碍引起的水肿，极易与D V T 混淆，尤其是小腿肌间静脉血栓误诊率很高。因此，仅根据临床表现很难做出诊断，需要辅助检查对D V T 进行早期诊断；有学者认为，D 二聚体检测既不能诊断也不能排除D V T 6 。静脉造影为创伤检查，价格昂贵且存在造影剂过敏等不利因素；而彩色多普勒超声具有无创、实时、准确、可重复应用等优点，目前已取代静脉造影成为首选和确诊的工具 7 。有研究表明 8 ，手术创伤并不增加下肢骨折患者的D V T 风险，认为骨折创伤时发生下肢D V T 的高危险性已经存在。因此，笔者认为下肢骨折患者术前均应常规行下肢深静脉彩超检查；有学者认为凹，下肢骨折患者彩色多普勒超声检查应尽可能安排在术前1d 进行，对血栓弹力图(T E G)提示血液高凝状态的患者应立即行彩超检查。有文献报道，彩色多普勒超声检出下肢D V T 的敏感性8 8 9 8，特异性9 7 1 0 0，准确性9 7 8。因此，在条件允许的情况下，可结合其他辅助检查手段同时进行，以免遗漏。结论下肢骨折患者易发生D V T，术前常规行彩色多普勒超声筛查，可早期明确下肢D V T 的部位及活动度，为临床诊疗提供重要依据，对降低麻醉、手术风险，防止致命性肺栓塞具有重要意义。参考文献 1 郭方明，夏爱君，唐燕超声心动图急性肺栓塞溶栓治疗的评估中华急诊医学杂志，2 0 0 7，1 6(8)：8 5 1 8 5 4 2 曹红，李伟，谢祥仁骨科术后深静脉血栓形成的治疗概况医学综述，2 0 0 8，1 4(2)：2 7 5 5 7 6 3 何文下肢深静脉血栓形成的超声检查中华医学杂志，2 0 0 3，8 3(7)：6 1 5 6 1 6 4 郝东升，尹芸生，王东，等骨科围手术期急性致死性肺栓塞的诊断和治疗中国矫形外科杂志，2 0 0 7，1 5(3)：1 8 3 1 8 6 5 沈素红。席占国，陈柯骨科术后孤立性小腿深静脉血栓的超声诊断中医正骨，2 0 1 0。2 2(1 2)：9 1 4 9 1 5 6 张大志，李世忠，郝茵，等D 二聚体检测与彩色多普勒超声对骨折患者下肢深静脉血栓的诊断价值临床麻醉学杂志。2 0 0 8，2(2)：1 3 8 1 3 9 7 王世萍，周惠3 8 例下肢深静脉血栓彩色多普勒超声诊断的体会上海医学影像，2 0 0 8，1 7(4)：3 2 4 3 2 5 8 夏爱君，郭方明，赵燕超声对下肢骨折后深静脉血栓形成的检测及相关因素的评价中华临床医师杂志(电子版)，2 0 0 9，3(6)：9 5 8 9 6 4 9 徐志强，刘照宏，李炎，等彩色多普勒血流显像筛查下肢骨折围手术期静脉血栓的价值及意义中国医学影像技术，2 0 1 1，2 7(3)：5 5 2 5 5 5(2 0 1 z 0 4 1 8 收稿，2 0 1 2 一0 6 1 2 修回)万方数据彩超对下肢骨折术前深静脉血栓筛查的意义彩超对下肢骨折术前深静脉血栓筛查的意义作者：彭志平，林云，Peng Zhiping，Lin Yun作者单位：厦门大学附属福州市第二医院超声科,福州市,350007刊名：中国超声医学杂志英文刊名：Chinese Journal of Ultrasound in Medicine年，卷(期)：2013,29(2)参考文献(9条)参考文献(9条)1.郭方明;夏爱君;唐燕 超声心动图急性肺栓塞溶栓治疗的评估期刊论文-中华急诊医学杂志 2007(08)2.曹红;李伟;谢祥仁 骨科术后深静脉血栓形成的治疗概况期刊论文-医学综述 2008(02)3.何文 下肢深静脉血栓形成的超声检查期刊论文-中华医学杂志 2003(07)4.郝东升;尹芸生;王东 骨科围手术期急性致死性肺栓塞的诊断和治疗期刊论文-中国矫形外科杂志 2007(03)5.沈素红;席占国;陈柯 骨科术后孤立性小腿深静脉血栓的超声诊断期刊论文-中医正骨 2010(12)6.张大志;李世忠;郝茵 D二聚体检测与彩色多普勒超声对骨折患者下肢深静脉血栓的诊断价值 2008(02)7.王世萍;周惠 38例下肢深静脉血栓彩色多普勒超声诊断的体会期刊论文-上海医学影像 2008(04)8.夏爱君;郭方明;赵燕 超声对下肢骨折后深静脉血栓形成的检测及相关因素的评价期刊论文-中华临床医师杂志(电子版)2009(06)9.徐志强;刘照宏;李炎 彩色多普勒血流显像筛查下肢骨折围手术期静脉血栓的价值及意义期刊论文-中国医学影像技术2011(03)本文链接：http:/