异体锁骨移植重建锁骨肿瘤切除后骨缺损.pdf

Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,January 2008,Vol.22,No.1102异体及异种移植异体锁骨移植重建锁骨肿瘤切除后骨缺损郭征 王臻 王哲 张涌泉【摘 要】目的 评价异体锁骨移植重建锁骨肿瘤切除后骨缺损的方法及效果。方法 2000 年 1 月2006 年1 月，对 9 例锁骨肿瘤患者行肿瘤瘤段切除、异体锁骨联合钢板修复重建术。其中男 4 例，女 5 例；年龄 12 68 岁。良性肿瘤和瘤样病变 2 例，Campanacci 影像学分级均为级；原发性恶性和转移瘤共 7 例。病变位于锁骨外侧端 3 例、胸骨端2 例、骨干 4 例，2 例合并病理性骨折。根据 Enneking 功能评价标准，术前患肢功能优 3 例，良 3 例，可 1 例，差 2 例；术前疼痛等级评定（visual analogue scale，VAS）示：中度以上静息痛 4 例，活动时中度以上疼痛 3 例，重度疼痛 2 例。肿瘤采用全切除方式，原发性恶性肿瘤和转移瘤术后分别局部辅助放疗和化疗，随访评价肿瘤控制、疼痛缓解、植骨愈合和肩关节功能等情况。结果 9 例患者均获随访 12 70 个月，平均 34.6 个月。随访期内未发现局部肿瘤复发，原发性恶性肿瘤未见远隔转移。术后外形良好，未见明显排斥反应，无深部感染发生。8例患者异体骨与自体骨间期愈合，愈合时间3.26.8个月，平均 5.4 个月，其中 1 例患者取内固定后因外伤造成异体骨骨折，再次行钢板内固定治疗，4 个月后骨折愈合；另 1 例术后出现钢板松动、骨不连，经再次植骨后 6 个月愈合。Enneking 功能评价：术后 3 个月优 6 例，良 3 例；6 例患者随访 24个月时，优 4 例，良 1 例，可 1 例。VAS 评定示术后 3 个月仅 2 例上肢活动时出现轻度疼痛；术后 12 个月，7 例无疼痛，活动时中度和轻度疼痛各 1 例。结论 异体锁骨是锁骨肿瘤切除后残留骨缺损的一种良好重建材料，重建后患肩的外形和功能满意，疼痛减少，生活质量提高。【关键词】锁骨肿瘤 异体骨移植 重建中图分类号：R738.1 R687.34 文献标志码：AALLOGRAFT OF CLAVICLE FOR RECONSTRUCTION OF BONE DEFECT AFTER TUMOR RESECTION/GUO Zheng,WANG Zhen,WANG Zhe,ZHANG Yongquan.Institute of Orthopaedics，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Xian Shaanxi,710032，P.R.China.Corresponding author:GUO Zheng,E-mail:【Abstract】Objective To evaluate the effects of allogeneic bone graft for reconstructing bone defect of clavicle after tumor resection.Methods Nine patients received the surgical procedures for repairing and reconstructing bone defect after resection of clavicle tumor from January 2000 to January 2006.There were 4 males and 5 females aged 12 to 68 years.Two patients were diagnosed as having benign tumor and tumor-like lesion(stage according to Campanacci grading),and 7 as having primary malignant tumor and metastatic cancer.Three lesions were located in acromial end,2 in sternal end and 4 in shaft of clavicle.Two cases was accompanied by pathological fracture.According to Ennekings functional evalutation,the results were excellent in 3 cases,good in 3 cases,fair in 1 case and poor in 2 cases.Based on the visual analogue scale(VAS),pain was rated as medium rest-pain in 4 cases,as medium move-pain in 3 cases and heavy pain in 2 cases preoperatively.The tumor was resected with en bloc.Defected clavicles were reconstructed by a part of allograft clavicle and plate.The patients with malignant tumor received neo-adjuvant che-motherapy and radiotherapy postoperatively.The results were evaluated according to control of tumor,relief of pain,bone healing and shoulder joint function.Results These patients were followed up 12 to 70 months(mean 34.6 months).There were no lo-cal recurrence and metastases in all patients during the follow-up.No complications of immune rejection and deep infection were seen.The normal shape of the shoulders was restored.Eight of all patients showed primary bone healing between allograft bone and host bone.The mean healing time was 5.4 months(3.2-6.8 months).Loosening of the plate and nonunion were seen in 1 case;and bone grafting was given again.Fracture of allograft occurred in 1 case after removing internal fixation.According to Ennekings functional evulation,the results were excellent in 6 cases and good in 3 cases at 3 months after operation;excellent in 4 cases,good in 1 case and fair in 1 case among 6 patients who were followed up for 24 months.The VAS results of postoperation showed light move-pain in 2 cases at 3 months,light move-pain and medium move-pain in 1 case respectively and no pain in 7 cases 12 months after operation.Conclusion Allogeneic clavicle is a useful and reliable reconstructive material for clavicle defect due to tumor resection.The satisfactory shape and favorable function of the shoulder may be recovered after this procedure.【Key words】Clavicle tumor Allograft bone Reconstruction作者单位：第四军医大学西京医院骨科研究所（西安，710032）通讯作者：郭征，教授，硕士导师，研究方向：骨肿瘤的治疗、生物材料，E-mail：中国修复重建外科杂志2008年1月第22卷第1期103锁骨肿瘤少见，但会引发骨质破坏，严重时发生病理性骨折。尤其是恶性肿瘤，常需行肿瘤节段性切除方可控制。瘤段切除后所致骨缺损会影响肩部的外形和功能。以往锁骨修复重建多以自体骨移植为主，采用异体锁骨重建的报道较少。2000 年 1 月 2006 年1 月，我院共收治 11 例锁骨肿瘤患者，其中 9 例采用肿瘤节段性切除、异体锁骨联合钢板固定的方法进行重建，效果较好。报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组男 4 例，女 5 例。年龄 12 68 岁。肿瘤类型：内生软骨瘤、嗜酸性肉芽肿各 1 例，Campanacci 影像学分级均为级；骨肉瘤、骨髓瘤各 2 例，软骨肉瘤、肾癌转移和前列腺癌转移各 1 例。病程 1.6 个月。病变位于锁骨外侧端 3 例，胸骨端 2 例，骨干 4 例，其中发生病理性骨折2例。根据Enneking功能评价标准1，术前患肢功能优 3 例，良 3 例，可 1 例，差 2 例。根据疼痛等级评定2（visual analogue scale，VAS），术前中度以上锁骨区静息痛 4 例，上肢活动时中度以上疼痛3 例，病理性骨折患肢呈被动体位 2 例，重度疼痛。1.2 异体锁骨的制备异体锁骨由第四军医大学西京医院综合骨库提供，采用无菌取材，深低温冻存。术前按照侧别挑选异体骨，复温后在手术台上去除表面软组织，根据术中肿瘤切除后实际骨缺损的部位和大小进行截取修整，去除骨髓，用 75%酒精浸泡，10%双氧水和 0.5%甲硝唑冲洗备用。1.3 手术方法全麻后患者置半坐位，肩胛区垫高，从胸锁关节向外达肩锁关节横切口，于锁骨下肌外小心游离，注意避免损伤锁骨下动、静脉和臂丛神经。向内、外端游离锁骨，充分暴露肩锁关节和胸锁关节。根据肿瘤部位可切断胸锁韧带或肩锁韧带，必要时可完成全锁骨肿瘤的切除。肿瘤切除后充分止血，冲洗，对于恶性肿瘤切除后的创面用蒸馏水浸泡 5 min。骨缺损范围为4 10 cm，平均 6.5 cm，将制备的异体锁骨移植于骨缺损处，采用重建钢板固定。若锁骨肩峰端被切除，可用锁骨钩钢板固定肩峰端，修复肩锁韧带。对于胸锁关节处的缺损，行异体锁骨胸骨端移植后修复胸锁韧带和关节囊。肿瘤切除时造成皮肤缺损者，植骨重建后行皮瓣移位修复。术后深部放置负压引流管，缝合伤口并包扎，上肢贴胸固定 1 个月。原发性恶性肿瘤术后辅助化疗，转移瘤术后局部辅助放疗并随访，采用Enneking 保肢功能评价标准1行功能评价，采用 VAS评定2对术前和术后疼痛进行比较，疼痛分级按照VAS 划线法进行评定，同时评价肿瘤控制和异体植骨愈合情况。2 结果 9 例患者均获随访 12 70 个月，平均 34.6 个月。随访期间未发现局部肿瘤复发，原发性恶性肿瘤未见远隔转移，2 例锁骨转移瘤患者术后 18 个月仍存活。术后患肩外形良好，伤口均期愈合，未见明显异体骨移植免疫排斥反应发生，无深部感染。8 例异体骨与自体骨端间期愈合，愈合时间 3.2 6.8 个月，平均 5.4个月，其中 1 例 12 个月后行钢板取出，术后 3 个月跌倒致异体骨段骨折，再次行钢板内固定治疗，4 个月后骨折愈合。1 例术后 8 个月时发生钢板松动、骨不连，经取自体髂骨植骨，钢板重新固定后 6 个月骨折愈合。根据 Enneking 功能评价标准，术后 3 个月优 6 例，良3 例；有 6 例患者随访 24 个月，功能优 4 例，良 1 例，可 1 例，功能可的患者为胸锁关节重建者，术后 12 个月出现关节退变和半脱位，活动时出现疼痛。疼痛等级 VAS 评定：术后 3 个月仅 2 例上肢活动时出现轻度疼痛；术后 12 个月，7 例无疼痛，活动时中度和轻度疼痛各 1 例（图 1 4）。3 讨论3.1 锁骨肿瘤的发病特点由于锁骨在发生、发育和形态上存在的特殊性，原发性锁骨肿瘤和瘤样病变较少见，约占全部骨肿瘤的0.87%3。我院 2000 年 1 月 2006 年 1 月共收治骨肿瘤患者 1 112 例，其中锁骨肿瘤仅 11 例，占全部骨肿瘤的 0.99%，发病率稍高于已有的文献报道。锁骨肿瘤包括各种类型的常见骨肿瘤和瘤样病变。大部分发生于骨骼系统的肿瘤均可发生在锁骨上。锁骨良性肿瘤以骨软骨瘤较多，瘤样病变以嗜酸性肉芽肿多见。在以往的个案报道中4-8，原发性恶性锁骨肿瘤有软骨肉瘤、尤文肉瘤、恶性淋巴细胞瘤和骨髓瘤等，转移性肿瘤无特殊性，锁骨不是转移瘤的好发部位。锁骨肿瘤可出现在锁骨的不同部位，良性肿瘤早期疼痛不明显，无明显功能影响，恶性肿瘤则会出现明显疼痛，影响肩胛带的功能，有时造成病理性骨折。3.2 锁骨肿瘤切除及功能影响锁骨肿瘤虽然发病率低，但会影响肩胛带的外形和功能，因此外科治疗是必需的。常用的外科治疗方式包括肿瘤刮除和瘤段切除。发生于锁骨的局限性良性病损可采用刮除和植骨的方式，对于部分转移性肿瘤，可采用刮除和骨水泥填充的方式进行姑息治疗，这Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,January 2008,Vol.22,No.1104种治疗方法对肩胛带的功能影响不大。原发性恶性肿瘤和部分锁骨转移瘤需行瘤段切除。已有个案报道显示9，锁骨肿瘤切除后肩关节近期功能良好，但缺少长期随访的结果。在锁骨肿瘤外科治疗中，虽然缺乏针对肿瘤切除后骨缺损影响肩关节功能的临床研究，但其他骨科疾患采用锁骨切除术后，骨缺损对功能的影响已有文献报道。Adolfsson（1999）和 Ledger 等10在临床治疗中发现，在切除锁骨的成年患者中，由于肩关节失稳可能会导致后期的肩部无力、疼痛和臂丛神经损害。部分患者还发现肩部肌肉萎缩、肩关节外形不对称、斜肩等问题。Green 等11进行了一项研究，评价为修补锁骨下静脉而行锁骨切除术的长期功能情况，发现虽然锁骨切除术是可以接受的手术方式，但生物力学和临床证据显示，锁骨切除术后会影响肩关节的稳定性，并会进一步导致肩部无力、疼痛、侧卧痛、患肢外展及上举受限、臂丛神经损害和肩下垂等并发症。3.3 锁骨肿瘤切除重建方法图 4 术后 3 年，肩关节功能满意，无疼痛，双肩外形对称Fig.4 Good function of shoulder joint without pain and a symmetrical shape of shoulders 3 years after operation锁骨全长位于皮下，位置表浅，锁骨肿瘤只要不侵犯深层的神经、血管等重要结构，均建议行外科切除，但由于锁骨肿瘤切除后造成的骨缺损可能会引起相关的并发症，给患者带来痛苦，因此 Vartanian 等12主张在锁骨切除后进行重建，以恢复锁骨的正常形态和功能，防止肩关节功能障碍。从解剖学角度，锁骨切除重建的必要性包括13：锁骨是肩胛带的组成骨，在维持肩关节的正常功能中起重要作用；锁骨作为肩胛带的支撑骨，能调节上肢的运动，保证上肢作旋转运动，如肱骨的挂架，使肱骨远离胸壁，便于手的活动；锁骨因与肩胛骨相连，使上肢骨骼间接附于躯干上；锁骨可保护颈部至腋窝的大血管神经束；锁骨表面有许多肌肉的附着点，对维持正常的肩部外形起一定作用。已有的锁骨缺损重建方法主要包括生物性和非生物性重建，生物性重建材料主要选择自体肋骨、腓骨12，14-15，而非生物性重建材料主要为骨水泥12。带血管的自体骨移植虽然有利于愈合和长期稳定，但该方法操作复杂，不仅会增加手术创伤，造成供区骨缺损，而且对长节段尤其是包括关节端的缺损很难达到解剖学重建，这样就使骨折及脱位等并发症增加14-15。骨水泥重建锁骨缺损的方法具有简便、快捷的特点，能有效稳定肩锁关节，同时保持肩部外形，但远期效果不佳，主要适用于转移瘤的治疗。目前，文献中较少见用异体骨段重建锁骨肿瘤切除后骨缺损的临床报道。Momberger 等16曾报道用大段异体骨移植的方法重建锁骨外伤后骨缺损，但最终因并发症被取出。异体骨移植存在的感染和骨不连风险，以及锁骨位置表浅而不利软组织修复等原因，可能导致临床医生不愿选择异体骨作为锁骨缺损修复的重建材料。根据我科在四肢骨肿瘤切除后大段异体骨图 1 患者，男，19 岁。右肩部疼痛、肿胀、活动受限，X 线片示右锁骨肩峰端部骨破坏，伴骨膜反应和软组织包块（箭头所指）图 2 术中肿瘤切除后采用锁骨钩钢板联合重建钢板固定异体骨并修复肩锁韧带 图 3 术后 3 年 X 线片示植骨愈合牢固，无关节脱位和钢板松动Fig.1 A 19-year-old male patient had pain,swelling and limitation of motion on right shoulder.The X-ray film showed the osteoclasia at scapular extremity of right clavicle with periosteal reaction and a soft tissue swelling(white arrow)Fig.2 After tumor was resected with en bloc,the defected clavicles were reconstructed by a part of allograft clavicle and plate,then the acromioclavicular ligament was repaired Fig.3 X-ray film showed a firm healing between bone and grafting bone,no abarticulation and no loosening of plate 3 years after operation 中国修复重建外科杂志2008年1月第22卷第1期105重建骨缺损的经验17，自 2000 年开始，对 9 例锁骨肿瘤患者采用瘤段切除、异体锁骨重建的方法进行治疗，同时采用钢板和/或锁骨钩钢板进行固定，术后患肩外形满意，肩关节功能良好，未出现明显疼痛、免疫排斥和深部感染等并发症，9 例患者中 8 例异体骨与自体骨端间期愈合。我们的临床研究表明，异体锁骨重建骨缺损术式简便，解剖形状利于匹配，可获得较为满意的肩部外形及功能。在异体锁骨的使用中应注意以下问题：选用深低温冷冻异体骨材料，去除多余的软组织，清洗髓腔；移植的锁骨需要有良好的软组织覆盖；有效的内固定，保证自体骨和异体骨接合端紧密对合，同时修复关节端的韧带；异体骨段愈合后不要轻易取出钢板，防止继发骨折；在植骨深部放置较细的负压引流管，待软组织完全愈合后，观察无明显排斥反应液体流出时拔除。4 参考文献1 Enneking WF,Dunham W,Gebhardt MC,et al.A system for the func-tional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system.Clin Orthop Relat Res,1993,(286):241-246.2 Swaroop NS,Batra YK,Bhardwaj N,et al.A comparative evaluation of thoracic and lumbar epidural fentanyl for 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