女性盆腔血栓性静脉炎的诊疗特点.pdf

生国塞厦翅叠皇亡登盘壶塑!生璺旦筮丝鲞箜堡翅在的患者，应详细询问病史；如有腹痛、腹胀、月经改变、盆腔包块、低热、疲乏，尤其是不明原因不孕等临床表现者应高度怀疑F G T B，需行妇科检查及现今所有的相关辅助检查。如仍不能排除F G T B，建议行月经血结核杆菌P C R 检测。必要时行腹腔镜检查，直视盆腹腔情况，或取病变组织、腹水行病理学或细菌学检查。参考文献 I A l i y uM H，A l i y uS H。S a l i h uH M F e m a l eg e n i t a lt u b e r c u l o s i s：ag l o b a lr e v i e w J I n tJF e r t i lW o m e n sM e d，2 0 0 4，4 9(3)：1 2 3 1 3 6 2 W i s eG J，M a r e U aV K G e n i t o u r i n a r ym a n i f e s t a t i o n so ft u b e r c u l o-s i s J U r o lC l i nN o f l hA m，2 0 0 3，3 0(1)：1 1 1 1 2 1 3 胡燕军，陈立峰女性盆腔结核6 0 例l 临床特征及诊断 J 浙江预防医学，2 0 0 5，1 7(7)：3 9-4 0 4】张颖秋，张黎明，赵学智，等尿毒症合并子宫及附件结核1例报告 J 第二军医大学学报，2 0 0 2，2 3：1 9 2 5 G u p t a N，S h a n n aJ B，M i t t a ls，e t a l G e n i t a l t u b e r c u l o s i s i n I n d i-强i n f e r t i l i t yp a t i e n t s J 1 a tJG y n a e c o lO b s t e t，2 0 0 7，9 7(2)：1 3 5 1 3 8 6 T r i p a t h yS N，T f i p a t h yS N I n f e r t i l i t ya n dp r e g n a n c yo u t c o m ei nf e m a l eg e n i t a lt u b e r c u l o s i s J ，h tJG y n a c c o lO b s t e t，2 0 0 2，7 6(2)：1 5 9 1 6 3 7 B h a n uN V，S i n g hU B，C h a k r a b o r t yM，e ta 1 I m p r o v e dd i a g n o s t i cv a l u eo fP C Ri nt h ed i a g n o s i so ff e m a l eg e n i a lt u b e r c u l o s i sl e a d i n gt oi n f e r t i l i t y J JM e dM i c r o b i o l，2 0 0 5，5 4(P t1 0)：9 2 7-9 3 1 8 O o s t h u i z e nA P，W e s s e l sP H。H e f e rJ N T u b e r c u l o s i so ft h ef e m a l eg e n i t a lt r a c ti np a t i e n t sa t t e n d i n g i n f e r t i l i t yc l i n i c J SA f tM e dJ，1 9 9 0，7 7(1 1)：5 6 2-5 6 4 9 张颖，冷金花盆腔结核的诊断与治疗 J 中国医刊，2 0 0 1，3 6：1 6 1 9 1 0 S o u s s i sI，T r e wG，M a t a l l i o t a k i sl，e ta 1 I nv i t r of e r t i l i z a t i o nt r e a t m e n ti ng e n i t a lt u b e r c u l o s i s J JA s s i s tR e p r o dG e n c t，1 9 9 8，1 5(6)：3 7 8-3 8 0 11 F i g u e r o a D a m i a nR，M a r t i n。e z V e l a z c oI，V i l l a g r a n a Z e s a t iR，e ta 1 T u b e r c u l o s i so ft h ef e m a l er e p r o d u c t i v et r a c t：e f f e c to nf u n e t i o n J I n tJF e r t i lM e n o p a u s a lS t u d，1 9 9 6，4 1(4)：4 3 0 4 3 6(1 2 G u r g a nT，U r m a nB，Y a r a l iH R e s u l t so fi nv i t r of e r t i l i z a t i o na n de m b r y ot r a n s f e ri nw o m e nw i t hi n f e r t i l i t yd u et og e n i t a lt u b e r e u l o s i s J】F e r t i lS t e f i l，1 9 9 6，6 5(2)：3 6 7-3 7 0 1 3 T u m a n o vI P，K o e h o r o v aM N U s eo fm i c r o s u r g i c a lt e c h n i c si nt h et r e a t m e n to ft u b a li n f e r t i l i t yo ft u b e r c u l o u se t i o l o g y J P m b lT a h e r k，1 9 9 0，2：6 _ 8 1 4 E f f e r e nl _ S T u b e r c u l o s i sa n dp r e g n a n c y J C u r rO p i nP u l mM e d，2 0 0 7。1 3(3)：2 0 5-2 1 1(2 0 0 7 1 2 1 1 收稿)文章编号：1 0 0 5 2 2 1 6 1 2 0 0 8)0 4 0 2 6 3 0 42 6 3 女性盆腔血栓性静脉炎的诊疗特点孙丽洲，董自江关键词：盆腔血栓性静脉炎，女性；产褥感染k e y w o r d s：c a v i t a sp e l v i ct h r o m b o p h l e b i t i s；p u e r p e a r-a li n f e c t i o n中图分类号：R 7 1文献标志码：C女性盆腔静脉炎为妇产科感染的严重并发症，其病情复杂多变，常见两种类型，即血栓性静脉炎和静脉血栓形成，是一种疾病的不同阶段。血栓与管壁黏着较松，易于脱落形成肺动脉栓塞等严重并发症；也可引起远期疾病，皮肤褪色、关节和病变附近增粗或溃疡不愈合、潜在的穿透性出血、疼痛、感染或炎症、深静脉功能不全等。由于女性围生期的生理改变，以及部分患者合并遗传性血栓形成倾向，使产后成为女性患者深静脉血栓形成的高危期。产后盆腔静脉炎多发生在产褥感染的同时或之后，累及的静脉包括卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，以卵巢静脉炎和髂静脉炎多见。妇科手术尤其是恶性肿瘤术后的患者也是血栓性静脉炎的高危人群。1 简述发病机制早在1 9 世纪中期，V i r c h o w 就提出了血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态三大因素引起血栓性静脉炎，至今这个理论仍受到普遍的公认。女性盆腔解剖特点为妇产科手术中静脉血栓的形成创造了条件：盆腔静脉密集，相互吻合成丛，血容量大；静脉管壁薄，无静脉瓣，无筋膜外鞘，缺乏有力的支持组织，血流缓慢；膀胱、生殖器官、直肠静脉丛彼此相通。麻醉时静脉壁平滑肌松弛使内皮细胞受牵拉而胶原暴露，术中及术后盆腔静脉回流障碍，从而发生血栓栓塞。合并感染时细菌分解肝素酶分解肝素促成凝血。产褥期凝血机制中很多蛋白水平的改变和血流动力学的改变使女性处于血栓前状态。盆腔恶性肿瘤手术由于癌细胞可分泌类组织因子和促凝物质，术后更易发生静脉血栓栓塞。此外尚有很多血栓性静脉炎的高危因素，如高龄、活动减少、卧床休息、肥胖、吸烟、遗传背景、既往的血栓病史、贫血、糖尿病、子痫前期、术后应用止血药、术前术中输血、经阴道手术、恶性肿瘤手术、膀胱截石位手术等【2J。近年研究发现很多先天遗传及后天获得因素也使部分女性易患静脉血栓。这些因素主要包括活化蛋白C 抵抗，先天性抗凝蛋白缺陷，蛋白c、蛋白S 或抗凝血酶缺乏，作者单位：南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院妇产科，江苏南京2 1 0 0 2 9电子信箱：l i z h o u _ s u n l 2 1 h o t m a i l c o r n 万方数据2 6 4 狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体，V 因子L e i d e n 基因变异，凝血素G 2 0 2 1 0 A 基因突变等3 1。2 临床表现与诊断特点对于盆腔血栓性静脉炎根据病史、临床表现和体征，即可作出初步诊断，但为了解栓塞的发生部位、范围、通畅程度等，则需要进一步做相关辅助检查。2 1 血栓栓塞危险度的评价有学者提出了妇产科手术血栓栓塞危险度分级的概念，有助于临床医生制订预防方案和作为诊断静脉血栓的依据H J。产科手术的中度危险因素包括年龄 3 5 岁、体质量 8 0 k g、产次4 次、大静脉曲张、伴有感染、子痢前期等。具备3 项或以上中危因素或者同时行盆腔或腹部手术，合并血栓形成倾向、下肢瘫痪、抗磷脂抗体综合征属高度危险。妇科手术的中度危险因素包括：小手术患者具有个人或家族静脉栓塞史、肺动脉栓塞史，手术时间 3 0 r a i n 的大手术，体质量 8 0 k g，大静脉曲张，术后固定时间 4 h，合并感染或重要器官疾病(如心肺疾患、恶性肿瘤、肠道炎症、肾病综合征)，心衰或近期心肌梗死。具备3 项或以上中危因素或者妇癌的大型盆腹腔手术，大手术患者个人和家族具有静脉栓塞史、肺动脉栓塞或血栓形成倾向，瘫痪或下肢制动者属于高度危险。2 2 盆腔血栓性静脉炎的临床表现临床表现对血栓性静脉炎的诊断价值较大，甚至有观点认为产褥及术后感染经强有力抗生素治疗4 8 7 2 h 后持续发热，妇科检查及超声检查未发现异常即要考虑血栓性静脉炎存在。盆腔血栓性静脉炎的常见症状及体征如下。2 2 1 常见症状(1)疼痛：术后1 周左右出现一侧下腹持续性隐痛或牵拉胀痛，位置深而固定，无腹肌紧张及反跳痛。偶有上腹痛伴肝脾肿大。(2)体温变化：多有发热存在，可为低热或高热，热型不定，发热时可伴有寒战。部分患者有菌血症表现。(3)并发肺动脉栓塞者表现为阵发性胸闷、咳嗽、咯血和呼吸困难。2 2 2 体征因盆腔静脉位置较深，故阳性体征较难发现。可能发现的体征有：局部皮肤颜色改变；皮温略低，阴道检查时触及条索样增厚或小包块，压痛明显；双侧血管对比听诊有时可有阳性发现。2 3 辅助检查2 3 1 超声检查除临床表现、体征外，对盆腔血栓性静脉炎的诊断彩色多普勒超声显像最为理想，其优点为非创伤性、经济，而且准确率高，据报道，其诊断的准确率可接近血管造影。超声检查可见深静脉增粗，内部充满中、低回声；彩色多普勒超声检查可提示静脉管腔内无血管信号及频谱信号。超声显像检查可显示盆腔静脉血栓，超声检查阴性，并不能除外深静脉血栓，彩色多普勒超声血流显像是检查静脉血栓形成的新方法，诊断准确率可接近静脉血管造影。2 3 2 静脉造影是诊断静脉血栓的金标准，静脉造影可见扩张的侧支静脉，被阻塞的静脉不能显影。因此，可以生国塞旦塑叠复亡越丞盔塑!生皇旦箍丝鲞筮垒理诊断病变的范围。其敏感性及特异性高，是确诊静脉血栓及其累及范围的最准确的方法，但因系刨伤性检查、可引起过敏反应，不作为首选，只在手术前应用。静脉造影时尚可测量静脉压，一般为1 3 0 c m H 2 0(1 c m H 2 0=0 0 9 8 k P a)，根据肢体活动时压力变化来推测有否栓塞。2 3 3 同位素扫描对于临床高度怀疑但超声检查阴性的患者可以考虑同位素检查帮助诊断，如同位素T c 扫描。由于具有放射活性的纤维蛋白原可存在于形成的血块中，故I 标记纤维蛋白原后作Y 照相机摄像可明确血栓的最初形成”o。肺通气灌注核素显像是确诊盆腔静脉炎并发肺动脉栓塞最常用的方法。2 3 4 其他影像学检查随着影像学新技术的产生和发展，盆腔静脉血栓及其并发症的诊断方法不断进步，C T、M R I、发射计算机体层摄影(E C T)等检查在深静脉血栓及并发肺动脉栓塞的诊断方面有着举足轻重的作用。2 4 实验室检查D 一二聚体是由纤溶酶原裂解胶联纤维蛋白产生的，它能反映早期激活的凝血反应的第2 次纤溶程度，是凝血、纤溶系统激活的特异性标志物，定期检查D 二聚体含量，可以作为早期排除血栓性疾病的重要方法J。有文献报道以D 二聚体 5 0 0 斗g L 作为诊断标准，其敏感性达9 6 8，特异性仅为3 5 2，故该法不能用来诊断血栓病，只能除外该类疾病怕-。其他实验室检查：血常规检查可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高，红细胞压积升高；血沉可升高；宫颈口分泌物培养为阴性或为非致病菌；血培养结果阳性时多为厌氧菌感染；尿培养通常无阳性发现。3 盆腔血栓性静脉炎的治疗与预防特点对于有凝血高风险因素存在的患者，可以采用预防性用药。盆腔血栓性静脉炎一旦确诊，应立即治疗，方法有保守治疗和手术治疗。国外报道以抗凝治疗为主。也有手术治疗，采用深静脉取栓加人工动静脉瘘的方法1。国内有学者采用手术加药物治疗深部静脉血栓形成(D V T)，短期疗效肯定一J。3 1 盆腔血栓性静脉炎的保守治疗3 1 1 一般治疗为避免血栓脱落引起肺动脉栓塞等严重并发症，患者需卧床休息。支持治疗在盆腔血栓性静脉炎的治疗中也很重要，给予足够营养及多种维生素以保证每日所需营养供应，可以应用能量合剂，必要时输血纠正贫血及增强抵抗力。抗感染治疗是必要的，因为产后盆腔血栓性静脉炎属于产褥感染的范畴，而术后血栓性静脉炎急性期亦需抗生素防治感染。抗感染可根据血培养结果针对性选择抗生素，但临床多为经验用药，需选择抗菌谱较广的抗生素或联合应用针对需氧菌和厌氧菌的药物，治疗疗程要足。待症状改善后，加强运动锻炼，并用弹性绷带或穿弹性袜等以利减轻病情，加速恢复。3 1 2 抗凝治疗鉴于静脉血栓的主要成分为纤维蛋白，抗凝治疗是盆腔血栓性静脉炎治疗中最主要的部分。它并 万方数据不能溶解已形成的血栓，但可预防血栓的滋长、繁衍和再发，有利于促进早期血栓的白体消溶。抗凝疗法适用于：静脉血栓形成的病期较长；作为溶栓和手术取栓的辅助疗法；血栓形成范围较小者。抗凝疗法应用时间持续约4 周左右。有出血倾向，肝肾功能不全，胃、十二指肠溃疡病者等均属禁忌。抗凝治疗的常用药物有肝素、低分子肝素、华法林。各类药物的用量根据监测凝血功能及出血倾向调整，因个体对药物的反应不同，剂量不足时往往导致治疗失败。(1)肝素：是盆腔血栓性静脉炎治疗的首选抗凝剂。它抑制凝血因子V、X a 和的活性。灭活凝血酶，抑制纤维蛋白原的形成，并促进纤溶，降低血黏度，改善血流，可有效地起到抗凝的作用。同时又是较安全的抗凝药物，半衰期短，停药后凝血功能可较快恢复正常，如用药过量可用鱼精蛋白纠正；在母乳中分泌量极少，不会影响新生儿的凝血系统。但用药期间需严密监测凝血功能及出血倾向，其副反应主要是出血倾向，临产后或术前2 4 h 一般不用，长期应用肝素可引起血小板减少、骨质疏松等。(2)低分子肝素：对于妇科手术后或产后静脉血栓患者可以使用，可以作为由静脉应用肝素向口服华法林过渡期使用，仅需适当监测凝血功能即可。(3)华法林：是凝血酶原抑制剂，作用较慢，可以口服，适宜维持治疗。它在母乳中分泌极少，可代替肝素用于产褥期抗凝。应用本药引起出血时可服用维生素K 减弱本品的抗凝血作用。通常应用3 6 个月，妇科术后或产后的盆腔血栓性静脉炎患者在应用肝素持续静脉滴注改用华法林口服时两药需重叠使用5 d 以上，直到国际标准化比率(I N n)达2 0 3 0，通常应用3 6 个月。3 1 3 溶栓治疗临床上常用的有二种，即尿激酶(u z)和链激酶(S K)，二者都是纤维蛋白溶解系统的激活剂，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白酶，具有溶解血栓作用。应确定在病程尚未超过3 d 使用，链激酶常引起过敏反应，尿激酶无热原性，更适合临床应用。产褥l 周内溶栓治疗仍有引起出血的可能，尿激酶一般剂量为每天2 0 万单位，溶于5 葡萄糖液或低分子右旋糖苷2 5 0 5 0 0 m L 中静脉滴注，疗程1 0 d 左右，以测定纤维蛋白原作监测，如低于2 L，暂停一次，有活跃性出血性疾病禁用“。妇科手术后用量为尿激酶8 万单位加入在5 葡萄糖液或低分子右旋糖苷2 5 0 5 0 0 r a L 中，静脉滴注，每日2 次，一般用药7 1 0 d。溶栓治疗时出现出血倾向应及时停药。严重高血压、凝血障碍、肝肾功能不全、胃溃疡、便血、恶性肿瘤、近期曾经接受较大手术者等为溶栓禁忌。此外，尚应注意过敏反应H J。在溶栓早期即应进行抗凝治疗，二者在这一阶段互为补充。3 1 4 祛聚和降黏治疗因动脉血栓的主要成分为血小板，故抗血小板治疗在盆腔血栓性静脉炎的治疗中仅为补充部分。低分子右旋糖苷具有扩容、稀释血液、降低血液黏稠度和防止血小板凝聚的作用。双嘧达莫可以阻止血小板聚集和释放，与阿司匹林合用效果更好。3 2 盆腔血栓性静脉炎的手术治疗手术治疗仅限于血2 6 5 栓形成急性期，深静脉血栓以新鲜血栓为主时，与血管内膜粘连不紧密。对于该类患者采用腔内手术能取出大部分血栓，辅以术中患肢挤压，术后抗凝预防继发血栓形成的方法常能奏效“。盆腔血栓性静脉炎治疗中最大的危险在于并发肺动脉栓塞，预防肺动脉栓塞除了采取积极的抗凝、纤溶等治疗外，置放腔静脉滤器是一种有效的措施。在下腔静脉内放置滤器防止脱落的血栓引起肺动脉栓塞，国外已普遍开展。下腔静脉滤器本身对盆腔血栓性静脉炎的治疗无任何作用，但可预防手术中血栓脱落导致肺动脉栓塞的发生。2 0世纪9 0 年代初，美国安置滤器每年约为3 万一4 万个，使深静脉血栓造成的肺栓塞发生率由6 0 一7 0 下降至0 9 一5，无疑起到了患者生命“保护伞”的作用。A t h a-n a s o u l i s 等 1 2 1 报告了2 6 年的临床经验，对腔静脉滤器预防肺栓塞的效果也给予了充分肯定。下腔静脉滤器究竟在多大程度上减少了肺栓塞的发生，至今未见对照研究来说明这一点。永久性滤器长期安放所带来的安全性仍待进一步随访。临时性滤器最大优点在于，如释放位置不满意可收回重新释放，治疗结束后可取出，避免了滤器移位、血栓形成等远期并发症的发生，似乎更有发展前景。腔静脉滤器目前主要靠进口，价格较高。我们期待符合我国国情的国产滤器问世，将会使此技术更加经济实用。3 3 盆腔血栓性静脉炎的预防盆腔血栓性静脉炎的预防主要包括：(1)术后采取药物或物理方法预防其发生。(2)术后通过检查早期发现亚临床的静脉栓塞征象并给予及时治疗3。措施包括术中尽量减少促使血液凝固性增加和血管损伤的操作；术后康复及护理促进血液循环；预防的药物以低分子肝素为主，小剂量阿司匹林、潘生丁，或加用复方丹参。但孕妇禁用华法林，因其存在潜在的致胎儿畸形风险。参考文献 1 B o w l e sL，C o h e nH I n h e r i t e dt h r o m b o p h i l i n sa n da n t i c o a g u l a-f i o ni np r e g n a n c y J B e s tP r a t tR e sC l i nO b s t e tG y n a e c o l，2 0 0 3，1 7(3)：4 7 1-4 8 9 2 B i m n-A n d r e a n ic，S c h v e dJ F，D a u r e s J P F a c t o r V L e i d e n m u t a-t i o na n dp r e g n a n c y-r e l a t e dv e n o u Bt h r o m b o e m b o l i s m：w h a ti st h ee x a c tr i s k?R e s u h sf r o mam e t a a n a l y s i s J T h r o m bH a e m o s t，2 0 0 6 9 6：1 4-1 8 3 L o c k w o o dc J I n h e r i t e dt h m m b o p h i f i a si np r e g n a n tp a t i e n t s：d e-t e e t i o na n dt r e a t m e n tp a r a d i g m J O b s t e tG y n e c o l，2 0 0 2，9 9：3 3 3 3 4 1 4 董彦亮抗凝剂在防治手术后静脉血栓栓塞中的应用 J 中国实用妇科与产科杂志，2 0 0 6，2 2(3)：1 7 8-1 7 9 5 J o h nD，D a v i sM D P r e v e n t i o n，d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fv e n o u st h r o m b o e m b o l i cc o m p l i c a t i o n si ng y n e c o l o g i cs u r g e r y J A mJO b s t e tG y n e c o l，2 0 0 1，i s 4(3)：7 5 9 6 D i a m o n ds，G o l c l b w e b e r B，K a t zS U s eo f D d i m e r t oa i di ne x c l u d i n gd e e pv e n o u st h r o m b o s i si na m b u l a t o r yp a t i e n t s J】A mJ 万方数据2 6 6 s u 唱，2 5，l s 9(1)：2 3-2 6 7 B o w l e sL，C o h e nH I n h e r i t e dt h r o m b o p h i l i a sa n da n t i c o a g n l a-t i o ni np r e g n a n c y J B e s tP r a t tR e sC l i nO b s t e tG y n a e c o l，2 0 0 3，1 7(3)：4 7 l-4 8 9 8 Z o t zR B，G e r h a r d tA，S e h a f fR E P r e d i c t i o n，p r e v e n t i o n，a n dt r e a t m e n to fv e n o u st h r o m b o e m b o l i ed i s e a s ei np r e g n a n c y J$e m i nT h r o m bH e m o s t。2 0 0 3，2 9(2)：1 4 3 1 5 4 9 H l l n y M，S a n d m a n n W，L u t h e rB。e ta 1 D e e pv e n o u st h r o m b o s i sd u r i n gp r e g n a n c ya n da f t e rd e l i v e r y：i n d i c a t i o n sf o ra n dr e s u t so ft h r o m b e e t o m y J ，JV a s eS u r g，2 0 0 3，3 7(3)：5 2 8-5 3 2 1 0 潘明明剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊断与防治 J 中国实用妇科与产科杂志，2 0 0 3，1 9(7)：4 0 1 1 1 方伟，郭曙光，周兴立，等围产期并发下肢深静脉血栓的治疗 J 中国普通外科杂志，2 0 0 6，1 5(5)：3 8 0-3 8 1 1 2 A t h a n a s o u l i sC A，K a u f m a nJ A，H a l p e mE F，e ta 1 I n f e r i o rv e n ac a v af i l t e r s：r e v i e wo fa2 6 y e a rs i n g l e c e n t e rc l i n i c a le x p e r l e n c e J R a d i o l o g y，2 0 0 0，2 1 6(1)：5 4-5 6 1 3 乔正荣，时德，蒋欧，等急性下肢深静脉粗栓形成的诊治 J 中国普通外科杂志，2 0 0 4，1 3(1)：1-3 文章编号：1 0 0 5 2 2 1 6C 2 0 0 8)0 4-0 2 6 6 0 4(2 0 0 7 1 2 1 9 收稿)剖宫产术后盆腔感染的诊断及处理要点王伽略，杨孜关键词：割宫产；子宫附件炎k e y w o r d sc e s a r e a ns e c t i o n；a d n e x i t i s中图分类号：R T l文献标志码：C手术部位感染是所有手术治疗实施后常见并首要防范的并发症，在感染已然存在的情况下施行手术，抗感染的重要性更显突出。剖宫产术是产科非常常见的手术，但即使在抗生素应用高度发展的今天，因为其特殊的手术时机、手术部位和复杂的手术原因及术后因素，由感染引发的孕产妇疾病和死亡仍然是产科临床医生面对的重要问题。1剖宫产术临床特点及感染高危因素1 1剖宫产术特点不同于其他外科手术，剖官产术是在机体特殊免疫应答的妊娠时期实施，尤其是当机体存在或潜在免疫系统疾病和障碍时感染易于发生；因为生殖道的解剖特点，剖宫产手术为类手术，尤其是在临产后宫口开启，官腔与外界相通，当胎膜破裂后，羊膜腔也与外界开放作者单位：北京大学第三医院妇产科，北京1 0 0 0 8 3通讯作者：t t 孜，电子信箱：z i _ y a n g e m a i l t o m生国塞用妇叠皇芒抖盈壶!塑生璺旦筮丝鲞筮璺期而失之密闭性，剖宫产手术本身即有被污染之可能性；手术过程中官腔内羊水、血液均可直接外溢至子宫外、腹腔及腹壁切口处，已存在感染因素者更易发生术后感染。子宫切口部位的高低是影响因素之一，尤其是产程较长的剖宫产手术，子宫切口选择过低，术后更易发生上行性感染；除了腹壁和子宫壁切口外，胎盘的剥离面更是薄弱部位，尤其子宫复旧不良时，胎盘剥离面极易成为炎症入侵创面。当前置胎盘的胎盘附着面过低，尤其有产前反复阴道出血时感染易于发生。上述特殊性均使剖宫产术的感染机会增加，也使已存在的感染更易于扩散。此外包括缝合和止血在内的手术技术是感染风险因素之一。1 2 剖宫产术后盆腔感染的高危因素主要包括前置胎盘、临产后剖宫产(尤其是第二产程剖宫产)、胎膜早破、全身或生殖道炎症性疾病(孕妇患有全身的感染如菌血症、腹腔内炎症如阑尾炎、胆囊炎及产妇合并阴道感染性疾病)、妊娠合并症和并发症(如营养不良、肥胖、重度贫血、低蛋白血症；慢性肾病，尤其肾病综合征；糖尿病；甲状腺功能减退黏液性水肿、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等)、手术技巧等。2 感染诊断标准2 1手术部位器官、腔隙感染诊断标准根据美国疾病与预防控制中心(C D C)的诊断标准，手术部位器官、腔隙感染是指发生在手术后3 0 d 内，除切口外，手术中操作过的任何组织(例如器官或腔隙)的感染，并有下列各项中的至少一项：(1)器官或腔隙穿刺引流液为脓性。(2)器官或腔隙由无菌操作获得的液体或组织培养分离出微生物。(3)直接检查、再次手术探查、或组织病理学、或放射学检查发现涉及切口脓肿或其他感染证据。(4)临床外科医生或主治医师诊断的器官或腔隙感染。2 2 剖宫产术后盆腔感染的临床诊断依据Z z1 临床感染征象(1)发热：依据我国医院感染监测指南及医疗护理技术操作常规规定手术2 4 h 至1 0 d 内有2次体温3 8。C 或手术次日至5 d 内每天体温的平均值有2 次3 8 为发热。发生子宫或盆腔感染时，发热前常有寒战，但也可以无寒战表现。体温可呈持续高热不退，也可以呈弛张热型。根据正常人体昼夜体温变化特点，仅测量早晨和上午的体温不足以反映体温变化情况，需要注意下午和晚上的体温变化。而测量间隔时间长，也无法及时发现异常体温，必要时应将间隔时间缩短为每4 h 测量一次，在高热和重度感染时更应依据病情严密监测。剖宫产术后出现发热时，还应注意与其他产褥期容易发生的感染相鉴别，如上呼吸道感染、泌尿系统感染等。(2)腹痛：常有不同程度的盆腔疼痛。查体时子宫复旧差，宫底或宫旁有压痛，或切口处压痛明显。伴有盆腔腹膜炎时可表现出腹膜刺激征。(3)恶露异常：常有不同程度的阴道血性恶露增多、持续不断、污秽有异味或臭味。剖宫产子宫切口感染裂开时可出现大量阴道出血，严重时反复大量出血，甚至休克。(4)切口红肿或异常分泌物：腹部伤口同时感染时，万方数据女性盆腔血栓性静脉炎的诊疗特点女性盆腔血栓性静脉炎的诊疗特点作者：孙丽洲，董自江作者单位：南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院妇产科,江苏,南京,210029刊名：中国实用妇科与产科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL GYNECOLOGY AND OBSTETRICS年，卷(期)：2008,24(4)被引用次数：7次 参考文献(13条)参考文献(13条)1.Bowles L;Cohen H Inherited thrombophilias and anticoagulation in pregnancy外文期刊 2003(03)2.Biron-Andreani C;Schved JF;Daures JP;Factor V Leiden mutation and pregnancy-related venousthromboembolism:what is the exact risk?Results from a meta-analysis外文期刊 20063.Lockwood CJ Inherited thrombophilias in pregnant patients:detection and treatment paradigm外文期刊 2002(2)4.董彦亮 抗凝剂在防治手术后静脉血栓栓塞中的应用期刊论文-中国实用妇科与产科杂志 2006(03)5.Jobn D;Davis MD Prevention,diagnosis and treatment of venous thromboembolic complications ingynecologic surgery 2001(03)6.Diamond s;GoldbweherR;Kats S 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