下肢肿胀.doc

下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢下肢深静脉血栓的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。
深静脉血栓形成系指血液不正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。多见于以下几类人群：（1）长时间制动、卧床者易发生深静脉血栓，如手术后患者，长期卧床可引起血流缓慢，血液黏稠度升高，而发生血栓。（2）静脉壁损伤后易发生血栓，如静脉输注刺激性药物，外伤和感染均可造成静脉壁损伤，损伤的血管壁有利于凝血因子形成，促使血栓形成。（3）血液高凝状态易发生静脉血栓，除以上提到的手术因素外，肿瘤、口服避孕药、妊娠都可导致血液高凝状态，引起血栓形成。下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位，临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末梢，称为周围型；后者位于中心，称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型。
   1  临床资料
      本科从2007年1月至6月共行深静脉置管54例，出现深静脉血栓者5例，其中1例PICC置管，其余均为股静脉置管。经积极治疗，均获得恢复。
    2  临床表现
     最常见的是一侧肢体的突然肿胀，局部感到疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重，站立时症状加重，体检有以下几个特征。（1）患肢肿胀：肿胀的发展程度，须每天用卷尺精确测量，并与健侧下肢对照粗细。（2）压痛：静脉血栓部位常有压痛。（3）浅静脉曲张：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发生1～2周后可见浅静脉曲张。如突然出现剧烈疼痛，患肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张发亮，发绀，可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉波动消失，全身反应明显，体温大多超过39 ℃，常常出现肢体静脉性坏疽及休克，成为股青肿。
    3  护理
（1） 急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。（2）尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度（一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入）。（3）严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。（4）避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。（5）给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。（6）每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。（7）预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。（8）下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。
（2）
    4  讨论
      笔者在日常的护理工作中，接触到了一些深静脉血栓的患儿。经过几年的积累，笔者总结了以下的几点经验：（1）每班用卷尺精确测量患肢周长，并与健侧对照。（2）若发现一侧肢体较对侧更粗，或有疼痛等不适，应立即做CT检查。（3）加强对患儿的心理护理，保持患儿的情绪稳定，使他们乐观积极地接受治疗。（4）下肢深静脉置管患者，适当活动下肢，以防血栓形成。（5）微泵护理，保证微泵性能良好，严格无菌操作。（6）恢复期护理：恢复期患者应逐渐增加行走距离和下肢肌肉活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流，促进下肢深静脉再通和侧支循环建立，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，避免剧烈活动，以不感疲劳为度。（7）每日监测凝血谱变化，严密观察有无皮肤、黏膜出血征象，静脉穿刺点有无渗血，有无血尿、便血，有无头痛、呕吐，意识障碍等颅内出血情况。
溶栓治疗注射方法 用止血带扎于患肢踝关节上方，阻断患肢浅静脉血流，使用20G静脉留置针离心逆向穿刺足背浅静脉，使溶栓药(尿激酶25万U溶于低分子右旋糖酐250ml)经足背浅静脉到交通支进入深静脉，30min内滴完，滴完15min后再松开止血带。该方法10天为1个疗程，同时周围静脉常规注射丹参、皮下注射肝素进行溶栓抗凝祛聚综合治疗。

溶栓治疗下肢深静脉血栓的护理体会
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文章发布者： 来源：寻医问药网收藏本文
     【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1351-02

    下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液不正常地在深静脉凝结，好发于下肢 [1] 。临床上主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张。目前治疗方法主要为抗凝、溶栓和手术治疗。手术治疗适用于急性期患者，发病不超过72h，但由于对疾病的认识不足，大部分患者来院治疗时已超过3天，因此抗凝溶栓成为主要治疗方法。我院根据下肢深静脉造影的原理 [2] ，利用深静脉交通支的生理功能，即浅静脉血流可通过交通支进入深静脉，而深静脉血流则不能返流至浅静脉，从足背静脉穿刺，使溶栓药通过交通支直接进入深静脉，快速作用于血栓部位，促使血管再通。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 2001年7月～2002年6月收治18例下肢髂、股、静脉血栓形成患者。男10例，女8例，年龄54～86岁，平均66.3岁。本组患者均于发病后1～2周内入院，入院时患肢较健肢均有不同程度的增粗，经10天溶栓抗凝祛聚综合治疗后均达到满意效果。

    1.2 溶栓治疗注射方法 用止血带扎于患肢踝关节上方，阻断患肢浅静脉血流，使用20G静脉留置针离心逆向穿刺足背浅静脉，使溶栓药(尿激酶25万U溶于低分子右旋糖酐250ml)经足背浅静脉到交通支进入深静脉，30min内滴完，滴完15min后再松开止血带。该方法10天为1个疗程，同时周围静脉常规注射丹参、皮下注射肝素进行溶栓抗凝祛聚综合治疗。

    1.3 治疗效果 本组患者中15例于发病1周内入院，经治疗后症状消失，患肢肿胀消退，彩色多普勒探查显示血栓消失、阻塞血管再通;3例于发病10～15天入院，经治疗后患肢肿胀消退，彩色多普勒探查显示阻塞部位血管部分再通。

    2 护理

    2.1 心理支持 下肢DVT引起的下肢肿胀疼痛给患者带来很大痛苦，影响了生活和工作，因此在护士向患者讲述本病相关知识和溶栓治疗后，病人都能接受。但由于患肢本已肿胀疼痛、活动障碍，治疗时还要在患肢输液，并要用止血带扎45min，这使患者感到恐惧不安。我们耐心地告诉患者下肢血液循环的特点和本治疗方法的原理，打消患者的疑虑，同时教给患者使用分散注意力的方法来减轻疼痛，当病人病情好转患肢肿胀减轻时，患者更增加了信心，积极配合治疗。

    2.2 患肢护理 病人入院后即采用治疗体位，上半身抬高15°，下肢抬高25°，膝关节屈曲15°。这种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态，对缓解静脉的牵拉有一定作用，同时下肢抬高更有助于静脉回流，减轻肿胀。当肢体感觉疲劳时可更换体位，行足部轻微背曲运动，但活动不能剧烈，不可按摩肢体，防止栓子脱落。每日测量腿围，做好记录，观察肢体消肿情况。注意观察患肢血供、肤色和注射部位有无异常。为保护足背静脉血管，我们采用静脉留置针注射，做好留置针的护理。

    2.3 出血倾向的观察 因为溶栓药为抗凝剂，治疗过程中应密切观察有无出血倾向。护士应经常与患者交流，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血倾向。做皮肤护理、口腔护理时观察皮肤、粘膜、牙龈有无出血点，静脉穿刺点有无渗血或出血。注意观察尿、粪颜色及送检隐血结果。遵医嘱及时抽血送检凝血全套，观察结果并正确记录，及时汇报医生。根据血象结果、患者的症状体征进行观察护理。本组患者未出现出血现象。

    2.4 预防重要脏器栓塞 血栓脱落有逆流到肺、心、脑而发生该器官栓塞的可能，下肢深静脉血栓是导致肺栓塞的重要原因。因为静脉血栓的附壁性在1～2周内最不稳定， 极易脱落，所以在血栓行成1～2周及溶栓治疗过程中应卧床休息，采取床头床尾抬高15～25°的体位，这样可以控制血液流速，有防止脱落栓子上行的作用。同时须密切观察有无突发的胸闷、气急、咳嗽、咯血的症状，叮嘱患者不能剧烈活动，不能按摩患肢，保持排便通畅。另外，放置下腔静脉滤器是预防栓子脱落上行造成重要脏器栓塞的一个很好的方法，本组患者中有3例放置了下腔静脉滤器。在本组患者中未发生因栓子脱落而造成重要脏器栓塞。

    下肢静脉血栓形成是由于血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。我院非手术治疗66例下肢深静脉血栓，现将护理观察报告如下。
    1  临床资料
    本科2006年1月～2008年4月非手术治疗的66例患者中，男41例，女25例;年龄34～76岁，平均49.5岁。长期卧床者6例，外伤9例，手术后5例，其他46例。住院天10～25天。
    2  护理体会
    2.1  卧床休息  早期卧床休息非常重要。并抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20～30cm，同时膝关节微屈15°［1］，腘窝处避免受压，活动踝关节。严禁按摩，避免血栓脱落。对休克者应取休克体位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。
    2.2  患肢局部静脉输液的护理  采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度。由于患肢肿胀，静脉显露不清楚，因此要求我们技术操作要熟练，静脉穿刺成功率要高，避免损坏血管，并选用5 号穿刺针头。
    2.3  用药观察
    2.3.1  尿激酶  溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度［2］，严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。
    2.3.2  肝素  首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。
    2.4  心理护理  临床工作中，我们发现此类患者出现不同程度的精神紧张、恐惧、忧郁或烦躁、易怒等情绪。我们对不同患者采取不同护理措施。
    2.4.1  精神紧张、有恐惧心理患者的护理  俗话说：“良言句三冬暖，恶语伤人六月寒”。要主动关心患者病情变化，使其消除思想压力，树立战胜疾病的信心。
    2.4.2  忧郁型患者的护理  护士反复进行开导安慰，说明忧则气郁，思则气结，而人体以气机调畅为贵，气行则血行，气机郁结，则易致瘀血阻滞，脉络不通，不利治疗。
    2.4.3  烦躁易怒型患者的护理  护士要给予耐心说服和安慰，向其讲解怒而伤肝，而肝主疏泄，肝郁气结，则气血运行不畅，同样可以导致瘀血阻滞，脉络不通而加重病情的道理，使其配合治疗。     
    2.5  并发症的护理
    2.5.1  出血  是下肢深静脉血栓最常见并发症，在治疗护理过程中，严密观察生命体征变化，局部有无出血、渗血及全身出血倾向。严格执行医嘱，用药剂量准确。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原时间。本组病例中，在首次溶栓治疗后第48h刷牙时2例牙龈出血；第72h后1例在输液扎上止血带后，次穿刺点有渗血；第5天后1例患者便血。护士及时发现并报告医师,避免了大出血的发生，减轻了患者痛苦。采血或静脉注射后按压5min。
    2.5.2  肺栓塞  是下肢深静脉血栓最严重并发症。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时将情况通知医生。
    2.6  饮食及生活指导  给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰。
    2.7  健康宣教和出院指导  注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食；出院后仍需穿弹力袜3～6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢；坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发；禁烟；定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。