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高血压脑出血不同外科治疗方法的近远期疗效分析谌燕飞，杜建新，凌锋，赵瑞林。徐庚，单永治，陈文劲(首都医科大学宣武医院，北京1 0 0 0 5 3)山东医药2 0 0 8 年第4 8 卷第2 l 期 摘要】对5 2 4 例高血压脑出血患者(G C S 均 5 分)的手术方法进行回顾性分析，其中钻孔引流2 7 4 例，小骨窗开颅手术2 5 0 例。术后分别在l、3、1 2 个月随访，根据G O S 评价患者预后。3 7 2 例完成了1 2 个月的随访，随访率达7 l。对少量出血和大量出血的患者，两种手术近期效果相似，对中量出血患者，钻孔引流治疗者重残率较高，恢复率较低。患者年龄越大其预后越差，治疗后恢复的几率越小。破入脑室的颅内出血预后较差。钻孔血肿引流手术与小骨窗开颅血肿清除手术相比，具有相似的近期和远期疗效。在血肿量为5 0 8 0n l l 的病例中，小骨窗开颅术的手术死亡率和致残率明显低于行钻孔手术者。【关键词 脑出血-夕 科手术；钻孔引流术；小骨窗开颅术 中图分类号R 7 4 3 3 4 文献标识码B 文章编号1 0 0 2-2 6 6 X(2 0 0 8)2 1-0 0 4 8-0 2高血压脑出血是神经外科急危重症，病死率和致残率均高。目前，在外科治疗方法上，传统的大骨瓣开颅血肿清除术创伤大，术后神经功能损伤重，预后欠佳，已逐渐被慎用。微创手术成为目前治疗高血压脑出血的主要方法。2 0 0 1 2 0 0 7 年，我们采用Y L 一1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗高血压脑出血2 7 4例；采用小骨窗血肿清除引流术治疗高血压脑出血2 5 0 例。现比较两种治疗方法的疗效并分析如下。1 资料与方法1 1临床资料本组5 2 4 例高血压脑出血患者中，男2 9 9 例，女2 2 5 例；年龄3 9 7 7 岁，平均6 1 5 岁。有高血压史l 3 2a，最高血压达2 3 0 1 3 0m m H g。均急性起病，入院时有头痛、呕吐、意识障碍，不同程度偏瘫等。G C S 均 5 分，其中5 8 分、9 1 2 分和1 3 一1 5 分者分别为2 7 2、1 7 3、7 9 例。C T 检查：基底节区、皮层下、小脑半球出血及丘脑出血破人脑室者分别为2 0 4、9 7、5 0 和1 7 3 例；血肿量按多田公式计算，5 0m l 者(少量)2 7 8 例，5 l 一8 0I l I l(中量)1 8 7例，8 0I l l l(大量)5 9 例。5 2 4 例中行钻孔引流术者2 7 4 例(A 组)，行小骨窗开颅术2 5 0 例(B 组)。两组一般情况，G C S、出血部位、血肿量等比较，P 均0 0 5。1 2 手术方法A 组用Y L 一1 型一次性颅内血肿穿刺粉碎针，按c r 片测量计算选择穿刺点，避开外侧裂及其他重要功能区且距血肿中心最近。局麻下钻颅，将穿刺针置人血肿腔中心后，拨出针蕊即见暗红色血性液及部分血凝块流出，然后边调整穿刺针的深度，边稍用力抽吸，抽吸血肿量的3 0 一7 0 后，4 8注人尿激酶+肝素+玻璃酸酶，引流体外，以后l 一4 次d 血肿腔内注入，液化血块，根据引流情况，3 5d 后拔针。B 组在气管插管全麻下，在血肿最大径处切开头皮及皮下组织，开直径2 5 3c m 的骨窗，切开硬膜，悬吊，在脑表面无血管区处切开1 1 5e m，边切边止血，进入血肿腔，低负压吸除血肿，双极电凝止血，反复生理盐水冲洗，无渗血后，血肿腔内放置明胶海绵，置引流管，间断缝合皮下及头皮。引流管于术后2 4 7 2h 拔除。1 3 统计学方法采用S P S S l l 0 软件，对数据进行，检验。P o 0 5 为差异有统计学意义。3 结果分析5 2 4 例中3 7 2 例完成了1 2 个月的随访，随访率为7 1。随访结果按照治疗意向分析(I T T)原则，其中未完成1 2 个月随访的病例以最后一次随访结果为其最终预后结果。l、3、1 2 个月重残或死亡者，A 组分别为1 8、2 l、2 9 例，B 组分别为1 7、2 2、2 5 例。两组比较，尸均 0 0 5。患者年龄、血肿量、是否有脑室内出血与预后的关系见表1。患者年龄越大，其预后越差，治疗后可能恢复的几率就越小。其中各年龄组病死率、率重残和恢复率存在统计学差异(r=6 9 6 5，P=0 0 3 8)。对中量出血患者，用钻孔引流治疗者重残率较高，恢复率较低。出血部位统计分析表明，出血破入脑室者，预后明显较未破人脑室者的预后差，其重残和病死率明显高于后者，恢复率亦明显降低(r=3 1 7 4 2，P=0 0 0 0)。万方数据表l 两组患者年龄、血肿量、脑室内出血对预后的影响(n)3 讨论高血压脑出血是严重威胁人类生命健康的常见疾病之一，有极高的致残率J，且遗留残疾者中约3 4 患者永久丧失劳动力。流行病学研究表明，脑出血发病后1 个月内的病死率为4 0 一8 0。早期治疗方法可直接影响患者预后。近年来，小骨窗血肿清除手术和钻孑L 血肿引流术正逐渐取代传统的大骨瓣开颅手术，成为脑出血的首要治疗方法，但脑出血早期的规范化处理原则如何界定，成为急需解决的问题。K a u f m a n 等旧1 提出脑出血适合用微侵袭手术方式治疗的理由包括：脑出血可通过C T 或M R I 得到明确诊断；脑内血肿可通过立体定向精确定位；血肿的理化特性适宜用抽吸术、纤溶剂和排空器等方法进行治疗；对于常规开颅术难以清除的脑内深部血肿，微侵袭手术可达到出血部位；微侵袭手术能控制血肿的排出量，避免因血肿迅速排空而引起再出血；手术损伤轻微，操作简便，降低了手术相关性并发症的发生率。但是，微侵袭手术治疗脑出血仍存在难以彻底清除血肿、清除血肿后易再出血以及血肿腔内引流管留置时间过长导致颅内感染等缺陷。本研究应用1 1 I 原则比较钻孔引流术与小骨窗开颅术的手术效果，可以认为两种术式均可一氧化氮(N O)血小板(P L J T)胎牛血清(F B S)磷酸盐缓冲液(P B S)变异系数(C V)磁共振成像(M R)干扰素(I F N)白细胞(W B C)以获得较满意疗效。高血压脑出血患者手术治疗的预后很大程度上取决于手术以外的其他因素，如患者年龄、出血量、出血部位等。在本研究中，不同年龄患者中残率和恢复率存在显著差异，说明年龄是决定脑出血患者预后的一个独立因素，其原因可能为不同年龄患者耐受脑出血损伤和手术的能力存在差异。这与H y l e k 等日1 的分析相同。一出血部位是影响预后的是另一重要因素H 5J，尤其是血肿破入脑室时。血肿破人脑室患者的病死率和重残率均明显高于血肿没有破人脑室的患者(P 0 0 5)。血肿破入脑室有两种情况。一种是血肿量较大；一种是出血部位非常接近脑室壁，出血直接发生在脑室内。这说明接近中线部位的损伤和大体积的占位损伤，预后较差。但就手术方式而言，这两种手术对于不同部位血肿的治疗效果没有显著差别。不同的出血量决定不同的治疗方式，本研究结果显示，对少量、大量出血者，这两种术式治疗后，效果差异均无统计学意义；中量出血者，这两种手术死亡率差异无统计学意义，但行钻孔引流者重残率明显增高，恢复率较低。建议对少量、大量出血者，可以根据患者其他情况选择术式。参考文献 1 王忠诚，赵雅度神经外科学 M 武汉：湖北科学技术出版社，1 9 9 8：6 8 6-6 8 9 2 K a u f m a nH H T r e a t m e n to fd e e ps p o n t a n e o u si n t r a c e r e b r a lh e m a t o-l l 瑚 J S t r o k e，1 9 9 3，2 4(1 1)：1 1 0 1-1 1 0 6 3 H y l e kE M，S i n g e rD E R i s kf a c t o r sf o ri n t r a c r a n i a lh e m o r r h a g ei no u t p a t i e n t st a k i n gw a r f a r i n J A n nI n t e mM e d，1 9 9 4。1 2 0(11)：8 9 7-9 0 2 4 B a d j a t i aN，R o s a n dJ I n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e J T h eN e u r o l o-g i s t，2 0 0 5，1 1(6)：3 1 1-3 2 4 53 曲春城，赵浩，庄强，等商血压脑出血不同术式疗效比较 J 山东医药，2 0 0 7，4 7(3 0)：1 5 1 6(收稿日期：2 0 0 8-0 2-2 1)本刊一些常用词汇可直接用缩写逆转录一聚合酶链反应(R T P C R)酶联免疫吸附测定(E H S A)、重症监护病房(1 C U)心脏监护病房(C U)严重急性呼吸综合征(S A R S)艾滋病(A I D s)动脉血氧分压(P a 0 2)、动脉血二氧化碳分压(P a C O：)告读者丙氨酸转氨酶(A L T)天冬氨酸转氨酶(A S T)人类免疫缺陷病毒(H W)甲型肝炎病毒(H A V)乙型肝炎病毒(H B V)丙型肝炎病毒(H C V)肿瘤坏死因子(T N F)白细胞介素(I L)4 9万方数据高血压脑出血不同外科治疗方法的近远期疗效分析高血压脑出血不同外科治疗方法的近远期疗效分析作者：谌燕飞，杜建新，凌锋，赵瑞林，徐庚，单永治，陈文劲作者单位：首都医科大学宣武医院,北京,100053刊名：山东医药英文刊名：SHANDONG MEDICAL JOURNAL年，卷(期)：2008,48(21)被引用次数：8次 参考文献(5条)参考文献(5条)1.王忠诚;赵雅度 神经外科学 19982.Kaufman HH Treatment of deep spontaneous intracerebral hematomas 1993(11)3.Hylek EM;Singer DE Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin1994(11)4.Badjatia N;Rosand J Intracerebral hemorrhage外文期刊 2005(06)5.曲春城;赵浩;庄强 高血压脑出血不同术式疗效比较期刊论文-山东医药 2007(30)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.刘赢.于树波.刘颖.辛杰 钻孔引流术加尿激酶纤溶与开颅血肿清除术治疗高血压脑性出血的对照研究期刊论文-中国伤残医学2010,18(4)2.王建仙 2种手术方法治疗高血压脑出血对比浅析期刊论文-现代中西医结合杂志2007,16(33)3.张文德.吴勤奋.郭怀荣.姚庆和.张华.殷捷.王建江 钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的疗效比较期刊论文-中华神经外科疾病研究杂志2003,2(2)4.费舟.章翔.甄海宁.宋少军.蒋小凡.谢莉 高血压脑出血手术与保守治疗的选择期刊论文-中国危重病急救医学2007,19(6)5.方占海.姬明.董磊 微创术治疗高血压脑出血102例临床疗效观察期刊论文-宁夏医学杂志2009,31(12)6.周良辅.庞力 高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究期刊论文-中国临床神经科学2001,9(2)7.李金洪.阴金波.刘俊.杨辉 高血压性脑出血不同术式的临床疗效对比期刊论文-重庆医学2008,37(18)8.夏志民.宣改丽.谭占国.李国强.乔景尊.喻敬国.赵玉春.李惠敏 不同手术方法治疗高血压脑出血的前瞻性研究期刊论文-中国卒中杂志2006,1(11)9.魏书田.白映红.李存晓.李斌.杨军.焦满福 两种手术方法治疗重症脑出血预后效果的对比观察期刊论文-中西医结合心脑血管病杂志2010,8(4)10.韩晓涛.张毅.张波.穆苍山 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