肥厚型梗阻性心肌病的不合理用药分析.pdf

虫量垣墅童走!螋!生!旦茔丝鲞苤!塑f 星璺!盟强2 曼!；!塑!星i 堡!丝j!旦!型：里!型b!盟。!：!丛垒!f 墅巫堂盟堡1 1 123 5 5肥厚型梗阻性心肌病的不合理用药分析陶永康李一石项志敏杜海燕祖丽梅杨宏樊朝美临床研究摘要目的：分析肥厚型梗阻性心肌病(H O C M)患者的药物治疗现状，促进临床合理用药。方法：观察3 0 3 例门诊及住院H O C M 患者1 3 受体阻滞剂、钙通道阻滞荆(C C B)、血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)血管紧张素受体阻滞剂(A R 8)、利屎齐j、洋地黄类、硝酸酯类等药物的使用分布情况，并分析其不合理用药。结果：1 3 受体阻滞剂与钙通道阻滞剂使用状况：单用B 受体阻滞剂者9 l 倒(3 00)，单用钙通道阻滞剂者3 3 例(1 09)，1 3 受体阻滞剂合用钙通道阻滞剂者1 6 6 例(5 4 8)，B 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均未使用者1 3 例(4 3)。在1 9 9 倒使用钙通道阻滞剂的患者中，苯烷胺类钙通道阻滞剂(维拉帕米)占5 4 例(2 7 1)，地尔硫革类钙通道阻滞剂(硫氯草酮)占1 0 6 例(5 3 3)，二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如硝苯地平)占3 9 例(1 9 6)。其他药物使用状况：血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂1 2 5 例(4 1 3)，利尿剂7 0 例(2 3 1)，洋地黄类1 7 例(5 6)硝酸酯娄6 4 例(2 1 1)。乙胺碘肤酮1 5 例(5 O)。不合理使用血管紧张豪转换酶抑割剂及血管紧张素受倬阻滞刺、利尿剂、洋地黄类或硝酸酯类药物合计1 0 2 例(3 3 7)。结论：肥厚型梗阻性心肌病的药物治疗以1 3 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂为主，但仍存在不规范用药。关键词心肌病，肥厚性梗阻不台理用药I n a p p r o p r i a t eD r u gT h e r a p yf o rH y p e r t r o p h i cO b s t r u c t i v eC a r d i o m y o p a t h yT A OY o n g-k a n g，L IY i-s h i，X UZ h i-m i n，e ta 1 T h eK e yL a b o r a t o r yo fC l i n i c a lT r i a l sR e s e a r c h i nC a r d i o v a s c u l a r D r u g s，M i n i s t r yo f H e a l t h C l i n i c a lP h a r m a c o l o g y C e n t e rC a r d i o v a s c u l a r m t i t u t ea n dF uW a iH o s p i t a l，C A M Sa n dP U M C，B e i j i n g(1 0 0 0 3 7)，C h i n aA b s t r a dO b j e c t i v e：T o i n v e s t i g a t e t h em e d i c a l t r e a t m e n to fh y p e r t r o p h i co b s t r u c t i v ec a r d i o m y o p a t h y(H O C M)M e t h o d s：T h r e eh u n d r e da n dt h r e ep a t i e n t so fH O C Mi nF uW n ih o$p i l a lf r o mJ a n u a r y1 9 9 21 0D e c e m b e r2 0 0 6w e f cs t u d-i e d T h ep r e s c r i p t i o n so fa d r e n e r g i eb e t a a n t a g o n j s t s，e M c i u mc h a n n e lb l o c k e r s，a n g i o t e n s i n-e o n v e r t i n ge n z y m ei n h i b i t o r s(A C Ei n h i b i t s r s)a n g i o t s n s i n1 1r e c e p t o rb l o c k e r s(A R B)，d i u r e t i c s，d i g o x i n，n i t r a t e sW e I Ec o l l e c t e da n de v a l u a t e d R e s u l t s：N i n e t y-o t a e(3 0 0)p a t i e n t sw e 他g i v e ns i n g l ea d r e n e r g i cb e t a-a n t a g o n i s t s，3 3(1 0 9)p a t i e n t sw 哪g i v e ns i n g i ec a l c i u me l K a a n e tb l o c k e r s，a n d1 6 6(5 4，8)p a d e u t sw e R 昏v e I La d r e n e r g i eb e t a-a n t a g o n i s t sc o m b i n e dw i t hc a l c i u mc h a r t-n e lb l o c k e r s T h eo t h e r1 3(4 3)w e r eg i v e nn e i t h e ra d r e n e r g j cb e t a-a n t a g o n i s t sn o rc a l c i u mc h a n n e lb l o c k e r s I n1 9 9p a t i e n t sw h or e c e i v e dc a l c i u mc h a n n e lb l o c k e m，5 4(2 7 1)p a t i e n t sw e r eg i v e nv e r a p a m i l 1 0 6(5 3 3)W C I eg i v e nd i h i a z e m，3 9(1 9 6)w e r eg i v e nd i h 对r o p y r l d l n e s O n eh u n d r e da n d t w e n f y f i v e(4 1，3)p a t i e n t sw e r eg i v e t lA C E i n h i b l t o r s A R B，7 0(2 31)p a t i e n t s 眦R 昏曲d i t t r e l i c s，1 7(56)p a t i e n t sw e r eg i v e d i g o x i n，6 4(2 1 1)p a t i e n t sw e r eg i v e nn i t r a t e s 1 5(5 0)p a t i e n t sw e r l：!g i y e t ta m i o d a r o n e uO n eh u n d r e da n dt w o(3 3 7)p a t i e n t sw e i n a p p r o p r i a t e l yt r e a t e dw i t hA C Ei n h i b i t o r s A R Bd i u r e t i c s，d i g o x i n tO rn i t r a t e s C o n c l u s i o n：T h er n o s tp o p u l a ra g e n t so fH O C Mw e r es t i l la d r e n e r g i cb e t a a n t a g o n i s t sa n dc a l c i u mc h a n n e lb l o c k e r s，b u ts o m e t i m e sA C E 抽h l h i I o r s A R B d i u r e t i c s。d i g o x i no rn i t r a t e&w e r ei n a p p r o p r i a t e l yp r e s c r i b e d K e yw o r d sC a r d i o m y o p a t h y，h y p e r t r o p h i c；O b s t r u c t i v e；I n a p p r o p r i a t ed r u gt h e r a p y(C h i n e s eC i r c u l a t i o nJ o u r n a l，2 0 0 7 2 2：3 5 5)作者单位：1 0 0 0 3 7 北京市，中国协和医科大学中国医学科学院心血管病研究所阜外心血管病医院临床药理中心卫生部心血管药物临床研究重点实验室作者简介：陶永康碗士研究生主要从事心内科与心血管临床药理工作E m a i l：t a o y o n g k m g 1 6 3 c o m通讯作者E a m i l：F r e d F a n 2 C 0 4 y a h【,oC O n Le n中圉分类号：R M I 文献标识码：文章编号：1 0 0 0-3 6 1 4(2 0 0 7)0 5-0 3 5 5-0 3 万方数据3 5 6生屋葫竖盘盍垫盟茎堕基墓丝壹蔓i 塑i 簋整!塑塑2 些i!塑!笪i 堡!鞋鱼!盟堂，坠墅婴照1 2 Q 盟。坠!：丝堕!-!i 苎堕鱼塑垒!笪2肥厚型心肌病(H C M)是以心肌非对称向心性肥厚、左心室舒张期充盈受限、室壁顺应性下降为特征的一种常染色体显性遗传性疾病，主要由编码心肌肌小节蛋白的基因突变引起。发病率约1 5 0 0”1，是导致青少年猝死的最常见原因”4 0。左心室流出道存在梗阻时称为肥厚型梗阻性心肌病(H O C M)。H O C M 的治疗原则为减轻左心室流出道狭窄、减慢心率、弛缓肥厚心肌及抗心律失常。多数患者仅需药物治疗。室间隔部分切除术、室间隔化学消融术、双腔起搏器植入等侵入性治疗通常仅适用于最佳药物治疗后，仍有严重症状和较高流出道压差的患者”1。目前对H O C M 的治疗药物以B 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、丙吡胺等为主”J。值得注意的是，临床常用的一些心血管病药物如血管紧张素转换酶抑制刺(A C E I)及血管紧张素受体阻滞剂(A R B)、利尿剂、洋地黄类、硝酸酯类等，可增强心肌收缩力，或减轻心脏后负荷，从而加重H O C M 左心室流出道梗阻”+“。本研究旨在调查H O C M 患者的用药情况及主要合并症或并发症，并分析其不合理用药。1 资料与方法研究对象：1 9 9 2 年1 月至2 0 0 6 年1 2 月期问我院的住院及门诊H O C M 患者3 0 3 例，其中男性1 9 8 例(6 5 3)，女性1 0 5 例(3 4 7)。年龄3 7 8(4 7 2 1 5 6)岁。其中动力性梗阻8 2 例(2 7 1)。研究方法：收集患者的用药种类、主要合并症并发症、心率等资料，并进行统计分析。2 结果药物使用分布情况：B 受体阻滞剂与钙通道阻滞剂使用情况：3 0 3 例H O C M 患者中，单用B 受体阻滞剂者9 l 例(3 0 0)，单用钙通道阻滞剂者3 3 例(1 0 9)，B 受体阻滞剂合用钙通道阻滞剂者1 6 6 例(5 4 8)，B 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均未使用者1 3 例(4 3)。在1 9 9 例使用钙通道阻滞剂的患者中，苯烷胺类钙通道阻滞剡(维拉帕米)占5 4 倒(2 7 1)，地尔硫革类钙通道阻滞剂(硫氮草酮)占1 0 6 例(5 3 3)，二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如硝苯地平)占3 9 例(1 9 6)。其他药物使用情况：在3 0 3例H O C M 患者中，用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂1 2 5 例(4 1 3)，利尿剂7 0 例(2 3 1)，洋地黄类1 7 例(5 6)，硝酸酯类“例(2 1 1)，乙胺碘肤酮1 5 例(5 0)。影响H O C M 药物治疗的主要疾病：3 0 3 例H O C M患者中，合并舒张性心力衰竭者7 0 例(2 3 1)，收缩性心力衰竭6 例(2 O)。合并高血压9 l 例(3 0 O)。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病2 8 例(9 2)。合并快速型心律失常7 6 例(2 5 1)，其中心房颤动3 9 例(1 2 9)；缓慢型心律失常4 6 例(巧2)。不合理用药状况：在3 0 3 例H O C M 患者中未合并高血压及心力衰竭的患者1 6 0 例(5 2 8)，其中4 2例(1 3 9)使用了血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂，2 7 例(8 9)使用了利尿剂。未合并心力衰竭的患者2 2 7 例(7 4 9)，其中1 1 例(3 6)使用了洋地黄类药物。5 0 例(1 6 5)无冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者使用了硝酸酯类药物。不合理使用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类或硝酸酯类药物的患者人数共计1 0 2 例(3 3 7)。药物治疗后的心率：3 0 3 例H O C M 患者门诊或出院时复查心率为4 0 1 2 6(7 3 0 1 2 5)次分。心率5 5 次分者1 0 例(3 3)，心率5 6 6 5 次分者8 0例(2 6 4)，心率6 6 7 5 次分者9 3 例(3 0 7)，心率 7 6 次分者1 2 0 例(3 9 6)。5 0 例(1 6 5)患者行室间隔化学消融、室间隔部分切除、双腔起搏器植入等侵人性治疗，其中3 3 例(1 0 9)患者心率6 6次分。另该5 0 例患者术前均尝试药物治疗，其中1 6例(3 2)使用B 受体阻滞剂，8 例(1 6)使用钙通道阻滞剂，2 6 例(5 2)合用B 受体阻滞剂与钙通道阻滞剂；其中7 例(1 4)无明确冠状动脉粥样硬化性心脏病证据的患者使用过硝酸酯类药物，1 9 例(3 8)无高血压或心力衰竭的患者使用过血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂或利尿剂。3 讨论H O C M 患者左心室流出道压差具有变异性，凡是能增强心肌收缩力或减轻左心室前、后负荷的因素皆可引起左心室流出道压差的增加。血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂、硝酸酯类药 万方数据主旦煎竖莹点!盟生1 9 旦整墼盏蔓塑i 簋蔓!盟塑)些；!堕!望尘型!塑I 型墅巫：卫坚!些1 2 Q 塑：!业2 1 盟垒!f 壹虫塑垒!盟23 5 7物可扩张外周血管，降低心脏后负荷；利尿剂可减少血容量，降低心脏前负荷；洋地黄类药物可增强心肌收缩力，增加收缩期左心室压力；故这些药物均可能加重H O C M 左心室流出道梗阻。研究发现，常见的一种不合理用药是无冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，因胸痛或心电图非特异性改变，而使用了硝酸酯类药物。另外，未合并高血压或心力衰竭的患者中有不合理使用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂的情况；使用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂的初衷多为逆转左心室心肌肥厚，但H O C M 是由编码心肌肌小节蛋白的基因突变引起，与高血压所致心肌肥厚机制不同，故血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂多难以奏效，反而可能加重左心室流出道梗阻。无明显心力衰竭的患者，常由于呼吸困难、心脏扩大等症状或体征使用利尿剂或洋地黄类强心药物。研究发现1 9 9 例使用钙通道阻滞剂的患者中，二氢吡啶类占3 9 例(1 9 6)。需引起注意的是相对其它钙通道阻滞剂，二氢吡啶类具有更强的扩张外周血管作用，可明显减轻心脏后负荷，加重H O C M 左心室流出道梗阻，故须慎用。丙吡胺属la 类抗心律失常药，可减弱心肌收缩力，提高外周血管阻力，从而降低左心室流出道压差，对H O C M 并发的心律失常亦有治疗作用”J。2 0 0 3 年欧洲心脏病学会美国心脏病学会(E S C A C C)专家共识建议1 3 受体阻滞剂无效时可加用丙吡胺”J。但研究结果表明所有患者均未使用丙吡胺。减慢心率对H O C M 患者具有如下作用：延长心脏舒张期，使心室被动充盈增加，从而改善舒张功能；延长心肌有效灌注时间，减轻心肌缺血症状。故心率可以作为判断药物治疗尤其是B 受体阻滞剂剂量是否达标的一个重要指标”。对于H O C M 心率的控制范萄，尚无明确的标准，一般以降至6 0 次分左右为宜。本研究发现H O C M 患者出院或门诊复查的心率为5 6 6 5 次分者为8 0 例，达标率仅2 6 4，故相当数量的患者尚可加用1 3 受体阻滞剂。另须注意到约5 的H C M 患者可演变为扩张性心肌病”1，若在药物剂量不足，一t L,率控制尚不满意的情况下轻易行室间隔部分切除或者化学消融等侵人性治疗，可能会加速此类H O C M 患者向扩张性心肌病的演变。故我们认为在使用B 受体阻滞剂时，应对其进行充分的剂量漓定，使心率维持在恰当的水平，若此时症状仍不缓解，或仍有较高的左心室流出道压差，在排除不合理用药的情况下，再考虑介入或外科治疗。综上所述，H O C M 患者在药物治疗时常不必要地使用血管紧张素转换酶抑制刺及血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类、硝酸酯类及二氢吡啶类钙通道阻滞剂等药物，而这些药物可能会造成左心室流出道压差的升高，加重其梗阻，临床上须避免此类不规范的用药。在使用1 3 受体阻滞剂时应进行充分的剂量滴定，维持心率在恰当水平，以获得最佳治疗效果。4 参考文献1S p i r l t oP，A u r o r aCM a n a g e m e n t0 fh y p e r t r o p h i ee a r d i o m y o p a t h y B M J 2 0 0 6 3 3 2：1 2 5 1-1 2 5 5 2M r o nB J T w b i nJ A 、i e o eG，e ld，C o n 忙m p 唧d e f i n i t i o n sa n dc l a s s i f i c a t i o n“t h ee a r d i o m y o p a t h i e o：a nA m 甜e a nH e a r tA s s o c i a t i o nS c l e n f i f i eS t a t e m e n tf r o mt h eC o u n c i l C l i n i c a lC m d i o l o l F H e a r tF a i l-m ea I dT 糊p k 纽t mC o u t u r i e r；铷a l i t yo fC a r ea n dO u t e o r a e sB e-B e ha n dF t m c t i o n a lC,e n o m i c sa n dT r a n s l a t i o n a lB i o l o g yI n t e r d i s c i p l i-n a r yW o r k i n gG r o u p s；a n dC o u n c i lo i lg p i d e m i o l o g ya n dP r e v e n t i o n C i r-c d a t i o n 2 0 0 6 1 1 3；1 8 1 8 1 6 3M a r o nB J，A e k e r m a aM J，N i s h i m u r aR A e tdT a s kF o r c e 4：H C Ma n da t h e rc a r d i o m y v p a t h i e s，m i t m lv a l v ep r o l a p s e，m y o c a r d i t l s，a n dM a r f o n l l d jA mC o l IC a r d i 0 1 2 0 0 5 4 5：1 3 4 0 1 3 4 5 4S e m s a n a nC C S A N ZC a r d i o v a s c u l a rG e n e t i c sW o 由i n gG r o u pG u i d e-l i n e sf o rt h ed i a g a m s i aa n dm a n a g e m e n to fh y p e r t r o p h i cc a r d i o m y o p a l h yH e a r tb J 1 9C i t e，2 0 0 7 1 6：1 6 1 85M m 珏I M c g e n n aW J D a n i e l s o nG K e ta lA m e r l c a nC o l l e g eo fC a r-d i o l a g y E u r S o c i e t y0 fC d I o l o 目C l i n i c a lE x p e aC o n s e n s u sD o c u-e n l 呻H y l m r t r o p h i cc a 柑m 卅o p 日l l l yE u r H e a r tJ，2 0 0 3，2 4：1 9 6 5 1 9 9 1 6 杨宏，樊朝美肥厚型梗阻性心肌病治疗中的合理用药中国医刊，2 1 3 0 5 4 0：5 4-5 67R o b e r t sB S i g w a r tUC t t r c e n tC o n c e p t so ft h eP a t h o g e n e s i sa n dT r e a t-m e n to f H y p e r t r o p h i cC a r d i o m y o p a t h y C i r c u l a t i o n，2 0 0 5 1 1 2：2 9 3-2 9 6 8M i n g oS B e n c d i c t oA J i r n e n e zM C ddD r 枷cl e f tv e n t r i c u l a ro u t-f l o wt r a c to b$1 r u c t i o ns e e o n d a l 3,t oe a t e e h o l a m i n ee x c e$i nan o r m a l 咖t r i c l e a tJC a r d i 0 1 2 0 0 6 1 1 2：3 9 3-3 9 6 9S h e r r i d 删P n t h o p h y s i o f o g ym dt r e a t m e n to fb 俨 唧M cc a r d l o r n y o p a-t h y F r o gC a r d i o v a s eD i s，2 0 0 6 4 9：1 2 3 1 5 1 1 0B y d d nL G a d l e rF P I l 8 f T 岫湖岬c a lt h e r a p yf o rh y p e r t r o p h i ec a r d i o m y o p a t h y：#h mmt h ee v i d e n c ef o r 蛐c 嗍E H e a aJS u p p l e m e n t s 2 0 0 1 3：m 1，1 2 5(收稿日期：2(g Y-0 4-0 2)(编辑：汪尊蓉)万方数据