超声心动图在肥厚型梗阻性心肌病经皮间隔化学消融术中的应用.pdf

30 8 论 著 临床荟萃 2 0 0 6 年3 月 旦箜 堂筮 塑 !旦!：!尘!：超声心动图在肥厚型梗阻性心肌病 经皮间隔化学消融术 中的应用 董静，何晓虹，张幼祥，吴成权，张建鑫，张平洋(南京医科大学附属南京第一医院 心血管超声科 江苏 南京 2 1 0 0 0 6)摘要：目的 评价超声心动图在肥厚型梗阻性心肌病(HOC M)经皮经冠状动脉心肌化学消融术(P T S MA)中 的应用价值 方法2 O例经超声心动图诊断为梗阻性肥厚型心肌痛的患者，术前确定左室流出道梗阻部位(耙区)及 左宣流出道压力阶差(L VO T P G)后，进行 P TS MA治疗，术中先行冠状动脉造影，球囊试验性阻断间隔支动脉(靶血 管)，如果 L V OT P G下降 则提示靶血管选择正确，注入无水乙醇行 P T S MA治疗，术中超声心动图随乙醇注人实时监 测室间隔显影部位、形态，消融心肌的面积、回声及 L VO TP G的变化。结果 注入无水 乙醇后，1 7例 患者 心肌显影 的 部位与术前靶 区吻合，3 例心肌显影部位 与术前靶 区不符：室间隔右宣面显影 1 例，室间隔左 室广泛心 内膜 面下显影 1 例，左宣侧壁基底段显影 1 例，访 3例在超声提示下更换或增加靶血管后，也成功完成 了P TS MA。本组 2 O例忠者术 后获得良好的血流动力学效果，L VO TP G较术前下降迭 5 O 以上或降至正常水平。结论 应用超声心动图监测 P TS MA，能确定消融部位及面积是否与术前靶区相符，可减少因盲目消融所导致的心肌损伤及各种并发症，并能即时 监测 L V OT P G 变化情况，即时评价 治疗效果。关麓词 肌疾病f 超声 动描记术；导管消融术 中圈分类号：R 5 4 2 2 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 4 5 8 3 X(2 0 0 6)0 5 0 3 0 8 0 4 Ef f e c t o f e c ho c a r di o g r a ph y i n p e r c u t a ne o u s t r a ns l u mi na l s e pt a l my o c a r d i a l a b l a t i o n i n pa t i e nt s wi t h hy pe r t r o ph i c o b s t r u c t i v e c a r di o my o pa t h y DONG J i n gHE Xi a o-h o n g，ZHANG Yo u-x i a n g，WU Ch e n g-q u a n，ZHANG J i a n-x i n，ZHANG Pi n g-y a n g D e p a r t m e n t o f C a r d i o v a s c u l a r U l t r a s o u n d Na n j i n g F i r s t Ho s p i t a l a f f i l i a t e d t o Na n i i n g Me d i c a l U n i v e r s i t y，Na n j i n g 2 1 0 0 0 6，C h i n a A B S T R A C T：0 b j e c t l v e To e v a l u a t e t h e v a l u e o f e c h 0 c a r d i 0 g r a p h y i n p e r c u t a n e o u s t r a n s l u mi n a l s e p t a l my o c a r d i a l a b l a t i o n(P TS MA)i n p a t i e n t s wi t h h y p e r t r o p h i c o b s t r u c t i v e c a r d i o my o p a t h y(HOCM)Me t h o d s Twe n t y p a t i e n t s wi t h HOCM we r e e n r o l l e d Ec h o c a r d i o g r a p h y wa s u s e d t o c o n f i r m t h e t a r g e t a r e a a n d l e f t v e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t p r e s s u r e g r a d i e n t(L VOTP G)b e f o r e P TS MA Af t e r c o r o n a r y a n g i o g r a p h y(CAG)，t h e t a r g e t b l o o d v e s s e l s we r e t e s t e d b y o b s t r u c t i n g t h e m wi t h b a l l o o n I f LVOTPG d e c r e a s e d，i t i n d i c a t e d t h a t t h e s e p t a l b r a n c e wa s t h e r i g h t o n e Th e n p u r e a l c o h o l wa s i n j e c t e d t o t h e t a r g e t v e s s e 1 E c h 0 c a r d i o g r a p h y w a s u s e d t o s u p e r v i s e t h e e n h a n c e d r e g i o n，a b l a t i v e my o c a r d i a l a r e a a n d L VOTP G d u r i n g t h e o p e r a t i o n Re s u l t s Th e e n h a n c e d r e g i o n wa s c o n s i s t e n t wi t h t h e a r e a c o n f i r me d b e f o r e o p e r a t i o n i n 1 7 p a t i e n t s a n d wa s n o t c o n s i s t e n t wi t h t h e a r e a i n 3 p a t i e n t s(1 i n i n t e r v e n t r i s e p t u m n e a r r i g h t v e n t r i c l e。1 i n l e f t v e n t r i c l e s u b e n d o c a r d i u m n e a r i n t e r v e n t r i s e p t u m a n d 1 i n t h e b a s i s o f l a t e r a 1)P TS M A s u c c e e d e d a f t e r t h e t a r g e t v e s s e l s we r e c h a n g e d o r mo r e t a r g e t v e s s e l s we r e i n c l u d e d Twe n t y p a t i e n t s s h o we d g o o d h e mo d y n a mi c e f f e c t Th e s e p a t i e n t s p r e s s u r e g r a d i e n t o f l e f t v e n t r i c l e d r o p p e d o v e r 5 0 p e r c e n t o r t o n o r ma 1 Co n c l u s i o n Ec h o c a r d i o g r a p h y wa s v e r y h e l p f u l i n b o t h s e l e c t i n g t a r g e t v e s s e l a n d f i n d i n g s c o p e i n P TS MA S O a s t o a v o i d my o c a r d i a l i n j u r y a n d c o mp l i c a t i o n T h e e f f e c t o f t h e o p e r a t i o n c a n b e e v a l u a t e d t i me l y f r o m s u p e r v i s i n g t h e c h a n g e o f LVOTP G d u r i n g o p e r a t i o n f r o m e c h o c a r d i o g r a p h y KEY WORDS：c a d i o my o p a t h i e s；e c h o c a r d i o g r a p h y；c a t h e t e r a b l a t i o n 肥厚型梗阻性心肌病(HOC M)是一种有遗传倾 向的原发性疾病，其主要特征是非对称性室间隔肥 厚导致左室流出道(L VOT)狭窄，常伴有左室的高动 力性收缩和左室舒张功能的减退，为缓解左室流 出 道梗阻，传统的治疗方法，包括使用负性频率药物(B 受体阻滞剂和钙离子通道 阻滞剂)，双腔全 自动心脏 起搏器(D D D)起搏术和外科局部心肌切除术。近年 来，经皮经冠状 动脉心肌 化学 消融术(P T S MA)，成 功治疗了许多 HOC M 患者。P T S MA 在超 声心动 图监测下，能确定靶血管和消融心肌的关系，具有定 位作用。本 院在超 声监测下 P TS MA 治疗 HOC M 患者，其症状和血流动力学都得到一定的改善。1资 料 与 方 法 1 1 病例选择选 自2 0 0 1年 1 1月至 2 0 0 5 年 1月，应用超声心动图监测 P TS MA治疗 HOC M 患者 2 O 例，其 中男 1 O例，女 1 O例，年 龄 1 7 6 9岁，平 均 维普资讯 http:/ 堕 耋 生 旦 旦第2 1 卷 第5 期C l i n i c a l F o c u s。Ma r c h 5，2 0 0 6，V。l 2 1，N o 5 (4 6 0 5=1 4 4)岁，主要根据超声 明确诊 断，结合家族 史、临床症状，有胸痛、胸 闷、晕厥史，体检胸骨左缘 有收缩期喷射样杂音。1 2 仪器与方法 1 2 1 超声心动图检查应用 HP S o n o s 5 5 0 0、HP I ma g e P o i n t 型超声仪，探头频率2 5 4 0 MHz。术 前超声检查记录室间隔厚度(I VS T)、左室后壁厚度(L V P WT)及 I VS T L VP WT、L V0T宽 度、L V0 T 收缩期最大流速及最大压力阶差，收缩期二尖瓣前 叶前向运动(S AM 现象)分为 4级l 1 ：0级：无 S AM 现象；I级：有 S AM 现象，收缩期与室间隔无接触；级：收缩期 与室 间隔短促接触；级：收缩期 与室 间隔持续 长时间接触。靶 区选择据左室长轴、心尖 五腔观，彩色多普勒显示 L VOT五彩镶嵌血流，后用 脉冲多普勒找出最大加 速点，定位为室间隔肥厚梗 阻处。1 2 2 术前在超声心动图监测下行 P T S MA方法 确定需消融部 位及该点最大 压力 阶差，先行冠状 动脉造影，寻找最佳体位暴露第一 间隔支，插入猪尾 巴导管至左室心 尖部，并 与指引导管测定连续压力 阶差，同时用期前收缩 刺激法测定激发状态下左室 最大压力阶差，若静息压 差3 0 mm Hg(1 mm Hg 一0 1 3 3 k P a)或 激 发 压 差 5 0 mm Hg，则 需行 P T S MA。将球囊 导管置入左冠状 动脉前 降支 近端 的第一间隔支动脉，膨胀球囊 5 1 O分钟，同时连续 测定左室流出道压力 阶差(L VO TP G)，当该压力阶 差下降5 o ，认定该血管为靶血管，再经球囊导管 注入无水乙醇，第一次先注入0 5 ml，超声 即刻观察 心肌显影部位是 否 与术前 确定 的靶 区相 符。如相 符，可继续注入乙醇(本组 乙醇用量0 5 9 ml，平均 用量 2 m1)，超声随乙醇注入实时监测靶 区心肌显影 的强度、部位、形态、面积及 L VOT P G下 降情况，直 至 L VOT P G下降到正常范 围内或较术前压差下降 达 5 O 以上；或 已出现交界 区逸搏心律或 度房室 传导阻滞为止。1 3 统计学 方法计 量资料表示 为均值 士标准差(土s)，采用配对资料 t 检验，结果 P d0 0 5 为差异 有统计学意义。2结果 2 1 2 0例 H0 C M 患者 P T S MA前超声表现 本组 患者室间隔肥厚为主 1 7例，对称性肥厚 2例，左室心 尖部肥厚 1 例，室间隔肥厚范 围 2 O 4 4 mm，其 中 l 例除 L VOT梗阻外，并伴有右室流出道狭窄(最大流 速2 7 m s)。左房增大 1 5例，S AM 现象：0级 4例，I 级 4例，级 7 例，级 5例(其 中 S AM 现象 0级 患者，术 中激发压差均5 0 mm Hg，提示有 L VO T 梗阻)，均伴有 不同程 度二尖 瓣 返流，其 中轻 度 1 4 例，中度 5例，重度 1 例。2 2 超声心动图监测下 P TS MA心肌显影部位分 别位于：基底部 2例，近基底部 1 5例，该 1 7 例心肌显 影部位与术前靶 区相符，其 中 1例 间隔支血 管极其 丰富，选择第一间隔支注入无水乙醇后，超声心动图 提示靶 区回声增强不 明显，加大 乙醇 注入量 直至回 声明显增强达 到满意效果；其 他 3例显影部位与术 前靶区不符：局限于室间隔右室面 1例，侧壁基底段 1 例，室间隔左室广泛 心内膜面下 1例，在超 声提示 下分别重新选择中间支、消融第一和第二间隔支、由 原来的第二间隔支改为第一间隔支后也成功进行 了 P T S MA，本组心肌显影区与靶 区相吻合病例多呈宽 条状横穿室间隔左、右室面，呈“透壁”现象，心肌显 影区与靶区不吻合病例其心肌显影部位多过于局限 或远离靶区。2 3 P T S MA前后超声心动图参数比较术后即刻 L VOT P G 明 显 下 降(P 0 0 5，二=二 者具有 良好相关性，其差别无统计 学意 义。l 7例消融部位室间隔运动幅度减弱，1 1例 S AM 现 象分级减低，8例二尖瓣返流程度减小，2例 左房内 径较术前有所缩小，其余患者左房 回缩均不明显。2 5 P T S MA并发症所有患者术 中均 出现不同程 度胸痛、胸闷，3 例术中出现一过性完全性房室传导 阻滞，术后 1 小 时恢复正常窦性心律，6例出现永久 维普资讯 http:/ 临床荟萃 2 0 0 6年 3月 5日 第 2 1卷 第 5期C l i n i c a l F o c u s r c !o 0 6 1 性完全性右束支传导阻滞，3例出现永久性完全性左 束支传导阻滞，所有患者均伴有心肌酶谱动态演变，所有患者临床症状均较术前有不同程度改善。图 1 术前照片：可见室间隔明显增厚 圈2 术后照片：此患者术中左室长轴观：箭头指示可见室间隔基 底部 回声明显增强。呈条带状横穿室间隔 3 讨论 HO C M 是一种有遗传倾 向的伴随形态学功能和 典型临床症状 的复合性疾病，它 已成 为年轻人猝死 的主要疾病之一。传统的治疗包括依赖 大量药物控 制症状，但临床效果有 限；或外科手术切除肥厚的心 肌，但 手术 风 险及创 伤 较大，自 Ge i t z e n等 应 用 P TS MA治疗 HO C M 患者以来，该技术越来越被广 泛的用于临床，其原理是 向引起梗阻部位心肌供血 的血管内注入无水乙醇，从而人为致梗 阻部位心肌 局灶性梗死，使其运动减弱或消失，厚 度相对变薄，出现室间隔基底部“室 间隔切 除征”，达 到降低或消 除收缩期左室与 L VO T之间的压差，改善临床症状。P T S MA成功的关键是正确选择与室间隔相关 的冠 状动脉血管f。，以及判定和有效控制消融部位及范 围。P TS MA中用超声心动图实时监测，可直观反映 所选择的问隔支动脉心肌灌注的部位与术前靶区是 否相符 有人在冠状动脉造影的基础上找到第一间 隔支后，经导管 向其注 入声学造影剂后超声实时监 测心肌显影部位是否与术前确定的靶 区相符后，再 行 P T S MA术，我院第 1、第 2例患者也是采用先 向 第一间隔支内注射异丙醛(5 m1)后，再向靶血管注射 乙醇，后束发现注入小剂量的乙醇后，不会损害心肌 又能达到确定显影区是否与术前确定的靶区相符的 目的，所 以以后均在第一次试验性注入 乙醇(O 5 m1)后，超声 即时监测心肌显影部位，如该部位与术前靶 区相符，即可继续注入 乙醇，如不符，可更换靶血管 后继续治疗，这样既减少 了手术步骤，又缩短了手术 时间。术中超声监测 可见靶 区显影范 围逐渐扩大，回声逐渐增强，当靶 区显影面积适中，心肌显影明显 增强，形态为条状横 穿室间隔，结合 L VO TP G下 降 程度达 5 O 以上时，P T S MA 即成 功。超声心动 图 监测提高 了拟消融心肌血 管的选 中率 4 。另外，超 声心动图可以实时监测被消融心肌 的面积，如化学 消融面积过大，可造成大面积心肌梗死 和(或)传导 阻滞，而如果 消融 面积不充分 又会 影响治疗 效果。所以超声心动图监测又使 P TS MA在取得最佳治疗 效果的同时减少不必要的心肌损伤及并发症。既往传统的方法多是造影 明确靶血管，但通过 本组 2 O例在超声心动 图监测下完成 P TS MA，发现 冠状动脉造影虽能显示主干及间隔支 的走行、粗细，但不能显示血管 与所供心肌之 间的关 系，超声 同步 监测心肌显影 部位，却 能在靶血 管注入 乙醇后显示 其所供心肌的范 围。1例患者冠状动脉造影显示第 一间隔支细小，第二间隔支距其较近且粗大，遂选择 第二间隔支进行 消融，注入 乙醇后室 间隔左 室心 内 膜面(非靶区)广泛显影，重新选择第 一间隔支后 室 间隔基底段(靶区)显影。1例选择第一 间隔支为靶 血管注入无水乙醇后，超声表现 为室 间隔基底 部局 限性显影，且 L VO TP G下降不 明显，遂增加 第二 间 隔支进行消 融，心肌显影面积增大，L VO TP G 明显 下降 该 2例如没有超声心动图监测更换或增加靶 血管，可能导致非靶 区心肌梗死或 L VOT P G下降不 明显。P T S MA术后即刻超声观察，S AM 现象及二 尖瓣返流多数病例有不 同程度减低，这可能 与心肌 梗死部位运动减 弱有关，本研究结果说 明超声心动 图监测下行 P TS MA可以把肥厚心肌的形态学改变 与其相应供血间隔支动脉有机结合，提高手术效果，避免 因盲 目消融所导致的心肌损伤。总之，超声心动 图监测 P T S MA，可指导靶 区定 位、观察即刻疗效、减少心肌损伤，对 P T S MA有很 大的支持作用。当然，超声心动 图对 HO C M 的术前 维普资讯 http:/ l 董萃 2 0 0 6 年 3 且5日第2 l 卷 第5 期C l i n ic a l F o c u s，M a r c h 5，2 0 0 6，V o l 2 1，N o 5 诊断、病例 筛选 及术 后 随访 也起 到 很 大作 用。但 P TS MA 的远期疗效及对左心功能的影响还需观察，进一步研究探讨。参考文献：E l i S e g g e wi s s H，Gl e ic h ma n n U，F a b e r L，e t a 1 P e r c u t a n e o u s t r a n s l u mi n a l s e p t a l my oc a r d i a l a b l a t i o n i n hy p e r t r o p h i c o b s t r u c t i v e c a r d i o my o p a t h y：a c u t e r e s u l t s a n d 3-mo n t h f o l l o w-u p i n 2 5 p a t i e n t s J J A m C o U C a r d i o l，1 9 9 8。3 1(2)：2 5 2 2 5 8 2 G e i t z e n F H，L e n n e r C J，R a u t e-K r e i n s e n U，e t a 1 A c u t e a n d 3 1 1 l o n g t e r m a f t e r t r a ns c o r o n a r y a b l a t i o n o f s e p t a l h y p e r t r o p hy (TAS H)J Eu r o p e a n He a r t J o u r n a l，1 9 9 9，2 0(1 8)：1 3 4 2 一 l 3 5 4 C 3 3 栾妹蓉，李治安心肌声学造影超声心动图在肥厚性梗阻型心 肌病化学消融术中的作用E J 3 中华超声 影像学 杂志，2 0 0 2，1 1 (1 2)：7 0 9 71 2 4 N a g u e h S F，L a k k i s N M，He Z X。a t a 1 R o l e o f m y o c a r d i a l c on t r a s t e c ho c a r d i o gr a p hy d ur i n g n o n s u r g i c a l s e p t a l r e d u c t i o n t h e r a p y f o r h y p e r t r o p h i c o b s t r u c t i v e c a r d i o my o p a t h y j J Am Co l l Ca r d i o l，1 9 9 8，3 2(1)：2 2 5 2 2 9 收稿 日期；2 0 0 5 0 9 1 3 修 回日期；2 0 0 5 1 2 0 9 编辑：许卓文 病 例 报 告 间歇性预激综合征误诊为室性期前收缩及室性心动过速 1例 许文胜，张颔娣，张利民。(i 河北医科大学第二 医院 功能科，河北 石家庄 0 5 0 0 0 0 I 2 石家庄市第四医院 妇三科，河北 石 家庄 0 5 0 0 1 1 I 3 河北省赵县 中医院 功能科，河北 赵县 0 5 1 5 3 0)关键词：室性早搏 复合征；预激综合征；心 电描记术 中图分类号：R5 4 1 7 7 文献标识码：B 文章编号：1 0 o 4 5 8 3 X(2 O O 6)0 5 0 3 1 1 一 O 1 患者，男，6岁 主 因胸 部 不适，喜 出长气 1周 来诊。查 心电图，P波为窦性：I、a V F、V4 。导联直立，a V R导联倒 置。可见提前出现的宽大畸形的 QR s波，T波与 Q R S主波 方向相反，Q R S波前虽可见 P波，但为窭性，且 P-R间期 0 1 2 s，代偿间歇期完全。并 可见此种宽 大畸形 QR S连续 出 现3个。心电图诊断：窦性心律I 室性期前收缩构成短阵 室性心动过 速。见 图 1。第 2日，患 者 又来查 心 电 图，可见 QR S全部为宽大畸 形，P-R 间期 O 1 2 s，Q RS起 始部 可 见“”波，是 典型的预激 综合 征心 电图，见图 2。由此可 断定，此患者为间歇性预激综合征 第一次心电图室性期前收缩诊 断为误诊。圈 1 第一次 心电圈 圈 2 第二次心电圈 讨论间歇性预激综合征是一种特殊类型的预激综合 征，指预激的心电图图形 间歇性 出现。可有 2 5 7 5 的预 激综合征患者为间歇性预激。间歇性 预激综 合征的出现和预 激的程度改 变有关。心 电图上不 出现预激 的图形，并不表 示 房室旁道不能前向传导，而只是预激经房室旁道传导和正常 房室传导的时间关系发生改变。因此，即使房室旁道有前向 传导功能时，亦可在体表心电图上不显 现预激综合征 的表 现。间歇性预激的形成和以下因素有关，这些因素也是改变预激 程度的因素：运动 运动试验可使 5 O 的预激综合征患者 的心电图表现正常化。运动引起间歇性预激的原因是由于交 感张力增高而迷走张力减退所致，此时，循正常房室传导加快 而经房室旁道下传引起的预激程度减小，使“”波消失和 P-R问期正常化。在少数病例，是由于心率加快时，房室旁道的 前 向传导不应期延长，而发 生频率 依赖性 3相阻滞，引起频率 依赖性的间歇性预激；自主神经张力的变化。迷走张力增 高对房室结的传导有显著的抑制作用，可使预激程度增大，相 反，如果迷走张力降低则呈现较小程度的预激或无预激的表 现，自主神经张力改变是间歇性预激综合征最常见的诱 因。睡眠时出现最显著预激及运动时呈间歇性预激，都可能系 自 主神经张力改变所致。自主神经张 力的波动有时可 引起窦性 心律时预激程度逐渐变化，可呈现典型的手风琴样效应；左 侧的旁道，尤其是左侧游离壁的旁道，因其距离窦房结较远，激动在进入旁道前易最先进入房室结，故预激程度较小或无 预激表现；旁道的不应期延长。延长旁道前传的不应期，能 使冲动经旁道前传减少，而使预激程度减小或呈间歇性预激。胺碘酮及 I C 类抗心律失常药物之所以能使预激消失或使预 激程度变轻，就是因为其 可延长旁道不应期之故；房 内传 导 时间。当心房发生梗死，肥厚扩张或慢性纤维性病变时，若主 要侵及旁道插入心房区，则使激动抵达旁道时间延缓，可形成 间歇性预激 若主要使房 内正常传导时间延缓，则激动抵达 房室结时间较晚，则使预激程度增大；假性正常。如果有两 条旁道，且同时 预激心 室，则 可 引起 QR S波 群 的假 性 正 常。有时，预激程度较小，Q RS波群可貌似正常，但仍存在“”波，并伴有 S T T的继发性改变，这 和心肌梗 死的心 电图极 难 区别。问歇性预激综合征时，偶尔可见到预激综合征与正常 搏动交替出现，易误诊为室性期前收缩二联律 。本例患者 3个预激激动连续出现，被误诊为室性期前收缩形成短阵室 性心动过速。鉴别要点是预激搏动前有窦性 P波，R问期 缩短，P-p间期相 等，P-J间期正 常。而 室性期 前 收缩 的 P-R 间期(其实此 P波与其后宽大畸形 QR S无关)不恒定，且 P-J 间期可 延长。参考文献：1 马向荣。都本洁临床心电图学词典 M 第 2 版 北京：军事医 学科学 出版社，1 9 9 8 2 9 4 收稿 日期：2 0 0 5 0 9-2 9 修 回 日期 t 2 0 0 5-1 2 2 3 编辑：许卓文 维普资讯 http:/