重症呼吸病人营养.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,重症呼吸病人的营养评价和治疗,概述,机体正常能量代谢,基础能量消耗（基础代谢率,BMR,）,食物的生热作用,蒹性生热作用,运动生热作用,基础能量消耗（,BEE,）,进食后,12-18hs,清晨刚睡醒,情绪和心理平静,周围环境安静,室温：,18-25,静息能量消耗（,REE,）,禁食,2hs,以上,安静平卧或半卧,30min,一定环境温度下,REE-BEE=,部分食物生热作用,+,完全清醒的能量消耗量,机体能量代谢的测定,间接测热法（代谢仪）,蛋白质,/,脂肪,/,碳水化合物,+O,2,=CO,2,+Q,测定机体在单位时间内所消耗的,O,2,和产生的,CO,2,量，即可计算出机体在该时间内的产热（,Q,）即能量消耗,呼吸商（,RQ,）,RQ=VCO,2,/VO,2,VCO,2,：,CO,2,的产生量,(L/min),VO,2,：,氧耗量,(L/min),蛋白质,RQ=0.8,脂肪,RQ=0.7,碳水化合物,RQ=1.0,机体能量消耗的估算,Harris-Benedict,公式,男性,BEE,（,kal/d,）,=66.4730+13.7513,W,+5.0033,H,-6.7750,A,女性,BEE,（,kal/d,）,=655.0955+9.5634,W,+1.8496,H,-4.6756,A,W,：体重；,H,：身高；,A,：年龄,问题,！,Harris-Benedict,公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，它并不适用于临床上各种疾病状态下的病人,一般说来，疾病状态下机体能量消耗要高于正常值，很难用某公式进行估算。,对策！,应激系数：,按照应激程度定位：轻,1.3,中,1.5,重,1.75,应激和疾病状态下的能量估算：,应激系数,Harris-Benedict,公式,问题！,并非所有应激病人都处于高代谢状态,23%,正常代谢,62%,高代谢,15%,低代谢,Harris-Benedict,公式,应激系数,32%,能量足够,41%,能量不足,27%,能量过度,Makk,，,JPEN,Harris-Benedict,公式的无奈,能量消耗估算公式中需要体重指标,而危重病人的体重身高通常并不知道。即使能够测量，所测的体重也会受疾病状态、并发症、输液的影响，因为水分的变化影响了真正的体重,镇静剂、感染性休克、多器官功能衰竭,能量过度的危害,机体的氧耗量及二氧化碳产生量明显增加，加重循环及呼吸系统负担,机体利用脂肪能力下降，多余葡萄糖转化为脂肪，导致脂肪沉积、脂肪肝,过高的入氮量并不能增加机体蛋白质合成，而仅增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担,能量摄入和消耗之间的基本知识,每克营养物质氧化代谢产生的能量,碳水化合物：,4.17kcal,蛋白质：,4.4kcal,脂肪：,9.3kcal,1,、,Ex.,5%GS 500ml,产生的能量,5005%4.17100kcal,8.5%,乐凡命,(,氨基酸,)250ml,产生的热量,250 8.5%4.490kcal,复方氨基酸（,6.9%,）,250ml,所产生的热量,250 6.9%4.476kcal,2,、热卡,:,氮,1959,年，,Francis Morre,提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入,1g,氮（即,6.25g,蛋白质,),，需要同时提供,628kJ(150kcal),的热量，成为现时标准营养配方的热氮比,非蛋白热、氮比：,125,150,：,1,节氮,为了更充分地利用氮，每克氮应供给至少,150kcal,的热量，热量来源于碳水化合物和脂肪,非蛋白热卡提供了蛋白质再合成的能量，抑制糖原异生，有利于输入氨基酸的利用,ex.,能全力（,Nutrison,）,500ml,能全力,Q=500kcal,蛋白质,=20g,，即氮,3g,蛋白质供能,16%,，即,80kcal,非蛋白热氮比（,Q:N,）,=,（,500-80,）,kcal:3g,=140:1,ex.,瑞素（,Fresubin,）,500ml,瑞素：,Q=500kcal,蛋白质,=19g,，即氮,3g,蛋白质供能,15%,，即,75kcal,非蛋白热氮比（,Q:N,）,=,（,500-75,）,kcal:3g,=142:1,3,、,白蛋白是不是营养支持的适宜氮源？,不论食物还是输注的蛋白质，进入体内均分解为氨基酸吸收,血清白蛋白降低是营养不良的迟钝指标，但是重症患者预后不佳的重要指标,低白蛋白血症反映了系统性炎症反应的程度，血清白蛋白水平不能作为养分补给足量与否的指标,应激时机体能量代谢的物质来源,高代谢状态，机体,REE,增高，蛋白质分解加强,应激性高血糖：葡萄糖产生增加，糖异生显著增强，糖原合成增加,脂肪是重要能源，保存机体蛋白质,骨骼肌分解增强，生成葡萄糖供给脑,营养评价指标,一、人体测量学指标（,anthrometry,）,1,、体重（,body weigh,）,实际体重,/,理想体重（,%,）,结果,体重状况,80%,消瘦,80,90%,偏轻,90,110%,正常,110,120%,超重,120%,肥胖,1,、体重,体重改变（,%,）,=,(,通常体重实际体重,),通常体重,100%,时间,中度体重丧失,重度体重丧失,1,周,1,2%,2%,1,个月,5%,5%,3,个月,7.5%,7.5%,6,个月,10%,10%,1,、体重,体重指数,BMI,（,body mass index,）,体重（,kg,）,/,身高,2,（,m,2,）,等级,BMI,值,正常值,18.5BMI,25,营养不良,级,17.0,18.4,营养不良,级,16.0,16.9,营养不良,级,16,2,、皮褶厚度（,skinfold thickness,）,反映皮下脂肪含量,三头肌皮褶厚度（,TSF,）,triceps skinfold thickness,测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上,2cm,，以皮褶厚度计测量,参考值：男性,8.3mm,，女性,15.3mm,低于,90%,为异常,3,、上臂围（,AC,）和上臂肌围（,AMC,）,反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关,上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量,上臂肌围（,arm muscle circumference,）,AMC(cm),AC(cm),3.14TSF(cm),AMC,参考值：男,24.8cm,女,21.0cm,90%,为异常,二、生化和实验室检查,1,、,血浆蛋白,血浆蛋白,合成部位,生物半衰期,白蛋白,肝脏,18,20,天,转铁蛋白,肝脏,8,9,天,前白蛋白,肝脏,2,3,天,视黄醇结合蛋白,肝脏,12,小时,纤维结合蛋白,肝脏及其他组织,4,24,小时,注意,在输注白蛋白的情况下，不宜用白蛋白进行营养评价，宜用前白蛋白,新观点,血清蛋白下降往往由疾病应激状态引起，并不一定同营养不良有关。一旦应激因素改善，这些血清蛋白开始恢复正常。这些变化同营养支持无直接关系,证据：进行性纯饥饿情况下，上述血清蛋白并不下降,3,、肌酐身高指数（,CHI,）,Creatinine height index,：衡量机体蛋白质水平,测定方法：连续保留,3,天,24,小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为,CHI,例：,175.3cm,男性肌酐排出量为,1555mg/24hs,正常值：,CHI,90%,4,、,肌酐身高比（,CHR,）,Creatinine height rate,：衡量机体蛋白质水平,CHR=24h,尿肌酐量（,mg,）,/,身高（,cm,）,正常值：男性,CHR,6.2mg/cm,女性,CHR,4.0mg/cm,5,、免疫功能评定,总淋巴细胞计数（,TLC,）,皮肤迟发超敏反应（,SDH,）,多项研究表明，上述免疫功能测定与营养状态相关性较差，目前临床已不多用,蛋白质热量营养不良的分类,1,、干瘦型营养不良（,marasmus,）,病因：热量摄入不足造成，同系统性炎症反应无关,疾病：重度,COPD,免疫力：正常,血清白蛋白水平正常或轻度下降,病因：蛋白质摄入不足或应激，伴有剧烈的系统性炎症反应,疾病：重症肺炎、,ARDS,、,AECOPD,免疫力：严重受损，淋巴细胞计数下降,血清白蛋白急速下降,2,、低蛋白血症性营养不良（,Kwashiorkor,）,病因：蛋白质和热量的摄入均不足，全身炎症反应是轻度的,疾病：晚期肿瘤恶病质,免疫力：储备差，不能经受应激,血清白蛋白轻度下降,3,、混合型营养不良,慢性呼吸重症患者的能量代谢,急性呼吸衰竭：,ARDS,、重症肺炎,无慢性营养不良的急性高分解代谢状态,急性应激反应状态,蛋白质的分解代谢显著增强，血清蛋白水平显著降低,高代谢状态的终止取决于病程状况，并不代表营养状态，因此不能被强化营养支持治疗扭转,慢性呼吸衰竭：,重度,COPD,无高分解代谢的慢性营养不良，,氧化供能的主要来源是脂肪,血清蛋白水平正常或轻度降低,患者体重显著降低,COPD,肌病,重度,COPD,患者的营养状况,Nutritional status of patients with COPD and acute respiratory failure.Chest 1993;103:1362-68,50,例,MV+,27,例,MV-,23,例,p,体重,/,理想体重,90%,34,44,22,NS,三头肌皮褶厚度,80%pred,68,70,65,NS,上臂肌围,80%pred,42,48,35,NS,血清白蛋白,30g/L,42,56,24,*,血清前白蛋白,200mg/L,76,93,57,*,血清转铁蛋白,2g/L,25,37,10,*,肌酐身高指数（,CHI,）,80%pred,71,76,65,*,Rest energy expenditure in patients with COPD.Am J Clin Nutr,1991;54:983-7,COPD,患者组,对照组,COPD,患者组（,n=68,）,体重减轻（,n=34,）,体重正常（,n=34,）,体重正常（,n=34,）,REE,(KJ/d),6490691,6851781,6495650,*,6131405,REE/HB,11415,11817,11011,*,1046,REE/HB,110%,42,25,17,*,5,*,与体重减轻组差异显著；,与体重正常的,COPD,组差异显著,中重度,COPD,患者，静息能量消耗显著增高，处于高分解代谢状态（,1.25-1.4REE,），所以体重减轻、营养不良普遍存在（,60%,）,高分解代谢的原因：,膈肌活动增强？,NIPPV,慢性全身炎症反应？,sTNF,药物（如糖皮质激素）？,重度,COPD,合并呼吸衰竭患者使用合成激素,生长激素（,GH,）的问题,关于,GH,的随机对照研究结果（欧洲）,未治疗,存活,死亡,GH,治疗组,（,n=263,）,5,150,108,安慰剂组,（,n=269,）,5,213,51,GH,显著增加了危重病人发生脓毒败血症、感染性休克、多器官功能衰竭和严重感染的发生率，推测这是由于,GH,促进了全身炎症反应造成的,重组人生长激素（,rhGH,）,Dangers of growth hormone therapy in critically ill patients.Ann Med 2000;32:317-322,rhGH supplementation cannot be recommended at present to any critically ill patient groups untill its safety and efficacy in that specific condition has been demonstrated,在没有明确的安全性和有效性之前，目前不推荐,rhGH,应用于任何危重病人！,常用的营养补充制剂,一、肠外营养制剂,1,、葡萄糖,1g,葡萄糖产生,4kcal,热量,2800kcal,需要,700g,糖,5%GS 500ml,含,25g,糖，需要,28,瓶,10%GS 500ml,，需要,14,瓶,高渗糖的危害：细胞内失水，高渗昏迷,2,、脂肪乳,20%,脂肪乳：,250ml=500kcal,30%,脂肪乳：,250ml=750kcal,优点：热量密度高，等渗，含有必须脂肪酸,中链甘油三酯（,MCT,）的优点,中链甘油三酯（,MCT,）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（,LCT,）则需要逐步降解生成乙酰辅酶,A,MCT,氧化供能迅速，更易从血流中廓清,力能（,20%,）：,500kcal/250ml,使用脂肪乳需注意的问题,一般不主张脂肪热量超过总热量的,50%,注意少数病人会产生乳糜血症,空腹血清若呈乳状应停用脂肪乳至少,24h,3,、氨基酸,节氮、热氮比,谷胺酰胺,支链氨基酸,谷胺酰胺,体内最丰富的游离氨基酸、嘌呤、嘧啶合成的前体、胃肠道细胞代谢的重要原料、神经递质,-,氨基丁酸的合成前体,谷胺酰胺缺乏将导致患者肠道屏障功能受损，导致胃肠道毒素和细菌移位,肠外营养制剂：力肽（丙胺酰,-,谷胺酰胺）,二、肠内营养制剂,If the gut works,use it!,当肠道有功能时，应采用肠内营养,肠内营养的优势,维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌,保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染,更符合人体生理，直接营养胃肠道,能全力,&,瑞代,二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂,膳食纤维（,DF,）：来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和,膳食纤维肠内营养的临床应用,缓解便秘,减少与肠内营养相关的腹泻的发生,维持结肠功能正常,维持肠道屏障,瑞素、瑞高：无渣,不含膳食纤维,适用于术前肠道准备,能全力,主要营养参数,能量密度,（,1kcal/ml,）,蛋白质含量,蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于,20%,。,（,16%,）,蛋白质来源,包括整蛋白、短肽、氨基酸,（整蛋白）,投给途径,管饲或口服，根据口味,（管饲口服均可）,Nutrison(,每,500ml),热量密度,(kcal/ml),1.0,蛋白质,(g),20,产热比,(%kcal),16,脂肪,(g),19.5,产热比,(%kcal),35,糖类,(g),61.5,产热比,(%kcal),49,非蛋白热量,/,氮,140:1,渗透压,(mOsm/kg),250,重症呼吸机械通气病人的营养支持,配方,总能量：,25-30kcal/kgd,。体重是指理想体重和实际体重的均值，对于肥胖病人则是指理想体重的,1.2,倍,脂肪含量高，产热比例达到,41-55%,糖类含量低，产热比例降至,27-39%,蛋白质含量满足代谢需要：,1.2,1.8g/kgd,（热：非蛋白氮）比例合理：,120,150:1,Pulmocare(,每,1000ml),热量密度,(kcal/ml),1.5,蛋白质,(g),63,产热比,(%kcal),17,脂肪,(g),93,产热比,(%kcal),55,糖类,(g),106,产热比,(%kcal),28,非蛋白热量,/,氮,125:1,渗透压,(mOsm/kg),520,举例,男性,COPD,患者，,68,岁，身高,174cm,，实际体重,57kg,，因,型呼衰给予机械通气治疗,Q=30kcal/kg(174,105,57)/2=1900kcal,脂肪,(55%Q)=1040kcal,糖类,(28%Q)=530kcal,蛋白,(17%Q)=320kcal=80gPRO=13gN,非蛋白热卡,/,氮,=(1040+530)/13=120:1,临床实际问题：高血糖,能全力,1000ml,（糖,490kal,，脂肪,350kal,，蛋白,160kal,，氮,6g,）,30%,脂肪乳,250ml,（,750cal,）,20%,脂肪乳,250ml,（,500cal,）,10%GS 500ml,（,200kal,）,6.9%,氨基酸,500ml,（,5.5g,氮，,138kal,）,总能量,2588kal,（糖,690kal,，脂肪,1600kal,，蛋白,300kal,）,蛋白：,74.5g,热氮比：,11.5,：,2290=200,：,1,合理的配方,能全力,1000ml,（糖,490kal,，脂肪,350kal,，蛋白,160kal,，蛋白,40g,，氮,6g,）,30%,脂肪乳,250ml,（,750cal,）,6.9%,氨基酸,500ml,（,34.5g,蛋白，,5.5g,氮，,138kal,）,10%GS500ml,（糖,200kal,）,总能量,2090kal,（糖,690kal,，脂肪,1100kal,，蛋白,300kal,）,热氮比：,11.5,：,1790=155,：,1,蛋白：,74.5g,输入方法：全合一（,all in one,）,即：三升袋,谢谢大家,