外科手术DVT预防及PE的治疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,围术期深静脉血栓预防及急性肺栓塞诊治,外科手术DVT预防及PE的治疗,第1页,第一部分,围术期深静脉血栓预防,Prevention of Venous Thromboembolism.ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest;133;381S-453S,外科手术DVT预防及PE的治疗,第2页,静脉血栓栓塞危险原因,创伤（大创伤或下肢损伤）,卧床，下肢瘫痪,肿瘤（进展性或隐匿性）,肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗）,静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功效不全）,既往静脉血栓栓塞,高龄,妊娠及产后,口服含有雌激素成份避孕药或激素替换治疗,选择性雌激素受体调整剂,促红细胞生成素,急性内科疾病,炎症性肠病,肾病综合症,骨髓增生障碍,阵发性睡眠性血红蛋白尿症,肥胖,中心静脉置管,原发性或继发性易栓症,外科手术DVT预防及PE的治疗,第3页,住院患者静脉血栓栓塞风险估算,患者,静脉血栓栓塞风险,内科患者,普外科手术,妇科大手术,泌尿外科大手术,神经外科手术,卒中,膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术,大创伤,脊髓损伤,危重症患者,10-20,15-40,15-40,15-40,15-40,20-50,40-60,40-80,60-80,10-,80,外科手术DVT预防及PE的治疗,第4页,出血风险评定表（,HAS-BLED,评分法）,首字母,临床特点,得 分,H,高血压,1,A,肾或肝功效异常(每项1分),1,或,2,S,卒中,1,B,出血,1,L,不稳定INR值,1,E,高龄(e.g.年纪 65 岁),1,D,吸毒或饮酒史,(,每项,1,分,),1,或,2,3,为出血高危,总计,9,取决于外科医生手术情况,外科手术DVT预防及PE的治疗,第5页,普通外科手术,接收小手术和无其它危险原因,低危,普通外科患者,推荐,早期和坚持活动外,(1A,级,),因良性疾病而接收大型手术,中度危险,普通外科患者,推荐,低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素,(1A,级,),因肿瘤性疾病而接收大型手术,高度危险,普通外科患者，推荐使用,低分子量肝素，低剂量普通肝素每日三次，或者使用磺达肝素,(1A,级,),有深静脉血栓形成各种危险原因,极高危,普通外科手术患者,推荐,药品方法,(,如低剂量普通肝素,天天,3,次,或低分子量肝素，或磺达肝素,),和,机械方法,（弹力袜或间歇气囊压迫装置）,联合应用,(1C,级,),抗凝药品剂量按说明书推荐使用,外科手术DVT预防及PE的治疗,第6页,出血高危,普通外科手术患者,推荐,一开始即使用机械预防,方法,最少直至出血危险降低,(1A,级,),。,当出血风险降低后，提议替换成或联合使用药品治疗,(1C,级,),接收大型手术治疗普通外科患者,提议药品治疗,连续至出院之前,(1A,级,),。对于部分高危患者，比如括,接收肿瘤手术或既往合并深静脉血栓病史,患者,提议,出院后低分子量肝素预防治疗,28,天,(2A,级,),普通外科手术,外科手术DVT预防及PE的治疗,第7页,血管外科手术,无其它血栓栓塞危险原因,提议不常规进行血栓预防治疗,(2B,级,),有其它血栓栓塞危险原因,推荐应用低剂量普通肝素、低分子量肝素预防或磺达肝素,(1C,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第8页,妇产科手术,推荐对全部妇产科大手术患者进行常规血栓预防,(1A,级,),无其它血栓栓塞危险原因及接收小型手术患者，推荐早期和坚持活动,(1A,级,),接收腹腔镜手术,推荐早期和坚持活动,(1A,级,),存在静脉血栓形成危险原因且接收腹腔镜手术患者，推荐以下一个或几个方法,:,低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置等,(1C,级,),没有其它血栓栓塞危险原因、接收良性疾病大手术患者,推荐低剂量普通肝素,(1A,级,),，低分子量肝素,(1A,级,),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时,(1B,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第9页,接收较大恶性肿瘤手术和有其它血栓栓塞危险原因患者,推荐（药品方法和机械方法联合应用）,常规应用普通肝素,天天,3,次,(1A,级,),或低分子量肝素,(1A,级,),，手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时,(1A,级,),其它备选方法包含：应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜或磺达肝素,(,均为,1C,级,),。,对于妇产科大手术患者,提议预防连续至患者出院,(1A,级,),。,对于癌症接收大型手术,或者既往有静脉血栓栓塞史等尤其高危患者,提议连续预防直至出院后,28,天,(2C,级,),妇产科手术,外科手术DVT预防及PE的治疗,第10页,泌尿外科手术,接收经尿道或其它低危泌尿外科手术患者,推荐早期和坚持活动外,(1A,级,),。,接收较大开放性泌尿外科手术患者,，推荐给予常规抗凝药品治疗，即低剂量普通肝素,23,次,/,天,(1B,级,),间歇气囊压迫装置和或弹力袜直到患者能够活动,(1B,级,),或低分子量肝素,(1C,级,),，或磺达肝素,(1C,级,),。或者,联合应用药品治疗,（比如：低分子量肝素，低剂量普通肝素或磺达肝素）,和机械方法,（间歇气囊压迫装置和,/,或弹力袜）,(1C,级,),。,有活动性出血或有出血高风险泌尿外科患者,推荐使用间歇气囊压迫装置和,(,或,),弹力袜机械性预防方法,最少直至出血危险降低,(1A,级,),。,当出血风险降低时，提议改为药品方法替换或者联合应用药品治疗,(,1C,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第11页,腹腔镜外科手术,无,血栓栓塞,危险原因,早期和坚持活动外,(1B,级,),有,其它深静脉血栓栓塞,危险原因,推荐以下一个或几个方法,:,低剂量普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置,(,均为,1C,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第12页,胸外科手术,接收大型胸外科手术患者，提议给予,常规药品治疗,：即低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素,(,均为,1C,级,),有,出血高危,胸外科手术患者，我们提议，给予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗,(1C,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第13页,冠脉搭桥手术,接收冠脉搭桥术患者，提议给予低分子量肝素，低剂量普通肝素，,或,双下肢弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗,(1C,级,),接收冠脉搭桥术患者，提议,低剂量普通肝素,优于低分子量肝素,(2B,级,),。,出血高危,接收冠脉搭桥术患者，提议给予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗,(1C,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第14页,神经外科,推荐对接收神经外科大手术患者常规给予,间歇气囊压迫装置进行血栓预防,(1A,级,),血栓栓塞高危,神经外科手术患者,提议,联合应用,机械预防（如弹力袜和,/,或间歇气囊压迫装置）和药品预防,(,低剂量普通肝素或低分子量肝素,)(2B,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第15页,创伤及急性脊髓损伤,推荐全部创伤患者都有必要接收血栓预防,(1A,级,),无显著禁忌患者,推荐尽早使用低分子量肝素预防,(1A,级,),合并活动性出血患者,推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置机械预防方法,(1B,级,),。当出血风险降低时，提议替换为或者联用药品预防治疗,(1C,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第16页,创伤,不,推荐常规进行,多普勒超声筛查,无症状深静脉血栓,(1B,级,),但静脉血栓栓塞高风险患者,(,如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大头部外伤,股静脉留置导管,),和未接收预防或预防不太满意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查,(1C,级,),推荐连续血栓预防直至出院,(1C,级,),。提议行走有显著障碍患者在住院接收康复训练期间,连续应用低分子量肝素或维生素,K,拮抗剂,(INR,目标为,2.5,范围为,2.33.0)(2C,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第17页,急性脊髓损伤,不完全性脊髓损伤患者，若,CT,或核磁证实存在脊髓血肿形成，提议最少在急性损伤早期几天，以机械预防方法代替药品预防治疗,(1C,级,),在急性脊髓损伤后期，我们不提议单独使用低分子量肝素作为预防治疗,(1A,级,),不提议,将,下腔静脉滤器,作为肺栓塞主要预防办法,(1C,级,),在急性脊髓损伤,恢复期,推荐连续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素,K,拮抗剂,(INR,目标为,2.5,范围为,2.33.0),外科手术DVT预防及PE的治疗,第18页,合并内科情况患者,因充血性心力衰竭或急性呼吸系统疾病急重症内科患者，以及卧床或合并最少下述危险原因之一患者：如进展期肿瘤、既往血栓栓塞病史、感染中毒性休克、急性神经系统疾病、或炎症性肠病，,提议给予低分子量肝素,(1A,级,),、低剂量普通肝素,(1A,级,),或磺达肝素,(1A,级,),进行预防,有血栓栓塞危险原因内科患者，若存在预防血栓栓塞,禁忌症，提议使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置,(1A,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第19页,骨科手术,外科手术DVT预防及PE的治疗,第20页,选择性髋,/,膝关节置换术,/,股骨骨折手术,推荐常规应用以下三种方法之一,:,低分子量肝素,(,通常高风险剂量,),手术前,12,小时或手术后,1224,小时开始应用,或手术后,46,小时应用通常高风险剂量二分之一,第,2,天增至通常高风险剂量,;,磺达肝素,(fondaparinux,2.5 mg,术后,624,小时开始,);,维生素,K,拮抗剂,术前或手术当晚,(INR,目标为,2.5,范围为,2.33.0)(1A,级）,推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防,(1A,级,),出血高危患者,推荐间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防,(1A,级,),。当出血风险降低时，提议过分到或者联合使用药品预防治疗,(1C,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第21页,选择性髋,/,膝关节置换术,/,股骨骨折手术,使用低分子量肝者,因术前或术后开始应用时间差异极小,两种方法皆可接收,(1A,级,),接收磺达肝素治疗者，治疗开始时间为术后,6-8,小时或术后第一天,(1A,级,),出院时无症状骨科大手术患者,推荐无须常规进行超声检验,(1A,级,),使用药品预防血栓形成至术后,10-35,天,外科手术DVT预防及PE的治疗,第22页,膝关节镜手术,无,血栓栓塞,危险原因,早期活动,(2B,级,),有,静脉血栓栓塞,危险原因,或手术时间延长,手术复杂等风险高于普通患者,我们提议采取低分子量肝素预防血栓,(1B,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第23页,选择性脊柱手术,无其它危险原因者,推荐只早期和坚持活动,(2C,级,),。,有其它危险原因者,如：高龄,恶性肿瘤、神经系统功效不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,推荐采取,以下血栓预防办法之一,：术后低剂量普通肝素,(1B,级,),，术后低分子量肝素,(1B,级,),，或围手术期间歇气囊压迫装置,(1B,级,),，也能够考虑使用弹力袜作为备选方法,(2B,级,),。,有血栓栓塞各种危险原因者,推荐,药品预防,方法（比如：低分子量肝素或低剂量普通肝素）,和机械方法,（比如：弹力袜和,/,或间歇气囊压迫装置）,联合,(2C,级,),外科手术DVT预防及PE的治疗,第24页,拜瑞妥使用推荐,新型抗凝药,适应症：骨科大手术,-,髋膝关节置换后静脉血栓栓塞症治疗,与低分子肝素及华法林区分：,1.,拜瑞妥是化学制剂，作用于,Xa,因子，分子量低，结构完全不一样于低分子肝素。,2.,口服即可，剂量稳定，一天一片,3.,无需检测,INR,，不受同服食物及药品影响,外科手术DVT预防及PE的治疗,第25页,外科手术DVT预防及PE的治疗,第26页,第二部分 深静脉血栓形成诊治,Prevention of Venous Thromboembolism.ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest;133;381S-453S,ICU,患者深静脉血栓形成预防指南（,）,中华医学会重症医学分会,深静脉血栓形成诊疗和治疗指南（,年版）,中华医学会外科学分会血管外科学组,外科手术DVT预防及PE的治疗,第27页,临床表现,症状,患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发烧、心率加紧。,体征：,Homans,征阳性：,患肢伸直，踝关节背屈时，因为腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变静脉，引发小腿肌肉深部疼痛。,Neuhof,征（即腓肠肌压迫试验）阳性：,刺激小腿肌肉内病变静脉，引发小腿肌肉深部疼痛。,DVT,后综合征（,postthrombosis syndrome,，,PTS,）：,后期血栓机化，常遗留静脉功效不全，出现浅静脉曲张、色素从容、溃疡、肿胀等，称为,血栓脱落可引发肺动脉栓塞表现。,外科手术DVT预防及PE的治疗,第28页,DVT,辅助检验,1.,阻抗体积描记测定,2.,血浆,D,二聚体测定,3.,彩色多普勒超声探查,4.,放射性核索血管扫描检验,5.,螺旋,CT,静脉造影,(computedtomo-venography,，,CTV,）,6.,静脉造影：是,DVT,诊疗“金标准”。,外科手术DVT预防及PE的治疗,第29页,DVT,临床可能性评定,临床可能性：低度,0,；中度，,1,2,分；高度，,3,。若双侧下肢都有症状，以症状严重一侧为准。,外科手术DVT预防及PE的治疗,第30页,DVT,诊疗流程,外科手术DVT预防及PE的治疗,第31页,DVT,治疗,急性,DVT,患者，推荐开始低分子肝素、普通肝素或黄达肝素治疗最少,5,天，至,INR,大于等于,2,已,24,小时,开始上述治疗时即开始维生素,k,受体拮抗剂,外科手术DVT预防及PE的治疗,第32页,抗凝治疗剂量,肝素：首剂,80U/KG,连续泵人,18U/KG.H,，监测,APTT,，调整剂量。,低分子肝素,推荐,12,小时一次皮下注射低分子肝素，依据体重调整剂量；,对于严重肾功效衰竭患者，提议使用静脉肝素，慎重考虑低分子肝素。,外科手术DVT预防及PE的治疗,第33页,导管溶栓,对于大面积近端,DVT,（如髂股静脉血栓，症状,14,天、功效状态好、预期寿命,1,年）、出血风险低患者，推荐导管溶栓以减轻急性症状和溶栓后死亡率,溶栓后提议用球囊成型和支架处理病变静脉,溶栓后病人抗凝同前,外科手术DVT预防及PE的治疗,第34页,无导管溶栓条件时应用全身溶栓,对于急性,DVT,，不推荐单独行经皮机械血栓摘除术,外科手术DVT预防及PE的治疗,第35页,手术取栓,对于大面积近端,DVT,（如髂股静脉血栓，症状,7,天、普通状态好、预期寿命,1,年），手术取栓可用以减轻急性症状和死亡率,假如这类患者出血风险低，导管溶栓要优于静脉取栓,手术后病人抗凝同前,外科手术DVT预防及PE的治疗,第36页,下腔静脉滤器,对于大多数,DVT,患者，在抗凝治疗同时不推荐常规应用腔静脉滤器；,对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗情况下重复发作血栓栓塞症患者，提议放置下腔静脉滤器,放置下腔静脉滤网后，出血风险降低后继续抗凝,外科手术DVT预防及PE的治疗,第37页,第三部分 急性肺栓塞诊治,ESC,急性肺栓塞诊治指南,European Heart J,；,29,：,2276-2315,外科手术DVT预防及PE的治疗,第38页,临床表现,不明原因呼吸困难,胸痛,晕厥,烦躁不安,咯血,咳嗽,心悸,外科手术DVT预防及PE的治疗,第39页,外科手术DVT预防及PE的治疗,第40页,年急性肺栓塞危险分层主要指标,临床特征休克,低血压,a,右心室功效不全超声心动图示右心扩大,运动减弱或压力负荷过重表现,螺旋,CT,示右心扩大,BNP,或,NT-proBNP,高,右心导管术示右心室压力增大,心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白,T,或,I,阳性,a,：低血压定义：收缩压,40mmHg,达,15,分钟以上，除外新出现心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,外科手术DVT预防及PE的治疗,第41页,D-D,二聚体（排除性诊疗）,静脉加压超声,(CUS),肺通气,/,灌注核素扫描,(V/Q scan),CT,扫描,:SDCT,和,MDCT,肺动脉造影,心脏超声（高危患者）,肺栓塞诊疗方法,外科手术DVT预防及PE的治疗,第42页,外科手术DVT预防及PE的治疗,第43页,外科手术DVT预防及PE的治疗,第44页,PE,治疗,普通处理,呼吸循环支持治疗,溶栓治疗,抗凝治疗,肺动脉血栓摘除术,经静脉导管破碎和抽吸血栓,静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败高危,PE,患者,外科手术DVT预防及PE的治疗,第45页,PE,治疗：普通处理,重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气改变,预防栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，防止用力,适当使用镇静药品缓解焦虑和惊慌症状,胸痛者给予止痛,外科手术DVT预防及PE的治疗,第46页,呼吸支持,经鼻导管或面罩吸氧,严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气,注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰,防止做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,PE,治疗：呼吸循环支持治疗,外科手术DVT预防及PE的治疗,第47页,循环支持,右心功效不全，心排血量降低,血压正常者，可予含有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用多巴酚丁胺和多巴胺,(IIa-B,）,血压下降者，可使用其它血管加压药品，如间羟胺或肾上腺素（,1C),；,扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不提议使用，液体负荷量控制在,500ml,内。（,IIIB),PE,治疗：呼吸循环支持治疗,外科手术DVT预防及PE的治疗,第48页,PE,治疗：溶栓治疗,年溶栓提议,心源性休克及,/,或连续低血压高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。,(1A),高危患者存在溶栓禁忌时可采取导管碎栓或外科取栓。,(IIb-C),导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。,对非高危,(,中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。,(IIb-B),对于一些中危患者全方面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。,低危患者不推荐溶栓治疗。,(IIIB),外科手术DVT预防及PE的治疗,第49页,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后,2,周以内，症状出现,48,小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,外科手术DVT预防及PE的治疗,第50页,溶栓药品及溶栓方案,链激酶：,25,万,IU,静脉负荷，给药时间,30,分,钟，继以,10,万,IU/h,维持,12-24,小时,快速给药：,150,万,IU,静点,2,小时,尿激酶：,4400IU/Kg,静脉负荷量,10min,，继,以,4400IU/Kg/h,维持,12-24,小时,快速给药：,300,万,IU,静点,2,小时,rt-PA,：,100mg,静点,2,小时,或,0.6mg/Kg,静点,15,分钟（最大剂量,50mg,）,经导管肺动脉内局部注入,rtPA,未显示比静脉溶栓有任何优势。所以这种给药方式应尽可能防止，因其可增加穿刺部位出血风险,重组人型纤溶酶原激活剂,外科手术DVT预防及PE的治疗,第51页,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证,任何时间出血性或不明原因脑卒中,6,个月内缺血性脑卒中,中枢神经系统损伤或肿瘤,3,周内大创伤、外科手术、头部损伤,近一月内胃肠道出血,已知活动性出血,相对禁忌证,6,个月内短暂性脑缺血发作,口服抗凝药,妊娠或分娩,1,周内,不能压迫血管穿刺,创伤性心肺复苏,难治性高血压,(,收缩压,180 mmHg),晚期肝病,感染性心内膜炎,活动性消化性溃疡,外科手术DVT预防及PE的治疗,第52页,初始抗凝治疗,急性肺栓塞初始抗凝治疗目标是,降低,死亡及再发栓塞事件,。,长久抗凝治疗,急性肺栓塞患者长久抗凝治疗目标是,预防,致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件,。,PE,治疗：抗凝治疗,外科手术DVT预防及PE的治疗,第53页,怀疑急性肺栓塞患者等候深入确诊过程中即应开始抗凝治疗。,(1C),高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（,1A,）,中、低危患者抗凝治疗是基本治疗办法。（,1A,）,PE,抗凝治疗,外科手术DVT预防及PE的治疗,第54页,Vitamin K,拮抗剂,(INR 2.0-3.0),3,月,LMWH or UFH,或磺达肝癸,最少,5,天,(until INR 2),初始治疗（怀疑,PE,开始）,长久治疗,急性,PE,推荐,在第一天即启用,VKA,+,PE,抗凝治疗方案,外科手术DVT预防及PE的治疗,第55页,惯用抗凝药品,惯用抗凝药品,非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、,磺达肝素,口服抗凝药：华法林,注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。,外科手术DVT预防及PE的治疗,第56页,口服抗凝药抗凝治疗,最惯用口服药品为华法林，早期应与肝素重合使用，直到,INR,达标（,2.0,3.0,）,2,天后再停用肝素。,对于年轻（小于,60,岁）患者或者既往健康院外患者而言，起始剂量通常为,10mg,；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为,5mg,，以后依据国际标准化比值（,INR）,调整剂量,长久服用者,INR,宜维持在2.03.0之间,外科手术DVT预防及PE的治疗,第57页,抗凝治疗时程,急性肺栓塞抗凝时间长短应个体化，普通最少需要,3,个月。,假如急性肺栓塞（,0.5,5,患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长久抗凝治疗。,假如急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检验肺栓塞基本消失者应依据血栓形成诱发原因类型决定抗凝时程。,外科手术DVT预防及PE的治疗,第58页,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发原因（服用雌激素、暂时制动、创伤和手术）造成肺栓塞患者推荐抗凝时程为,3,个月。（,1A,）,对于无显著诱发原因首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）提议抗凝最少,3,个月，,3,个月后评定出血和获益风险再决定是否长久抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测患者提议长久抗凝治疗。（,1A,）,对于再次发生无诱发原因肺栓塞患者提议长久抗凝。（,1A,）,对于静脉血栓栓塞危险原因长久存在患者应长久抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（,1C,）,外科手术DVT预防及PE的治疗,第59页,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,THANKS,END,外科手术DVT预防及PE的治疗,第60页,