建设工程监理规范表格（ 32页）.docx

A类表（A1A10）A1.工程开工复工报审表A2.施工组织设计（方案）报审表A3.分包单位资格报审表A4.报验申请表A5.工程款支付申请表A6.监理工程师通知回复单A7.工程临时延期申请表A8.费用索赔申请表A9.工程材料构配件设备报审表A10.工程竣工报验表（C类表）C1.监理工作联系单C2.工程变更单（其他表格）接地电阻测试验收表材料、设备产品验收放行清单开工报告现场签证单工程联系单三级动火许可证隐蔽工程验收记录*2重大工程质量事故报告表技术核定单工程竣工验收证明书竣工报告单位工程竣工核验证明书工程一般质量事故报告表装饰工程测量放线复核单表B.0.1 设备材料进场检验表竣工电气通电记录表A1工程开工复工报审表工程名称： 编号：致：上海同济建设监理咨询有限公司 （监理单位）我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工复工指令。附：1.开工报告2. （证明文件）承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构总监理工程师 日期A2.施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号： 致：上海同济建设监理咨询有限公司 (监理单位)我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案）承包单位（章） 项目经理 日期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期A3施工单位资格报审表工程名称： 编号： 致：上海同济建设监理咨询有限公司 （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （施工单位）具有承担以下列工程的实施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。我方承担总包单位的全部责任，请予以审查和批准。附：1. 分包单位资质材料2. 分包单位业绩材料 分包工程名称 (部位)工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程 合 计 承包单位（章） 项目经理 日期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 A4 19层智能化施工测量放线 报验申请表工程名称：上海市浦东税务办公大楼建筑智能化工程 编号：001 致：上海三维工程建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了 十九层计算机中心工程的施工放样 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件: 装饰工程测量放线复核单承包单位(章) 上海华东电脑股份有限公司 项目经理 日 期 2004年11月5日 审查意见项目监理机构 总专业监理工程师 日 期 A5工程款支付申请表工程名称：中国银联信息中心机房机电集成工程 编号：致：（监理单位）我方已完成了 临江花园10层机房改造工程 工作，按施工合同的规定，现报上 工程款 工程付款申请表，总计 1736385.40元 请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1 工程量清单2 计算方法 承包单位(章) 上海华东电脑股份有限公司 项目经理 日 期 2006年9月29日 监理批复意见:业主批复意见：A6监理工程师通知回复单工程名称： 编号：致：（监理单位）我方接到编号为 的监理工程通知后，已按要求完成了 的工作，现报上，请予以复查。详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 A7工程临时延期申请表工程名称： 编号：致：（监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1 程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2 证明材料 承包单位 项目经理 日 期 A8费用索赔申请表工程名称： 编号：致：（监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期 A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 编号： 致： （监理单位）我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。附件：1. 数量清单 2 质量证明文件 3 自检结果（合格） 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 A10工程竣工报验单工程名称： 编号致：( 监理单位 ) 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：经初步验收，该工程1 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2 符合/不符合我国现行工程建设标准；3 符合/不符合设计文件要求；4 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收 项目监理机构 总监理工程师 日 期 C1监理工作通知单工程名称： 编号： 致： 事由： 内容： 单 位 负 责 人 日 期 C2工程变更单工程名称：上海市浦东税务局办公大楼建筑智能化工程 编号：005 致：上海三维工程建设监理有限公司 （监理单位）由于 623层设计变更等 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件： 现场签证单005提出单位： 上海华东电脑股份有限公司 代 表 人： 日 期： 一致意见：建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构签字： 签字： 签字日期 日期 日期 接地电阻测试验收表年 月 日工程名称：工程地址：建设单位： 电话：施工单位： 电话：设计接地电阻实测接地电阻测试日期测试天气测量仪器规格型号：接地体材料接地极名称规格数 量连接线名称规格连接形式验收意见及其它：质量鉴定：现场施工负责人：建设单位代表：参加测试验收人员：开工报告建设单位施工单位工程编号工程名称工程地点工程类别工程数量工程造价开工条件（三通一平、图纸会审、物资储备情况）工程内容计划开工日期： 计划竣工日期：建 设 单 位施 工 单 位单位签章：现场代表： 年 月 日单位签章：现场代表： 刘 中 敏 2003年11月18日工程联系单主送单位抄送单位工程名称摘 由联系内容：主管： 日期 年 月 日答复意见：签复单位盖章： 经办人： 日期： 年 月 日A-13隐蔽工程验收记录编 号： 年 月 日单位工程名称建设单位施工单位隐 蔽 工 程 内 容分部分项工程名称单位数量图 纸 编 号验 收 意 见建设单位施工单位隐蔽工程验收记录编 号： 年 月 日单位工程名称建设单位施工单位隐 蔽 工 程 内 容分部分项工程名称单位数量图 纸 编 号验 收 意 见建设单位（签章）监理单位（签章）施工单位（签章）A-9技 术 核 定 单第 页共 页建设单位编 号工程名称工程编号施工单位设计单位项 次核 定 内 容 主送或抄送单位会 签签 发竣 工 报 告建设单位浙江省义乌市供电局工程名称义乌市供电局机房工程设计单位上海华东电脑股份有限公司工程地点义乌市施工单位上海华东电脑股份有限公司投资来源甲方自筹资金供料办法包工包料开、竣工日期2005年9月15日开工至2005年09月29日竣工说 明：根据施工合同：实施工程，符合设计要求、符合施工规范。工程实施内容：现已全部完工。建设单位施工单位单位签章：现场代表：年 月 日单位签章：现场代表： 年 月 日工程一般质量事故报告表工程名称： 填报单位： 填表日期：分部分项工程名称事故性质部 位发生日期事故情况事故原因事故处理事故处理返工损失事故工程量事故费用材料费（元） 合 计 元人工费（元）其他费用（元）耽误工作日备 注 施工单位负责人： 监理单位： 制表人：装饰B-11装饰工程测量放线复核单复核部位： 层工 程 名 称施 工 单 位建 设 单 位设 计 单 位监 理 单 位图纸或引进点依据复 核 内 容标高 ，轴线 ， 相关位置线：内容说明、位置图示：复核人签字复核意见复核日期项目工程师日期：建设单位（监理单位）日期：定线放线人（申请人）： 日期材料、设备产品验收放行清单工程名称： 日期： 产品设备名称规格型号单位数量供货商产地验收标准验收意见验收人合同数验收数注：接收原则：1、外观检查。2、数量清点。3、有无产品合格证（核对规格、型号、厂家、产地）4、对关键产品加强检查备注：拟制： 审核： 批准： 现 场 签 证 单建设单位中国银联股份有限公司施工单位上海华东电脑股份有限公司施工人数现场签证内容（附草图）结算形式施工单位 （章）施工员：年 月 日评 语建设单位 （章）施工员：年 月 日三级动火许可证单位名称工程名称动 火 须 知动火部位1、 在非固定的，无明显危险因素的场所进行动火作业等均属三级动火。2、 三级动火申请人应在三天前提出，批准最长期限为七天，期满后应重新办证，否则视作无证动火。3、 三级动火作业由所在班组填定，经本单位项目部施工负责人审查批准，方可动火。4、 本表一式三联：动火人、动火监护人及存查。动火时间月 日 时 分至 月 日 时 分防 火 措 施 焊工姓名监护人姓名申请动火人签名：日期：批准人姓名：日期：重大工程质量事故报告表填报单位：（盖章）建设单位及工程名称设计单位工程地点施工单位发生事故时间报失金额（元）因质量事故造成的人员伤亡工程概况、事故情况及主要原因备 注 填表人： 报出日期： 年 月 日 监理单位：工 程 竣 工 验 收 证 明 书年 月 日工程编号工程类别工程地点工程名称工程性质施工单位包工总价（元）建筑面积（） 建设单位工程量及简要内容开工日期竣工日期验收日期验收意见建 设 单 位监 理 单 位设 计 单 位施 工 单 位（公章） 工 程 负 责 人（公章） 工 程 负 责 人（公章） 工 程 负 责 人（公章） 工 程 负 责 人表B.0.1 设备材料进场检验表系统名称：_ 工程施工单位：_ 编号：序号产品名称规格、型号、产地主要性能/功能数量包装及外观检测结果备注合格不合格施工单位人员签名：监理工程师（或建设单位）签名：检测日期：注：1. 在检查结果栏，按实际情况在相应空格内打“”，左列打“”视为合格，右列打“”视为不合格。2. 备注格内填写产品的检测报告和记录是否齐备。竣工电气通电记录表工程名称起止回路电压（伏）通电日期通电时间（小时）现 象建设单位意见施工负责人质 监 员操 作 人