基于DRGs的高值耗材监控预警体系的构建及应用.pdf

蛋白等。在正常妊娠期间,MMP s可能参与子宫和血管重塑,是组织重塑的主要调节因子。MMP表达和活性的改变也可能导致子宫和血管功能障碍,进而导致P E和早产的发生。血管MMP 2和MMP 9可能参与螺旋动脉重塑和滋养细胞侵袭,它们的减少可导致血管扩张减少收缩增加,导致高血压妊娠和P E1 8。本文研究的MMP 3全孕期表达水平子痫前期组均低于对照 组,但 是 降 低 不 显 著,在 诊 断 效 能 上 不 如MMP 2和MMP 91 9。综上所述,P C T、I L-6、C R P孕晚期联合检测对P E诊断具有良好的诊断效能。参考文献1 庄彩霞,刘俊涛,高劲松.中国人群子痫前期发病率和临床危险因素分析J.生殖医学杂志,2 0 1 9,2 8(4):3 3 6-3 3 8.2 李力,韩磊.子痫前期终止妊娠时机J.实用妇产科杂志,2 0 1 3,2 9(1 1):8 0 3-8 0 5.3D U L E Y L.T h e g l o b a l i m p a c t o f p r e-e c l a m p s i a a n d e c l a m p s i aJ.S e m i n P e r i n a t o l,2 0 0 9,3 3(3):1 3 0-1 3 7.4O S UNG B A D E K O,I G E O K.P u b l i c H e a l t h p e r s p e c t i v e s o f P r e-e c l a m p s i a i n D e v e l o p i n g C o u n t r i e s:I m p l i c a t i o n f o r H e a l t h S y s t e m S t r e n g t h e n i n gJ.J P r e g n a n c y,2 0 1 1,2 0(2):2 7 2 2-2 7 2 7.5T E L AN G M A,B HUT KA R S P,H I RWAN I R R.A n a l y s i s o f p a-t e n t s o n p r e e c l a m p s i a d e t e c t i o n a n d d i a g n o s i s:a p e r s p e c t i v eJ.P l a c e n t a,2 0 1 3,3 4(1):2-8.6P OWE R S R W,C A T OV J M,B O D NA R L M,e t a l.E v i d e n c e o f e n d o t h e l i a l d y s f u n c t i o n i n p r e e c l a m p s i a a n d r i s k o f a d v e r s e p r e g-n a n c y o u t c o m eJ.R e p r o d u c t i v e S c i e n c e s,2 0 0 8,1 5(4):3 7 4-3 8 1.7F I S HE R S J.Wh y i s p l a c e n t a t i o n a b n o r m a l i n p r e e c l a m p s i aJ.Am J O b s t e t G y n e c o l,2 0 1 5,2 1 3(4):1 5-2 2.8K S H I R S A GA R S K,A L AM S M,J A S T I S,e t a l,I mm u n o m o d u-l a t o r y m o l e c u l e s a r e r e l e a s e d f r o m t h e f i r s t t r i m e s t e r a n d t e r m p l a c e n t a v i a e x o s o m e sJ.P l a c e n t a,2 0 1 2,3 3(1 2):9 8 2-9 9 0.9ME S S E R L I M,MAY K,HAN S S ON S R,e t a l.F e t o-m a t e r n a l i n-t e r a c t i o n s i n p r e g n a n c i e s:p l a c e n t a l m i c r o p a r t i c l e s a c t i v a t e p e r i p h-e r a l b l o o d m o n o c y t e sJ.P l a c e n t a,2 0 1 0,3 1(2):1 0 6-1 1 2.1 0B UN C HO R N T AVAKU L C,C HAMR OONKU L N,C HAVA L-I T DHAMR ONG D.B a c t e r i a l i n f e c t i o n s i n c i r r h o s i s:A c r i t i c a l r e-v i e w a n d p r a c t i c a l g u i d a n c eJ.W o r l d J H e p a t o l,2 0 1 6,8(6):3 0 7-3 2 1.1 1A R TUN C-U L KUME N B,GUV E N C Y,GOK E R A,e t a l.R e l a-t i o n s h i p o f n e u t r o p h i l g e l a t i n a s e-a s s o c i a t e d l i p o c a l i n(N GA L)a n d p r o c a l c i t o n i n l e v e l s w i t h t h e p r e s e n c e a n d s e v e r i t y o f t h e p r e-e c l a m p s i aJ.J M a t e r n F e t a l N e o n a t a l M e d,2 0 1 5,2 8(1 6):1 8 9 5-1 9 0 0.1 2司斯,孟涛.子痫前期孕妇白细胞介素6、1 7和2 4水平的变化及临床意义J.中国医科大学学报,2 0 1 6,4 5(6):5 0 3-5 0 5.1 3TH I L A GANATHAN B,WO RMA L D B,Z ANA R D I N I C,e t a l.E a r l y-p r e g n a n c y m u l t i p l e s e r u m m a r k e r s a n d s e c o n d-t r i m e s t e r u-t e r i n e a r t e r y d o p p l e r i n p r e d i c t i n g p r e e c l a m p s i aJ.O b s t e t G y n e-o l,2 0 1 0,1 1 5(6):1 2 3 3-1 2 3 8.1 4GAMM I L L H S,P OWE R S R W,C L I F T ON R G,e t a l.D o s e C r e-a c t i v e p r o t e i n p r e d i c t r e c u r r e n t p r e e c l a m p s i aJ.H y p e r t e n s P r e g-n a n c y,2 0 1 0,2 9(4):3 9 9-4 0 9.1 5周换,牛成伟,刘福民.T N F-和I L-6在子痫前期血清中的表达和意义J.西北国防医学杂志,2 0 1 6,3 7(1 0):6 6 3-6 6 5.1 6VA D NA I S M A,R ANA S,QUAN T H S,e t a l.,T h e i m p a c t o f m a g n e s i u m s u l f a t e t h e r a p y o n a n g i o g e n i c f a c t o r s i n P r e e c l a m p s i aJ.P r e g n a n c y H y p e r t e n s,2 0 1 2,2(1):1 6-2 1.1 7THAN GA RA T I NAM S,R O GO Z I N S KA E,J O L L Y K,e t a l.E f f e c t s o f i n t e r v e n t i o n s i n p r e g n a n c y o n m a t e r n a l w e i g h t a n d o b-s t e t r i c o u t c o m e s:m e t a-a n a l y s i s o f r a n d o m i s e d e v i d e n c eJ.BM J,2 0 1 2,3 4(4):2 0 8 3-2 0 8 8.1 8M I S HR A B,K I Z AK I K,KO S H I K,e t a l.E x p r e s s i o n o f e x t r a c e l-l u l a r m a t r i x m e t a l l o p r o t e i n a s e i n d u c e r(EMMP R I N)a n d i t s r e-l a t e d e x t r a c e l l u l a r m a t r i x d e g r a d i n g e n z y m e s i n t h e e n d o m e t r i u m d u r i n g e s t r o u s c y c l e a n d e a r l y g e s t a t i o n i n c a t t l eJ.R e p r o d B i o l E n d o c r i n o l,2 0 1 0,8(8):6 0-6 5.1 9Z HAN G X,Q I C,L I N J.E n h a n c e d e x p r e s s i o n s o f m a t r i x m e t a l l o-p r o t e i n a s e(MMP)-2 a n d-9 a n d v a s c u l a r e n d o t h e l i a l g r o w t h f a c-t o r s(V E G F)a n d i n c r e a s e d m i c r o v a s c u l a r d e n s i t y i n t h e e n d o m e-t r i a l h y p e r p l a s i a o f w o m e n w i t h a n o v u l a t o r y d y s f u n c t i o n a l u t e r i n e b l e e d i n gJ.F e r t i l S t e r i l.2 0 1 0,9 3(7):2 3 6 2-2 3 6 7.论 著基于D R G s的高值耗材监控预警体系的构建及应用*王雅馨,曾 涛,鲍舒静,陈晓军复旦大学附属妇产科医院,上海 2 0 0 0 9 0 摘 要:目的 基于疾病诊断相关分类D R G s绩效评价系统(以下简称D R G s系统)构建高值耗材监控预警体系。方法 利用D R G s系统中某三甲妇产专科医院妇科肿瘤科高值耗材使用数据,从监控类高值耗材占比和监控类高值耗材标化均值两个维度对监控类高值耗材使用的合理性进行预警。结果 通过监控类高值耗材占比和监控类高值耗材标化均值的协同预警,将不合理用耗的风险范围定位缩小至不同手术级别的各诊疗组。结论 基于D R G s系统构建高值耗材监控预警体系,对高值耗材使用的精细化管理及医疗服务质量的提升具有一定的参考价值。63国际检验医学杂志2 0 2 3年第4 4卷Z*基金项目:上海市医院协会医院管理研究基金项目(X 1 9 0 1 1 6 3)。通信作者,E-m a i l:z e n g t a o 1 2 8 31 6 3.c o m。关键词:医用高值耗材;监控管理;诊断相关分组病例组合指数C o n s t r u c t i o n a n d a p p l i c a t i o n o f h i g h v a l u e c o n s u m a b l e s m o n i t o r i n g a n d e a r l y w a r n i n g s y s t e m b a s e d o n D R G S*WANG Y a x i n,Z EN T a o,B A O S h u j i n g,CHEN X i a o j u n t h e O b s t e t r i c s&G y n e c o l o g y H o s p i t a l o f F u d a n U n i v e r s i t y,S h a n g h a i 2 0 0 0 9 0,C h i n aA b s t r a c t:O b j e c t i v e T o B u i l d a H i g h V a l u e C o n s u m a b l e M o n i t o r i n g a n d W a r n i n g S y s t e m B a s e d o n t h e D R G s P e r f o r m a n c e E v a l u a t i o n S y s t e m f o r D i s e a s e D i a g n o s i s R e l a t e d C l a s s i f i c a t i o n s(h e r e i n a f t e r r e f e r r e d t o a s t h e D R G s S y s t e m).M e t h o d s U s i n g t h e d a t a o n t h e u s e o f h i g h-v a l u e c o n s u m a b l e s i n t h e G y n e c o l o g y a n d O n-c o l o g y D e p a r t m e n t o f a t e r t i a r y o b s t e t r i c s a n d g y n e c o l o g y s p e c i a l i z e d h o s p i t a l i n t h e D R G s s y s t e m,t h i s s t u d y p r o v i d e s e a r l y w a r n i n g s o n t h e r a t i o n a l i t y o f t h e u s e o f m o n i t o r i n g t y p e h i g h-v a l u e c o n s u m a b l e s f r o m t w o d i-m e n s i o n s:t h e p r o p o r t i o n o f m o n i t o r i n g t y p e h i g h-v a l u e c o n s u m a b l e s a n d t h e s t a n d a r d i z e d m e a n o f m o n i t o r i n g t y p e h i g h v a l u e c o n s u m a b l e s.R e s u l t s B y c o l l a b o r a t i v e w a r n i n g o f t h e p r o p o r t i o n o f m o n i t o r i n g h i g h v a l u e c o n s u m a b l e s a n d t h e s t a n d a r d i z e d m e a n o f m o n i t o r i n g h i g h v a l u e c o n s u m a b l e s,t h e r i s k r a n g e o f u n r e a s o n a b l e c o n s u m p t i o n i s n a r r o w e d d o w n t o v a r i o u s d i a g n o s t i c a n d t r e a t m e n t g r o u p s a t d i f f e r e n t s u r g i c a l l e v e l s.C o n c l u-s i o n B u i l d i n g a m o n i t o r i n g a n d w a r n i n g s y s t e m f o r h i g h-v a l u e c o n s u m a b l e s b a s e d o n D R G s s y s t e m h a s c e r-t a i n r e f e r e n c e v a l u e f o r t h e r e f i n e d m a n a g e m e n t o f h i g h-v a l u e c o n s u m a b l e s u s a g e a n d t h e i m p r o v e m e n t o f m e d i c a l s e r v i c e q u a l i t y.K e y w o r d s:h i g h v a l u e c o n s u m a b l e;m o n i t o r i n g m a n a g e m e n t;c a s e m i x i n d e x 随着公立医院的不断改革,科学化、现代化、专业化、规范化,是现在医院管理者的要求1。新医改相关文件要求,“加强医保对医疗服务行为的监管,完善监控管理机制,逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统,逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。医用高值耗材具有单价金额高、使用数量大、监控管理复杂的特性,因此对医用高值耗材实施有效的监管对确保医疗服务质量,防止医疗腐败行为具有十分重要的意义。本文以某三甲妇产科医院为例,基于疾病诊断相关分类D R G s绩效评价系统(以下简称D R G s系统)构建高值耗材监控预警体系,从而保证高值耗材使用的合理性和规范性。1 资料与方法1.1 一般资料 研究数据来源于2 0 2 0年6-9月某三甲妇产专科医院D R G s系统中高值耗材的使用信息、病例组合指数(CM I)等相关数据。鉴于妇科肿瘤科作为妇产科医院病例种类、病例数量及手术难度都具有代表性的科室,且同级别手术难度中使用监控类高值耗材的种类和数量也居于医院所有科室前列,故选择以妇科肿瘤科为例展开论述。1.2 方法1.2.1 高值耗材管辖范围的确定 根据妇产科医院手术的特点,梳理出高值耗材重点监控目录,目录内包括:单价3 0 0元的耗材;在医院使用量较大,且应掌握术中使用指征的止血类、防粘连类耗材。1.2.2 D R G s系统中监控类高值耗材占比评价指标的确定 D R G s系统中建立的高值耗材监控模块,分别从科室和诊疗组两个层级进行数据获取。考虑到高值耗材使用与手术难度具有一定的相关性,在模块中同时设立手术分级作为分层因素。根据监控类高值耗材占比计算公式“监控类高值耗材占比=监控类高值耗材费用均值/所有耗材费用均值”,计算在某科室层级、不同手术级别的监控类高值耗材占比,并以此作为界值,初步筛选出该科室内诊疗组层级、不同手术级别的监控类高值耗材占比偏高者。1.2.3 监控类高值耗材费用均值标准化的确定 经专家咨询,本文初步按照病例组合指数(CM I)将监控类高值耗材均值标准化。病例组合指数(CM I)反映的是平均技术难度和资源占用情况,CM I值越大说明技术难度大,资源消耗越大2。故标准化后的均值数据越大,表明该诊疗组在同样CM I指标的情况下使用的监控类高值耗材越多。1.2.4 高值耗材监控预警体系模型 本文以上海市某三级甲等妇产科医院为研究对象,基于D R G s系统中监控类高值耗材的数据,从监控类高值耗材占比和监控类高值耗材标化均值两个维度协同预警各个诊疗组、不同手术级别的监控类高值耗材使用合理性(图1)。对预警存疑的诊疗组,后续将由医务科介入进行“合理用耗点评”,从而为今后高值耗材使用的精细化管理提供参考。2 研究过程及结果2.1 高 值耗材监控 预 警 体 系 的 构 建 本 研 究 从D R G s系统中选取妇科肿瘤科2 0 2 0年6-9月份各诊73国际检验医学杂志2 0 2 3年第4 4卷Z疗组月手术量、耗材总费用均值及监控类高值耗材费用均值的数据。依据医院手术技术难度、复杂程度和风险水平,将手术分为一级、二级、三级、四级3。其中一级手术是技术难度较低、风险系数较小且几乎不使用监控类高值耗材的各种手术,由此我们仅选择具备一定手术难度且使用监控类高值耗材较多的二级至四级手术相关数据。按照公式“耗材费用均值=耗材总费用/月总手术量”计算出妇科肿瘤科科室层级、二级至四级手术监控类高值耗材费用均值和妇科肿瘤科所有耗材费用均值。再根据公式“监控类高值耗材占比=监控类高值耗材费用均值/所有耗材费用均值”计算出妇科肿瘤科各手术级别监控类高值耗材占比(表1)。图1 高值耗材监控预警体系表1 监控类高值耗材占比科室手术级别月总手术量(n)监控类高值耗材费用均值(元)所有耗材费用均值(元)监控类高值耗材占比(%)妇科肿瘤科 二级手术5 5 51 7 4.9 11 1 2 0.7 10.1 6三级手术9 6 65 6 9.3 03 0 2 0.4 40.1 9四级手术1 7 6 18 0 6.5 34 8 1 3.0 50.1 7 同样根据上述公式计算出该科室不同诊疗组各手术级别监控类高值耗材占比,并从高到低进行排序(表2)。每一手术级别内,初步筛选出超过科室监控类高值耗材占比的诊疗组予以关注。以四级手术为例,监控类高值耗材占比超过0.1 7的列为需关注的诊断组。三级、二级手术以此类推。表2 诊疗组监控类高值耗材占比及排序序号手术级别月手术量(n)术均耗材费用(元)监控类高值耗材费用均值(元)监控类高值耗材占比(%)1四级手术1 1 67 1 6 9.5 1 1 8 2 5.1 4 0.2 52四级手术1 1 15 3 3 1.5 2 1 3 1 9.5 1 0.2 5续表2 诊疗组监控类高值耗材占比及排序序号手术级别月手术量(n)术均耗材费用(元)监控类高值耗材费用均值(元)监控类高值耗材占比(%)3四级手术1 9 83 7 9 8.1 1 9 0 7.0 0 0.2 4 4四级手术9 45 5 0 9.1 7 1 1 3 6.5 9 0.2 1 5四级手术9 84 4 5 3.5 7 8 0 3.0 7 0.1 8 6四级手术1 4 66 6 9 4.4 9 1 1 7 4.5 9 0.1 8 7四级手术1 6 37 2 4 4.6 0 1 1 9 0.9 6 0.1 6 8四级手术1 0 04 4 7 4.2 8 7 3 2.3 4 0.1 6 9四级手术1 2 44 0 8 7.4 2 6 6 5.5 8 0.1 6 1 0四级手术8 82 9 0 1.1 1 2 7 2.0 0 0.0 9 1 1四级手术2 2 72 6 6 6.5 3 2 3 9.1 6 0.0 9 1 2四级手术1 7 55 4 2 5.6 7 3 9 8.3 0 0.0 7 1 3四级手术1 2 13 4 9 8.8 1 2 2 8.8 3 0.0 7 从D R G s系统中导出相应诊疗组的病例组合指数(CM I),并将该层级监控类耗材费用均值按CM I标准化(表3)。表3 监控类耗材均值标准化序号监控类高值耗材费用均值(元)手术CM I标化值13 5 3 5.9 31.6 3 72 1 6 0.0 122 4 1 5.11.5 61 5 4 8.1 432 3 6 5.6 31.6 5 51 4 2 9.3 842 1 8 3.8 61.6 6 21 3 1 4.0 052 1 0 8.1 51.6 6 51 2 6 6.1 661 8 0 0.5 71.4 5 21 2 4 0.0 671 9 9 6.4 11.7 2 21 1 5 9.3 681 6 0 1.8 81.4 0 21 1 4 2.5 791 8 5 6.4 41.7 6 31 0 5 3.0 01 01 6 3 7.8 31.6 11 0 1 7.2 91 15 3 3.2 81.5 7 73 3 8.1 61 25 4 4.9 11.6 53 3 0.2 51 34 9 9.6 71.6 8 42 9 6.7 2表4 诊疗组监控类高值耗材占比及标化均值排序诊疗组监控类高值耗材占比占比(%)排序监控类高值耗材标化均值均值(%)排序10.2 512 1 6 0.0 1 1*20.2 521 5 4 8.1 4 2*30.2 431 3 1 4.0 0 4*40.2 141 2 4 0.0 6 6*50.1 851 1 4 2.5 7 883国际检验医学杂志2 0 2 3年第4 4卷Z续表4 诊疗组监控类高值耗材占比及标化均值排序诊疗组监控类高值耗材占比占比(%)排序监控类高值耗材标化均值均值(%)排序60.1 861 1 5 9.3 6 770.1 671 4 2 9.3 8 3*80.1 681 2 6 6.1 6 5*90.1 691 0 1 7.2 9 1 01 00.0 91 03 3 8.1 6 1 11 10.0 91 13 3 0.2 5 1 21 20.0 71 21 0 5 3.0 0 91 30.0 71 32 9 6.7 2 1 3 注:*为根据监控类高值耗材标化均值从高到低排序的前6位。2.2 研究结果 对表4的结果进行综合分析,监控类高值耗材占比和标化均值均为逆向指标,数值越高表示同级别手术难度中该诊疗组使用的监控类高值耗材越多,诊疗组存在使用情况异常的可能性越大。在四级手术层面,监控类高值耗材占比0.1 7的诊疗组共有6组,分别是1、2、3、4、5、6组(表4);对诊疗组按监控类高值耗材标化均值从高到低排序,前6位分别是1、2、3、4、5、6组(表3)。结合两组数据及其排序交叉比对,同时排在前6位的诊疗组分别是1、2、3、4组(表4),即从两个维度进行均说明此四组诊疗组与妇科肿瘤科其他诊疗组相比,使用监控类高值耗材较多。后续可建议医务科介入,有针对性地对此四组诊疗组进行“合理用耗点评”。3 可发展对策及改进建议高值耗材监控预警体系的结果显示,通过多因素、多维度协同预警,可将不合理用耗的风险范围缩小到不同手术级别的各诊疗组,为医院进一步开展成本精细化管理及医疗服务质量的提升等提供参考。3.1 可发展对策3.1.1 医院成本管理的精细化 针对现在公立医院外部政策环境呈现出明显复杂性和多变性,我们必须对现有的管理模式进行改革,同时加强对成本管理方法的优化,最终达到促进公立医院成本管理工作向精细化方向发展的目的4。高值耗材作为医用耗材中的特殊种类,有着单价高、使用 数 量 多 的 特 点,占 医 用 耗 材 比 列 也 高 达6 0%5。构建高值耗材监控预警体系,可以督促诊疗组提升手术质量,降低使用高值耗材的数量,从而降低高值耗材的采购量。从医院管理的角度而言,成本的降低也是寻求新的利润增长点的一个突破口。3.1.2 联动医院绩效考评机制的建立 通过高值耗材监控预警体系筛选出存疑的诊疗组,后续经过医务科点评如确实存在不合理用耗情况,医院可以利用D R G s系统建立与绩效考评联动的机制,从而对该诊疗组医生在绩效上予以适当扣罚。3.1.3 医疗服务质量的提升 依据现有的D R G s系统,已经建立多维度指标对医院各个层级的医疗服务质量进行评价。将监控类高值耗材使用情况也纳入医疗服务质量评价体系后,可以监督医疗水准较弱的诊疗组在手术中合理降低高值耗材的使用率,从而优化诊疗组里年资及职称较高医生的医疗服务能力,真正科学、合理地反映出每个诊疗组的“含金量”,并逐渐构建“淡化数量、重视质量、正向激励”的评价体系6。3.1.4 患者满意度的提升 高值耗材作为患者治疗期间占比较大的一块费用,一旦通过高值耗材监控预警体系合理降低使用数量,可减轻患者医疗费用的负担,直观提升患者享受医疗服务的幸福感,从而提升患者对于医院服务的满意度。3.2 思考与建议 现阶段D R G s绩效评价系统中的耗材监控模块仍然处于独立建设的阶段,未与该系统中的其他评价模块构建耦合联动。如后期该预警体系与D R G s其他模块联动,如D R G s分析模块、病案分组查询模块、医疗质量数据监测模块、重点病种管理模块等,需要牵头部门及信息部门共同合作,争取将更多的模块相互贯通。构建高值耗材监控预警体系是一个综合性极强、需要多部门长期合作的体系,且D R G s系统中关于医疗服务质量的评价也有诸多角度的评价指标。本文仅选取其中两个维度预警高值耗材使用合理性,存在一定的主观性、严谨性和认同度的问题。对此,建议后续妇产科医院内部审计部门应广泛征求医院其他科室及第三方专家意见,进一步调整监控指标,增加其预警的公信力和准确性。参考文献1 刘盈,王晶桐,赵越.基于D R G s的提高医疗服务效率和质量探索J.中华医院管理杂志,2 0 1 6,3 2(1 1):8 2 3-8 2 5.2 杨柳,问肃生,汪渠.基于D R G s的公立医院绩效评价研究J.医学信息,2 0 2 0,3 3(1 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