急性脑梗死恢复期并发糖尿病足治愈1例.pdf

在进行聚桂醇联合组织胶注射法治疗时，需要保持医护默契配合，在操作过程中需注意：护士需精准掌握药品、耗材的各项性能，因抽取组织胶与 葡萄糖溶液同用 注射器，应使用标签区分，以免混淆。为使硬化剂快速、充分作用于血管，在开始治疗前抽取聚桂醇注射液的剂量需精准，保证足量注射；由于组织胶遇血即刻凝固的特点，护士在推注组织胶时应快速准确，随后立即推注 葡萄糖溶液 ，这一剂量刚好是注射针管腔的剂量，由此可保证注射针管腔内的组织胶被葡萄糖溶液推进曲张静脉，并恰好封堵注射孔，减少拔针后注射孔出血情况，并观察视野，保证后续治疗。在注射过程中，需要另一护士在口腔处进行胃镜固定。另外，因组织胶和 葡萄糖溶液黏度较大，在抽吸溶液时建议更换 注射针针头，注射时注射器与注射针连接处用手固定好，防止连接松脱、溶液喷溅。在退镜后，应用丙酮溶液擦拭镜头，以免镜头、内镜前端送气送水出口被组织胶黏附。综上所述，与内镜下直接聚桂醇注射治疗相比，采用内镜下聚桂醇注射液组织胶联合治疗的方法可以有效减少拔针后注射孔的出血情况，视野清晰，安全有效。同时采用针对性的护理方法，医护之间配合快速连贯，是保证食管静脉曲张硬化治疗顺利进行的重要条件。参考文献 陆星华，张泰昌 食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（年）中华消化内镜杂志，（）：，（），（）：巴桑卓玛，伊比然恨 西藏地区内镜下聚桂醇联合组织胶改良注射法与传统注射法治疗胃底静脉曲张的随机对照研究智慧健康，（）：汪嵘，赵丹瑜，郭补伟 内镜下聚桂醇传统注射与联合组织胶三明治夹心法治疗食管静脉曲张出血的疗效观察 中华胃肠内镜电子杂志，（）：（收稿日期：）病例报告：引用格式：陈丽霞，孙超，邓献急性脑梗死恢复期并发糖尿病足治愈 例感染、炎症、修复，（）：急性脑梗死恢复期并发糖尿病足治愈 例陈丽霞 孙 超 邓 献（北海市人民医院，广西 北海）【摘要】目的：报告 例因急性脑梗死在外院住院治疗时发现右足糖尿病足患者的个性化治疗方法和疗效。方法：患者发现糖尿病足后由外院转入北海市人民医院，予控制血糖、降压、抗血小板聚集、加强营养、肢体康复等治疗，糖尿病足创面在预留局部皮瓣基础上行多次清创、抗感染、负压封闭引流及换药治疗。结果：经上述治疗后，患者糖尿病足创面修复良好，治疗 个月后创面基本愈合。结论：在控制感染和血糖的基础上，根据患者脑梗死用药情况和创面具体情况制定创面处理方案，进行个性化治疗，是有效且比较理想的治疗方案。【关键词】糖尿病；糖尿病足；脑梗死，急性；负压封闭引流；换药；清创 中图分类号：；文献标识码：通信作者：邓献，副主任医师（：）收治 例因急性脑梗死住院治疗而发现右足糖尿病足并逐渐加重的患者，经治疗后足部创面愈合。报告如下。病历介绍 患者女，岁，向心性肥胖，体重指数 ，发现 型糖尿病 年余，平时规律服用降糖药，自测空腹血糖 ，偶有四肢麻木；个月前因急性脑梗死在外院住院治疗时发现无明显诱因右足红肿，未予重视，未治疗，后逐渐加重，出现右足红肿、溃烂、疼痛，于 年 月 日转入北海市人民医院治疗。入院查体：患者意识清楚，精神差，体温 ，心率 次，呼吸频率 次，血压（）。左侧上肢肌力 级、下肢肌力 级，左侧肢体肌张力升高；右小腿、右足红肿伴皮温升高明显，右足跟、足弓部局部皮肤变黑、变软，呈湿性坏疽，可触及轻微波动感，波及踝内外侧，伴恶臭，范围 ，足背动脉搏动有力，去除足底松动的角质层后，右足跟部皮肤软组织缺损，部分组织溶解，见大量脓液，伴臭味，部分创缘呈虫噬样（图，见封三）。实验室检查：随机测血糖感染、炎症、修复 年 月第 卷 第 期 ，血常规示白细胞 、中性粒细胞计数 、中性粒细胞百分比、血红蛋白 ，反应蛋白 ，血白蛋白 ，糖化血红蛋白（外院检测结果），血清碱性磷酸酶 ，血肌酐 ，血钾 ，血钠 ，血降钙素原（）正常，动脉血气示 。周前于外院行足部 线检查和下肢血管彩色多普勒超声检查，显示右足跟部周围软组织肿胀，部分缺如，考虑感染性病变，余右足诸骨骨质结构未见异常；双下肢动脉斑块形成。左下肢踝肱指数（）为。首先给予小剂量胰岛素静脉滴注控制血糖，根据血糖水平调整胰岛素的使用剂量，随后用胰岛素泵控制血糖，在血糖波动于 后改为门冬胰岛素注射液、甘精胰岛素皮下注射。经验性选用注射用头孢他啶静脉滴注抗感染，体温降至正常，但 周后患者再次出现发热、寒战。查血常规：白细胞 ，中性粒细胞计数 ，中性粒细胞百分比，考虑创面感染未得到控制，结合入院时创面脓性分泌物细菌培养结果为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌，并对头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感，升级使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染；同时局部麻醉下用手术刀、超声清创仪清创，逐步将足后跟坏死组织及筋膜清除，尽量保留正常组织，预留皮瓣性地“”形切开足弓部皮肤及外踝部创面，踝外侧及足底分别可探及深约 及 的窦道，创口未探及足骨，足底腱膜外露（图，见封三）；用 氯化钠溶液、碘伏、双氧水交替冲洗创面后，用磺胺嘧啶银乳膏纱条填塞，外覆无菌纱布及棉垫，根据渗液量每天换药 次。其他治疗包括口服氯吡格雷以抗血小板聚集、预防脑梗死复发，请康复科指导左侧肢体锻炼康复，口服硝苯地平缓释片控制血压，输注人血白蛋白和红细胞悬液以纠正低蛋白血症和改善贫血，纠正电解质紊乱，吸氧以改善微循环，加强营养（每日至少 个鸡蛋和 杯牛奶以增加优质蛋白摄入量）。周后复查血常规：白细胞 ，中性粒细胞计数 ，中性粒细胞百分比；反应蛋白 ，提示感染得到控制，继续原抗感染治疗方案。住院中后期患者血糖、血压控制较好。清创后右足坏死组织基本清除，但因创面面积较大，渗出液较多，常规换药不能有效控制渗出液，虽然感染指标好转，但是新生肉芽组织颜色暗红且松散，提示仍存在局部感染。患者于入院后第 周行第 次负压封闭引流（），后肉芽组织紧致、颜色转红，周边皮肤红肿减轻（图，见封三）。继续行第 次 治疗 后，肉芽组织颜色更加鲜红，但局部创面仍缺损较大，踝外侧潜行腔隙未填满，足底腱膜外露。予改良多重减张缝合法（遵义缝合法）拉合部分足弓部皮肤皮瓣（图，见封三），创面面积减小；予重组人表皮生长因子凝胶、磺胺嘧啶银乳膏、生物蛋白海绵外敷创面，换药 次。患者于出院后门诊换药，个月后创面基本愈合（图，见封三）。讨 论 急性脑梗死恢复期合并糖尿病足感染加重了患者致残、致死的风险，予以个性化的治疗非常重要。本例患者在急性脑梗死恢复期发生糖尿病足，考虑到手术可能会诱发再次脑梗死，且口服抗血小板聚集药物预防脑梗死再发的同时，亦使清创时创面出血止血困难，因此，我们在衡量出血与再发脑梗死危险后，采用多次小范围清创联合创面厚涂磺胺嘧啶银乳膏以溶解坏死组织并联合 使致密坏死组织松动、及时引流，起到较好的效果。本例患者经联合内分泌科指导降血糖治疗、神经内科指导脑梗死恢复期治疗、心血管科指导降压治疗、感染科指导抗生素使用等多学科合作，并经过详尽的病史采集、全身情况和局部创面评估，最终选择在控制血糖的基础上行局部麻醉下小范围清创、治疗、换药，同时根据细菌培养及药物敏感（药敏）试验结果选用敏感抗生素。本例患者早期使用头孢他啶控制感染，效果并不理想，根据药敏试验结果升级使用头孢哌酮钠舒巴坦钠后，取得了理想的感染控制效果。此外，尽早积极使用 是循证医学证实的能有效促进糖尿病足溃疡愈合的方法，可达到及时引流创面局部的渗液、减轻水肿、减少细菌负荷、控制局部感染的目的。本例患者根据足底坏死的面积预见性地保留了足够的皮瓣，既避免了通过区域植皮的方式来封闭，还能够更完整地保留足底原有结构和功能，最后予表皮生长因子、生物蛋白海绵等换药，最终创面愈合。参考文献 王爱红，肇炜博 积极筛查，全面评估，分级诊治糖尿病足 糖尿病足的筛查要点和诊疗策略探讨 中国全科医学，（）：张学军，杜娟 糖尿病足坏疽行小截肢术治疗的临床分析吉林医学，（）：陈利鸿，冉兴无 中国糖尿病足病变临床特点与防治对策中国临床医生杂志，（）：刘移峰，黄锦刚，高俊仕，等 负压封闭引流技术联合冲洗技术治疗坏死性筋膜炎的有效性与安全性的临床研究 中外医学研究，（）：，（）：赵政军 局部给氧联合负压引流疗法促进度烧伤创面愈合的效果观察感染、炎症、修复，（）：（收稿日期：），PTEN/PI3K/Akt信号通路在血管外膜CD34+干细胞参与血管新内膜形成中的作用图1 PTEN/PI3K/Akt信号通路在颈动脉内皮损伤大鼠CD34+VRSCs中的表达（CD34阳性为绿色，PTEN、p-Akt、p-PI3K阳性为红色，DAPI核染为蓝色；荧光染色）图3 颈动脉内皮损伤模型大鼠局部给予LY294002对血管新内膜影响的病理学观察（A：假手术组；B：赋形剂组；C：抑制剂组）（正文见第7页）浓缩生长因子在糖尿病足创面修复中的疗效观察嗜水气单胞菌致尿路感染1例报告图1 CGF治疗糖尿病足创面的效果（A：治疗前；B：CGF治疗第7天；C：CGF治疗第14天；D：CGF治疗第18天，创面基本愈合）（正文见第13页）制模后0 d制模后7 d制模后28 dp-AKI表达PTEN表达p-PI3K表达（正文见第12页）急性脑梗死恢复期并发糖尿病足治愈1例（正文见第39页）骶尾部藏毛窦病变切除及局部皮瓣移植修复1例报告（正文见第41页）使用多磺酸粘多糖乳膏预防醋酸亮丙瑞林注射致皮肤脓肿反应1例（正文见第42页）图1 急性脑梗死恢复期糖尿病足患者治疗前后创面变化（A：入院时去除创面角质层后呈虫噬样感染创面；B：经多次清创后，足底腱膜外露，创面有较多坏死组织和分泌物；C：第1次VSD治疗后，坏死组织减少，部分新鲜肉芽组织生长；D：第2次VSD治疗后局部皮瓣缝合；E：经换药2个月后，创面基本愈合）图1 患者4次注射醋酸亮丙瑞林微球注射液注射点的皮肤脓肿情况A:前臂,第1次（下）和2个月后第3次（上）注射点;B:腹部,第2次注射点,注射3 d后出现皮肤发红、肿胀、硬结、皮温增高、脓点形成;C:前臂,第3次注射点,出现脓肿现象后立即用透明贴局部贴敷处理，1周后注射部位依然红肿、皮温高，脓肿表现明显;D:前臂,第4次注射点,注射后立即用喜辽妥局部涂抹处理，1周后局部轻微胀痛，但无红肿，皮温不高，脓肿逐渐消失图1 血平板上生长的嗜水气单胞菌图2 中国蓝平板上生长的嗜水气单胞菌ABCD图1 骶尾部藏毛窦患者第2次手术前创面图2 骶尾部藏毛窦患者皮瓣修复后创面AABCDEBCD75 m75 m75 m75 m75 m75 m75 m75 m75 m