经产妇妊娠间隔时间对盆底功能障碍的影响及其风险模型建立.pdf

282.D0I:10.12280/gjszjk.20230104经产妇妊娠间隔时间对盆底功能障碍的影响及其风险模型建立国际生殖健康/计划生育杂志2 0 2 3年7 月第42 卷第4期JIntReprodHealth/FamPlan,July2023,Vol.42,No.4论著陈婧，李佳怡，张兰【摘要】目的：探讨妊娠间隔时间对经产妇产后盆底功能障碍（pelvic floordysfunction,PFD)的影响，建立经产妇PFD预测模型用于指导临床筛查。方法：分析2 0 2 1年10 月一2 0 2 2 年10 月我院6 36 例经产妇的临床资料。根据产后是否发生PFD分为PFD组（n=244）和非PFD组（n=392）,另选2 0 2 1年1一9月47 1例经产妇为验证集。受试者操作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲线分析经产妇妊娠间隔时间对产后PFD的预测效能。采用单因素及多因素Logistic回归分析经产妇PFD的影响因素,建立风险预测模型，,并验证其检验效能。结果：本研究PFD发生率为38.36%（2 44/6 36）。妊娠间隔时间预测PFD的最佳界值为2 3.5个月。多因素Logistic回归分析发现年龄35岁（0 R=9.262，9 5%C I:2.10 3 40.7 49）PFD 家族史（0 R=6.297，9 5%C I:1.538 2 5.7 8 9）妊娠间隔时间2 3.5个月（OR=78.97195%CI:19.283323.414）、本次妊娠阴道分娩（0 R=5.483，95%CI：1.42021.170）、新生儿体质量4kg（0 R=4.357,95%CI:1.2 43 15.2 7 7)是经产妇PFD发生的危险因素。风险预测模型F=-18.718+9.262年龄（35岁=1、2 3.5个月=0）+5.48 3本次妊娠阴道分娩（是=1、否=0）+4.357 新生儿体质量（4kg=1、4k g=0)。验证风险模型后发现,R0C曲线的曲线下面积为0.8 7 8(95%CI:0.8520.966),敏感度为0.892,特异度为0.8 2 0。结论：经产妇妊娠间隔时间2 3.5个月，应警惕产后PFD的发生，建立的PFD风险预测模型有助于对经产妇进行筛查。【关键词】分娩；盆底疾病；尿失禁，压力性；盆腔器官脱垂；回归分析；预测；经产妇；妊娠间隔时间The Effect of Pregnancy Interval on Pelvic Floor Dysfunction and the Establishment of Risk PredictionModel CHEN Jing,LI Jia-yi,ZHANG Lan.Department of Obstetrics and Gynecology,The 909th Hospital ofLogistic Support Forces(Dongnan Hospital of Xiamen University),Zhangzhou 363000,Fujian Province,ChinaCorresponding author:ZHANG Lan,E-mail:Abstract Objective:To explore the effect of gestational interval time on postpartum pelvic floor dysfunction(PFD)of multiparas,and to establish a prediction model for PFD of multiparas to guide the clinical screening.Methods:A total of 636 cases of multiparas from October 2021 to October 2022 were retrospectively analyzed.These cases were divided into the PFD group(n=244)and the non-PFD group(n=392)according to whether PFDoccurred after delivery.A total of 471 multiparas from January 2021 to September 2021 were selected as thevalidation set.The predictive power of postpartum PFD was analyzed by receiver operator characteristic(ROC)curve.Univariate and Logistic multivariate analysis were used to analyze the influencing factors of PFD.The PFDrisk prediction model was established and the effectiveness of centralized analysis was tested.Results:Theincidence of PFD was 38.36%(244/636).The optimal cut-off was 23.5 months.The independent influencingfactors of PFD in multiparas were the age 35 years(OR=9.262,95%CI:2.103-40.749),family history of PFD(OR=6.297,95%CI:1.538-25.789),gestational interval 23.5 months(OR=78.971,95%CI:19.283-323.414),vaginaldelivery of the current pregnancy(OR=5.483,95%CI:1.420-21.170),and neonatal weight 4 kg(OR=4.357,95%Cl:1.243-15.277).Risk prediction model was F=-18.718+9.262xage(35 years=1,23.5 months=0)+5.483xvaginal delivery ofthis pregnancy(yes=1,no=0)+4.357xnewborn weight(4 kg=1,4 kg=0).The area under the curve(AUC)ofR0C of risk model was 0.878(95%Cl:0.852-0.966),the sensitivity was 0.892,and the specificity was 0.820.Conclusions:Multiparas with gestational interval 23.5 months should be alert to the postpartum PFD,and therisk prediction model of PFD is helpful for the PFD screening in multiparas.Keywords Parturition;Pelvic floor disorders;Urinary incontinence,stress;Pelvic organ prolapse;Regressionanalysis;Forecasting;Menstruation;Gestational interval time(J Int Reprod Health/Fam Plan,2023,42:282-286)产妇盆底功能障碍(pelvicfloordysfunction,PFD)作者单位：36 30 0 0 福建省漳州市，中国人民解放军联勤保障部队第九九医院（厦门大学附属东南医院）妇产科通信作者：张兰,E-mail：47 0 32 46 9 q q.c o m是产妇因妊娠和分娩导致盆底支持结构发生损伤或退行性变,严重影响女性产后生活质量的疾病1-2 。在我国,PFD发病率约为30%40%,且有逐年上升并年轻化的趋势3-4。研究发现，经产妇盆底肌再次损国际生殖健康/计划生育杂志2 0 2 3年7 月第42 卷第4期JIntReprodHealth/FamPlan,July2023,Vol.42,No.4伤的风险更大,PFD发生率更高，但是妊娠间隔时间对PFD的影响尚未明确5-。本研究旨在分析经产妇妊娠间隔时间对PFD的预测作用，为临床经产妇PFD的预防提供依据。1 对象与方法1.1研究对象收集2 0 2 1年10 月一2 0 2 2 年10 月中国人民解放军联勤保障部队第九九医院（我院）收治的6 36 例经产妇临床资料。根据产后是否发生PFD分为PFD组（n=244)和非PFD组（n=392）。另选2 0 2 1年1一9 月47 1例经产妇为验证集。纳人标准：既往1次生育史；我院建档产检并分娩；产后6 8 周进行盆底功能筛查；无严重围产期并发症；恶露干净；临床资料完整；患者知情同意。排除标准：既往PFD病史；既往盆腔手术史；既往盆腔炎症、慢性咳嗽、便秘和漏尿病史；多胎妊娠；既往恶性肿瘤患者。本研究经我院伦理委员会审核并同意（2 0 2 30 52 5）。1.2压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）和盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)的诊断方法SUI诊断依据女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2 0 17),产妇进行喷嚏、咳嗽、弯腰提重物等活动时腹内压增高，尿液随活动不自主流出，活动停止后随即终止，至少重复出现3次，诊断为SUI7。PO P诊断依据盆腔器官脱垂定量（pelvic organprolapsequantitation，PO P-Q)分度方法，分度为2 度以上并结合临床体征和辅助检查结果诊断POP8。1.3观察指标年龄、体质量指数(bodymass index,BMI)、吸烟、饮酒、流产史、PFD家族史、高血压、糖尿病、既往分娩方式、妊娠间隔时间、孕周、本次分娩方式、分娩镇痛、胎膜早破、胎位左枕前位（leftocciputanterior,LOA）、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、新生儿体质量及哺乳情况。妊娠间隔时间指上次分娩时间至本次分娩时间，以月计算。1.4统计学方法采用SPSS25.0软件处理数据。符合正态分布的定量资料以均数标准差（xs)表示，组间比较采用t检验；定性资料以例（%）表示，组间比较采用x检验或Fisher确切概率法；绘制受试者操作特征（receiveroperatorcharacteristic,ROC)曲线，计算曲线下面积(area under curve,AUC）,用最大约登指数法确定最佳截断值（cut-off值），并计算敏感度和特异度；采用单因素分析及多因素Logistic回归分析妊娠间隔时间对PFD的影响。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1经产妇妊娠间隔时间对PFD的ROC曲线分析6 36 例经产妇中,PFD发生率为38.36%(2 44/6 36)。ROC曲线分析发现，妊娠间隔时间预测PFD的AUC为0.90 1,约登指数(Youdenindex)的最大值为0.7 18，最佳截断值为2 3.5个月，敏感度为0.8 98，特异度为0.820,95%CI:0.8480.954,见图1。2831.00.80.60.40.20.00.0图1妊娠间隔时间对PFD的ROC曲线图2.2PFD的单因素分析单因素分析发现PFD组中年龄35岁、PFD家族史、糖尿病、既往阴道分、妊娠间隔时间2 3.5个月、本次妊娠阴道分娩、新生儿体质量4kg比例高于非PFD组,差异有统计学意义（均P0.05）,见表1。2.3PFD的多因素Logistic回归分析以PFD发生为因变量（是=1、否=O),以年龄、PFD家族史、糖尿病、既往阴道分娩、妊娠间隔时间、本次妊娠阴道分娩、新生儿体质量为自变量，进行多因素Logistic回归分析。多因素分析发现年龄35岁（0 R=9.262、95%CI:2.10340.749）PFD 家族史（0 R=6.297,95%CI:1.53825.789）妊娠间隔时间2 3.5个月（0 R=78.971，95%CI:19.283323.414）、本次妊娠阴道分娩（OR=5.483,95%CI:1.42021.170）、新生儿体质量4kg（0 R=4.357,95%C I:1.2 43 15.2 7 7）是经产妇PFD发生的危险因素，见表2。2.4PFD风险预测模型构建将上述多因素分析结果纳入风险预测模型中，得出风险预测模型F=-18.718+9.262年龄（35岁=1、2 3.5个月=0)+5.48 3本次妊娠阴道分娩（是=1、否=0)+4.357 新生儿体质量（4kg=1、4 kg=0)。2.5PFD风险预测模型验证将上述风险模型在验证集中进行验证，ROC曲线的AUC为0.8 7 8，敏感度为0.8 92，特异度为0.8 2 0,95%CI:0.8520.966,见图2。3讨论3.1妊娠对PFD的影响盆底结构损伤和退行性变是其发生的主要原因9。0.20.4（0.61-特异度可PFD是妇科常见的疾病，0.81.0284.变量PFD组(n=244）非PFD组(n=392)年龄35岁35岁BMI24 kg/m24 kg/m吸烟是否饮酒是流产史是否PFD家族史是否高血压是否糖尿病是否既往分娩方式阴道分娩剖宫产变量年龄PFD家族史糖尿病既往阴道分娩妊娠间隔时间本次妊娠阴道分娩是=1、否=0新生儿体质量4 kg=1、4 k g=0PFD发病机制目前尚不明确,研究认为,妊娠是PFD的常见诱发因素I0。妊娠对PFD的影响主要可能是以下几个方面：妊娠过程中雌孕激素分泌增加，盆底肌群胶原代谢异常，导致支撑力下降;妊娠使子宫质量增加，子宫由斜倾位转为垂直位,对盆底形成机械压迫，造成盆底肌群损伤；分娩过程中会阴裂伤,造成I、I类肌纤维损伤,使PFD发生率增加2 。3.2如妊娠间隔时间对PFD的影响国际生殖健康/计划生育杂志2 0 2 3年7 月第42 卷第4期JIntReprodHealth/FamPlan,July2023,Vol.42,No.40.00113284112308881681562242440220352445620033636762083161325611233644642003289288152304140132104260赋值35岁-1、2 3.5个月=0表1盆底功能障碍单因素分析XP17.89223.5个月0.7120.396孕周37周37周0.0060.940本次分娩方式阴道分娩剖宫产0.3980.528分镇痛是否0.5560.456胎膜早破是否28.6210.001胎位LOA非LOA0.0780.781新生儿体质量4kg4kg4.3120.038哺乳是否8.6300.003表2PFD的多因素Logistic回归分析SE2.2260.7561.8400.7190.0640.7100.4980.6364.3690.7191.7020.6891.4720.640妊娠增加PFD发生率,是发生PFD的危险因素13-14。首先，前次妊娠对盆底肌群和神经造成潜在损伤，再次妊娠易加重损伤。其次，前次妊娠后盆底结构发生改变，当再次妊娠间隔时间过短时，盆底损伤的累积效应更明显15。再次，多次妊娠使阴道壁反复受到挤压和牵拉,阴道壁松弛,SUI和POP发生率增加10 。最后,经产妇随着年龄增大,盆底发生退行性变，自向研究发现，多次身修复能力降低,PFD发生率也增加17。本研究纳入(例）变量PFD组(n=244）非PFD组(n=392)216283221213211218460561882281614010418460Waldx8.6596.5430.0080.61436.8926.0945.286X95.8964035240352962962601326033236032116276276116OR95%CI9.2622.10340.7496.2971.53825.7891.0660.2654.2841.6460.4735.72678.97119.283323.4145.4831.42021.1704.3571.24315.277P0.3170.57314.3320.0011.4720.2251.4730.2250.1390.70912.0690.0010.4700.493P0.0030.0110.9280.4330.0010.0140.021国际生殖健康/计划生育杂志2 0 2 3年7 月第42 卷第4期JIntReprodHealth/FamPlan,July2023,Vol.42,No.41.00.810.60.40.20.00.0图2 风险模型鉴别PFD的ROC曲线图636例经产妇，PFD发生率为38.36%（2 44/36 3），与其他学者的研究结论基本一致8。ROC曲线分析发现，妊娠间隔时间对PFD预测最佳界值为2 3.5个月，本研究有2 56 例产妇妊娠间隔时间2 3.5个月,PFD发生率为8 4.38%（2 16/2 56）。多因素分析发现，妊娠间隔时间2 3.5个月是经产妇PFD发生的危险因素。有学者研究认为,延长妊娠间隔时间增加了盆底自我修复时间，可以降低妊娠对盆底的二次伤害，妊娠间隔时间3年的经产妇盆底损伤的发生率是妊娠间隔时间3 8 年经产妇的2 倍19。但是随着妊娠间隔时间的延长，产妇年龄增加，盆底发生退行性变，PFD发生率也可能增加2 0 。本研究中未发现随着妊娠间隔时间延长，出现PFD发生率增加的情况，可能是本研究中妊娠间隔时间主要集中在1 5年的产妇,对PFD的影响主要是以盆底的二次损伤为主。因此对于经产妇，当妊娠间隔时间2 3.5个月时，应警惕产后PFD的发生，建议早期进行PFD筛查,早期对PFD患者开展盆底功能康复训练。目前临床上针对PFD主要的康复方法有：盆底肌肉训练、生物电反馈刺激、磁刺激和中医针灸治疗。对于不同患者可以采用个体化的治疗方式，降低PFD对产妇生理和心理的影响。3.3胎儿体质量和分娩方式对PFD的影响本研究还发现新生儿体质量4kg是经产妇PFD发生的危险因素，新生儿体质量过大会增大盆底结构机械性压力，造成肌群的损伤，同时第二产程延长，胎先露下降后对周围组织形成局部压迫，造成周围韧带损伤，导致PFD发生率增加2 1。胎儿体质量过大，盆底肌群被过度拉伸，肌肉损伤导致胶原酶释放，增加胶原蛋白讲解速度,也加速了盆底肌群退化2 2 。本研究还发现，既往阴道分娩产妇PFD发生率高于剖宫产产妇，但不是独立影响因素。而本次妊娠阴道分285.娩是经产妇PFD发生的危险因素。阴道分娩过程中，随着胎先露下降，对盆底尤其是肛提肌的压力也逐渐增大，不可避免造成分娩后盆腔脏器活动度增加，SUI和POP的发生率也增高2 3。也有学者研究认为，阴道分娩虽然会对盆底肌群造成损伤，但是盆底肌群也具有一定的恢复能力，产后8 周阴道分娩者与剖宫产者PFD的发生率比较差异无统计学意义2 4。PFD的发生与多种因素有关，对于有PFD高危因素产妇应通过多种途径进行健康宣教，一方面能够消除产0.20.41-特异度0.60.81.0妇自卑、焦虑和消极的情绪；另一方面能够提高产妇对PFD的认识，并接受早期筛查和早期干预，降低PFD损伤，提高生活质量。本研究通过常规产检资料，用多因素分析构建风险预测模型，资料容易收集，预测方法简便具有可操作性。该风险模型在47 1例经产妇中进行验证，ROC曲线分析该模型具有较好的效能，有助于临床医生对经产妇PFD的筛选，可预防产后PFD发生。与其他学者研究模型不同的是，本研究纳人了妊娠间隔时间这一经产妇特有的因素，不仅通过ROC分析得出妊娠间隔时间最佳界值为2 3.5个月，而且通过多因素分析发现妊娠间隔时间是经产妇PFD的影响因素。但是本研究是单中心的研究，妊娠间隔时间和预测模型仍需通过多中心大样本进一步进行验证,为临床预防PFD的发生提供更多的筛选依据。参考文献1 SSchutze S,Heinloth M,Uhde M,et al.The effect of pelvic floormuscle training on pelvic floor function and sexuality postpartum.Arandomized study including 300 primiparous J.Arch GynecolObstet,2022,306(3):785-793.doi:10.1007/s00404-022-06542-z.2裘轶超.产妇盆底功能障碍列线图预测模型的构建.中国妇幼健康研究,2 0 2 1,32(5)：7 2 4-7 2 9.doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2021.05.022.3 林忠，朱雪红.妊娠和分娩对盆底功能的影响及治疗的研究进展J.中国计划生育和妇产科，2 0 2 3,15(1)：15-18.doi:10.3969/j.issn.1674-4020.2023.01.05.4朱丽娟，江华，朱开欣.南京市产妇盆底功能障碍性疾病的流行病学研究.中国妇幼保健，2 0 2 0,35（19）：3544-3546.doi:10.19829/j.zgfybj.issn.1001-4411.2020.19.007.5Shen L,Yang J,Bai X,et al.Analysis of the current status of pelvicfloor dysfunction in urban women in Xi an CityJJ.Ann PalliatMed,2020,9(3):979-984.doi:10.21037/apm-20-784.6Egorov V,Lucente V,VAN Raalte H,et al.Biomechanical mappingof the female pelvic floor:changes with age,parity and weightJ.Pelviperineology,2019,38(1):3-11.7中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2 0 17)J.中华妇产科杂志，2 0 17,52(5)：2 8 9-2 93.286.doi:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2017.05.001.8 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