神经康复教案.doc

广州医学院教案
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2005 ～ 2006 学年第 二 学期

课 程 名 称 康复医学
开 课 学 院 从化学院
开 课 教 研 室 康复医学教研室
授 课 教 师 冼 庆 林
职 称 副主任医师
授 课 班 级 2005级临床专业
学 生 人 数 111人

广州医学院教务处制

广州医学院教案
课程名称
康复医学
授课题目（章节或主题）
第五章 神经系统常见病损的康复
授课教师
冼庆林
所属二级学院
从化学院
所属教研室
康复医学教研室
职称
副主任医师
授课时间
2006 年4 月6 日第 7周星期 第 4~8 节第 1 次课
授课时数
5 学时
授课班级
临床医学 专业（本科□ 专科□） 2005 级 班
教学课型
理论课□ 实验课□ 习题课□ 讨论课□ 实习（践）课□ 其它□
教材名称、作者、出版社及出版时间
《康复医学》，南登昆，人民卫生出版社，
教学目标与要求：
1. 了解脑卒中康复的理论
2. 熟悉脑卒中的康复评定
3. 掌握脑卒中急性期和恢复期的康复目标和措施
4. 熟悉肩手综合征的康复治疗
5. 熟悉颅脑损伤与脑卒中有哪些不同
6. 熟悉颅脑损伤不同时期的康复目标
7. 熟悉颅脑损伤常见的认知训练方法
8. 掌握脊髓损伤的康复治疗
9. 熟悉脊髓损伤的康复评定
10. 掌握周围神经损伤的康复治疗
11. 熟悉周围神经病损的康复评定
主要知识点、重点与难点：
1、 重点难点：脑卒中急性期和恢复期的康复目标和措施
2、 难点：脑卒中康复的理论
3、 重点难点: 颅脑损伤常见的认知训练方法
4、 重点难点: 脊髓损伤的康复评定
5、 重点难点:脊髓损伤的康复治疗
教学方法（请打√选择）：
讲授法√　 讨论法□ 　演示法□　 自学辅导法□　 　练习法(习题或操作) 　读书指导法□
ＰＢＬ（以问题为中心的教学法）√　　案例法√　 其他□
教学媒体（请打√选择）：
教材√ 板书□ 实物□ 标本□ 挂图□ 模型□ 投影□ 幻灯□ 录像 √ CAI（计算机辅助教学）√
教学过程设计（包括讲授内容、讲授方法、时间分配、媒体选用、板书设计等）：
脑卒中
一、概述（讲授 5分钟 CAI）
定义（define）：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍

病例：
患者李某某，男性，61岁，银行退休职员。
因突发失语、右侧肢体偏瘫72天入院。
入院查体：患者能听理解、书面理解尚可，但不能言语，不能书写及绘画。右侧肢体不能活动，肌张力明显升高，并有右侧肩关节半脱位。
（1）应该用什么药物治疗呢?（普通综合医院临床医生通常思维）
（2）应该用什么药物和行怎么样的康复治疗以促进患者运动和言语功能的恢复呢？（我们医院医生的思维）

二、康复评定（讲授 15分钟 CAI）
（一）昏迷和脑损伤严重程度的评定
1、Glasgow coma scale,GCS
2、改良爱丁堡-斯堪的那维亚评分(MESSS)
（二）脑卒中运动功能评定
Brunnstrom stage classification
（三）ADL评定
（四）生存质量（QOL）评定量表

三、康复治疗（讲授 25分钟 CAI）
（一）康复治疗宗旨和目的
（二）早期康复原则和措施
§早期康复选择标准：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS>8分。
§目的：预防压疮、呼吸道和泌尿系感染、深静脉炎及防止关节挛缩变形等并发症，尽快从被动运动到主动运动等。
§措施：急性期康复治疗基本要求每天一次。包括定时翻身、良肢位处理、关节被动活动、 坐位训练、言语及认知训练、站立训练、转移训练、行走训练、ADL训练、情绪的纠正、合并症处理等。
（三）各期康复
一、急性期
1、床上良肢位摆放：
1）患者仰卧位：
A、优点是最舒服的体位，重症患者宜采用此种体位。
B、缺点是容易诱发痉挛，并注意防止压疮。
2）健侧卧位：
A、优点是避免仰卧位时的伸肌紧张，预防痉挛，而且也有助于呼吸道分泌物的引流。
B、缺点是健侧丧失了自我。
3）患侧卧位：
A、优点是增加患侧感觉输入，有利于神经功能恢复，并可以使健侧自由活动。
B、缺点是不太舒服。
2 桥式运动
仰卧位，上肢伸直置于体侧，双下肢屈髋，足平踏于床上伸髋并将臀部抬离床面，下肢保持稳定，保持5~10秒
3按摩
对患侧肢体的一种运动感觉刺激，并可以促进血液淋巴回流。对防止深静脉血栓形成有一定作用。

二、恢复期
§运动训练：牵伸、髋控制、坐起、转移、平衡、步行等训练
§作业训练：控制痉挛、穿衣、精细动作训练、手功能训练等
§语言训练：各种失语症的训练、各种构音障碍的训练
§中医治疗：中药治疗阴虚盗汗、针灸推拿促进神经恢复及抗痉挛、缓解疼痛等
§理疗

肩-手综合征
§机制：由于支配上肢的神经系统的功能障碍，通过反射的途径，使叫感神经功能受损，引起肩、臂疼痛和上肢营养功能障碍以及功能障碍，可伴有循环障碍、肌肉营养不良、萎缩、骨质疏松、关节挛缩等。发生率20%。
§临床表现：突发的肩关节活动疼痛，手肿后期出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手运动功能永久丧失。
§治疗：1、良肢位摆放：抬高患肢，防止患手长期处于下垂状态；2、压力疗法：配置弹性手套，减轻水肿；3、冰疗：将患手置于冰水混合物中，反复3次，中间可短暂休息；4、主动、被动运动；5、理疗：超短波、温磁等可以消炎、消肿、镇静及改善血液循环。

颅脑损伤

一、 概述（讲授 5分钟 CAI）
（一）定义（define）—颅脑损伤是指头颅和脑受到外来暴力撞击所遭受的外伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤，亦常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发性损伤，有时会合并其他损伤。
（二）颅脑损伤分类
二、康复评定（讲授 15分钟 CAI）
（一）意识障碍程度分：
主要根据GCS量表计分多少及昏迷时间长短
轻度：13～15分，伤后昏迷＜30min
中度: 9～12分，伤后昏迷在30min-6h
重度：3～8分，伤后昏迷≥6h，或伤后24h内意识恶化
再度昏迷＞6h
（二）认知功能主要涉及：
记忆、注意、理解、思维、推理、智力、心理活动等。认知功能障碍主要包括意识改变、记忆力障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认症、忽略症、体象障碍、皮层盲和只能障碍等。
（三）行为障碍
主要依据症状判断，如攻击、冲动、丧失自制能力、无积极性及严重强迫观念、癔病等
（四） 言语障碍
言语障碍主要表现为失语、构音障碍、言语错乱。
（五）运动障碍
运动功能评定基本同脑卒中，常用的有：Brunnstrom、Bobath方法、上田敏法、Fugl-Meyer法等。

三、康复治疗（讲授 25分钟 CAI）
康复治疗原则

康复治疗方法
§方法基本同CVA
§特别之处：
意识障碍 认知障碍 行为障碍 吞咽障碍- 肌痉挛 共济失调
治疗程序

急性期治疗：
§1、药物治疗：营养神经、消肿、止血、抗炎、抗脑外伤性继发性癫痫等。
§2、促醒治疗：可以药物加物理治疗、针灸等综合运用。
§3、良肢位摆放：前面已经讲过，这里略过。
§4、排痰引流，保持呼吸道通畅
§5、维持肌肉和软组织弹性，防止挛缩
§6、高压氧治疗
§7、矫形器应用

恢复期（3月后）治疗
§1、认知障碍治疗：常用方法有记忆训练、注意力训练、思维训练等。
§2、知觉障碍治疗：功能训练法、转换训练法、感觉运动法。
§3、行为障碍治疗

常见障碍处理
植物状态PVS诊断：§认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令
§保持自主呼吸和血压
§有睡眠-觉醒周期
§不能理解和表达语言
§能自主睁眼或在刺激下睁眼
§可有无目的性的眼球跟踪活动
§丘脑下部及脑干功能基本保存

小儿脑瘫
概述（讲授 2分钟 CAI）
定义——出生前至出生地后1个月内各种原因所致的一种非进行性脑损伤综合症，表现为中柜性运动障碍及姿势异常，伴智力、语言、视听觉等到多种障碍。
康复评定（讲授 5分钟 CAI）
康复治疗（讲授 13分钟 CAI）
（一） 医学康复：运动疗法：BOBATH法，作业疗法
（二） 心理康复：
（三） 教育康复
（四） 社会服务
脊髓损伤
一、概述（讲授 5分钟 CAI）
1、解剖和病理生理基础
2、脊髓损伤的分类
3、脊髓损伤临床特征
二、 康复评定（讲授 20分钟 CAI）
（一）脊髓损伤严重程度评定（ASIA 1992）

A损伤平面以下感觉、运动功能完全丧失
B损伤平面以下运动功能丧失、感觉功能保留
C损伤平面以下运动功能保留，关键肌肌力<3级
D损伤平面以下运动功能保留，关键肌肌力>3级
E基本正常
感觉评分（ASIA 1992）
方法：选择28个感觉关键点，分左右两侧进行轻触觉与针刺觉的检查。
评分：每个关键点每种感觉正常2分、异常1分、消失0分，正常总分224分。
运动评分（ASIA 1992）
方法：选择10对关键肌，采用MMT按0~5分评分，正常总分100分。
关键肌：
上肢：屈肘、伸腕、伸肘、中指屈曲、 小指外展
下肢：屈髋、伸膝、踝背屈、拇背伸、 踝屈
其他评定
ROM评定 ADL评定
肌围度测量 转移
肌力测定 平衡功能
肌痉挛评定（Ashworth） 步态

（二）、脊髓损伤的功能预后评定

C1-3 胸锁乳突肌斜方肌提肩胛肌
颈部控制
肩胛骨的提升
气控声控轮椅
环境控制系统
C4
膈肌斜方肌下部
C5
三角肌
肱二头肌
肩屈曲外展 肘屈
悬吊架转移，自助具进食、梳头、刷牙，电动轮椅
C6
胸大肌
桡侧腕伸肌
肩内收前屈
腕背伸
自助具部分自理、减压、翻身、水平转移、手动轮椅、
卧 坐转移，职业：打字等
C7
肱三头肌、桡侧腕屈肌、指总伸肌背阔肌
伸肘腕掌屈肩胛下降
自我护理、翻身、卧坐转移，轮椅操纵，职业：粗大技能职业

C8
除蚓状肌和骨间肌外所有上肢肌
掌指关节屈内收外展受限外所有上肢运动
除上外可自我牵伸、被动运动、使用坐厕
T1
所有上肢肌
所有上肢运动
独立完成日常活动轮椅活动
T6
脊柱伸肌群
上部肋间肌

完全自立，治疗性步行
但移动主要用轮椅
T12
腹肌、胸肌

扶拐行走上下楼梯过人行道
L4

S1-2
腰方肌伸腰肌群股四头肌胫前肌
臀肌胫骨后肌
踝足矫形器拐杖功能性步行
少许帮助即能行走

三、 康复治疗（讲授 25分钟 CAI）

急性期的物理治疗
良肢位
l仰卧位
l侧卧位
l手放置
被动运动
主动运动
l血管舒缩训练
l平衡训练
l肌肉的再训练
l移动、翻身及转移

痉挛的控制
疼痛的控制
康复后期的物理治疗

周围神经损伤

一、概述（讲授 3分钟 CAI）
周围神经损伤，平时战时均多见。据第二次世界大战战伤的一些统计，四肢神经伤约占外伤总数的10%，火器伤骨折中约有60%合并神经伤。四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经。上肢神经伤较多，约占60～70%。

二、康复评定（讲授 10分钟 CAI）
一度损伤:仅传导功能丧失，无解剖学损伤
二度损伤:轴索断裂但神经鞘无断裂
三度损伤:轴索和神经鞘均断裂
四度损伤:神经束断裂
五度损伤:神经横断伤
1.伤部检查:损伤部位,性质,范围,程度
2.肢体姿势:有否关节畸形,关节挛缩
3.运动功能检查:有否肌力下降,有否肌张力下降或消失,有否进行性肌萎缩。
4.感觉功能检查　首先检查痛觉及触觉,与健侧皮肤对比。进一步检查实体觉等精细感觉。
*感觉６级区分法: S0完全丧失，S1有微感，S2除痛觉外有部分感觉，S3痛觉触觉 ，S4 有两点鉴别力 ，S5正常。

提问、课堂讨论等师生互动的设计：
四、 康复治疗（讲授 17分钟 CAI）
一般处理原则
①用修复的方法治疗神经断裂。
②用减压的方法解除骨折端压迫。
③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。
④用康复锻炼的方法恢复肢体功能。
综合治疗内容
1.早期处理创伤；
2.防治合并症；
3.促进受损神经再生；
4.保持肌肉质量，迎接神经再支配；
5.促进运动功能与感觉功能的恢复；
6.解除心理障碍等

教学小结、复习思考及作业题布置：
1、脑卒中康复的理论主要是什么？
2、BRONNSTROM分期？
3、脑卒中急性期和恢复期的康复措施主要有什么？

4、颅脑损伤与脑卒中有哪些不同？
5、颅脑损伤常见的认知训练方法有哪些？
6、 脊髓损伤的平面怎样评定？
7、 脊髓损伤主要康复措施有什么？
教学中的创新点（加强基础与临床联系、外语运用、启发学生思维、指导学生自学、介绍学科新进展等方面）：
主要运用CAI进行教学，病例资料丰富，有各种照片、影像资料，教学直观，教学效果理想。

参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等）：
主要参考书：《神经康复学》朱镛连编
《疾病与损伤康复》唐丹编

教研室
意 见

教研室主任签章： 年　　月　　日
教学后记（即教学实施情况总结分析，在课程结束后填写）
主要运用CAI进行教学，病例资料丰富，有各种照片、影像资料，教学直观，教学效果理想。