浓缩生长因子在糖尿病足创面修复中的疗效观察.pdf

论著：引用格式：王耀金，王丽英，赵杰，等浓缩生长因子在糖尿病足创面修复中的疗效观察感染、炎症、修复，（）：浓缩生长因子在糖尿病足创面修复中的疗效观察王耀金，王丽英 赵 杰 周中杰 李永林 薛会朝（新乡医学院第一附属医院，河南 新乡；郑州市第一人民医院整形外科，河南 郑州）【摘要】目的：探讨浓缩生长因子（）在糖尿病足创面修复中的应用效果。方法：选取新乡医学院第一附属医院收治的 级糖尿病足患者 例作为 组，以同期同科室一般资料相匹配的 例糖尿病足患者作为对照组。对照组清除创面坏死组织及分泌物后用无菌双氧水、庆大霉素生理盐水反复冲洗，碘伏消毒创面后涂抹百多邦（对百多邦过敏者改用多黏菌素），用新型自黏性软聚硅酮泡沫敷料覆盖创面。组在对照组创面处理的基础上外敷自体 凝胶。观察两组创面愈合时间、换药次数、创面细菌培养情况、治疗 周时的临床疗效及治疗期间和出院随访 周内的不良反应。结果：组治疗总有效率高于对照组（比，），组换药次数和愈合时间均少于对照组换药次数：（）次比（）次；愈合时间：（）比（）；，治疗前两组患者创面均全部培养出细菌，治疗第、天时，组的细菌培养阳性率均低于对照组（）。组无不良反应发生，对照组 例患者创面分泌物增加伴疼痛加重，给予负压封闭引流及加强换药后缓解。结论：自体 能够促进糖尿病足创面愈合，减少换药次数，且抑菌效果好，值得在临床中进一步推广。【关键词】浓缩生长因子；创面；修复；糖尿病足；换药 中图分类号：；文献标识码：，；，：（）：，（），：（，），：（）（）；：（）（）；，（），：基金项目：河南省医学科技攻关计划联合共建项目：浓缩生长因子在糖尿病足创面修复作用的临床研究（）感染、炎症、修复 年 月第 卷 第 期，；我国糖尿病人群患病率约为，每年国内关于糖尿病的医疗花费约占全国医疗总支出的。糖尿病足是糖尿病的常见并发症，也是典型的慢性难愈性创面，其治疗难度大，医疗成本高。近年来随着对糖尿病足发病机制研究的深入，浓缩生长因子（，）用于治疗糖尿病足创面越来越得到关注。本研究中对 用于糖尿病足创面修复的疗效进行了观察，报告如下。资料与方法 病例纳入与排除标准 病例纳入标准：符合中国糖尿病足诊治指南 中关于糖尿病足的诊断；意识清楚，能够积极配合研究；创面面积小于 ；分级为 级。排除标准：拟治疗的区域有激素或其他血小板制品治疗史；合并严重的全身性感染；合并严重的心肺疾病；合并凝血功能障碍；处于怀孕或哺乳期；精神、心理状态异常，依从性差；中重度营养不良患者，血小板，血红蛋白 。一般资料选取 年 月 年 月就诊于新乡医学院第一附属医院且符合病例纳入和排除标准的 例糖尿病足患者作为 组，其中男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁；病程 年，平均（）年；级 例、级 例、级 例；创面面积 ，平均（）。另选择同期同科室一般资料相匹配的 例患者作为对照组，其中男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁；病程 年，平均（）年；级 例、级 例、级 例；创面面积 ，平均（）。两组一般资料差异无统计学意义（），具有可比性。所有患者对研究知情同意并签署知情同意书。本研究经新乡医学院第一附属医院伦理审查委员会审批通过（）。治疗方法 的制备依据创面大小，常规肘静脉采血 ，分装在 个试管中，将试管对称放入 离心机（意大利 公司），调节至 制备模式，加速 ，维持 后再以 、分别维持，最后减速 。离心后试管中血液分为 层，中间呈凝胶状即为，收集中间层用于治疗。创面治疗所有研究对象入院后均监测血糖，控制空腹血糖稳定于 。对照组：采用常规外科换药方法。创面经物理清创后用无菌双氧水、庆大霉素生理盐水反复冲洗，碘伏消毒，涂抹百多邦，对百多邦过敏者改用多黏菌素；依据创面深度和渗出情况决定是否应用负压封闭引流，待创面肉芽组织新鲜后用新型自黏性软聚硅酮泡沫敷料覆盖创面至创周至少 范围，依据创面渗液情况，约 换药 次，若渗液较多可增加换药次数。组：创面处理与对照组相同，但在用新型自黏性软聚硅酮泡沫敷料覆盖创面及创周前，创面外敷 厚 凝胶。依据创面渗液情况确定换药次数（约 换药 次，若创面渗液较多可增加换药次数）。每次换药前均重新抽取静脉血，行 制备和治疗；治疗至创面上皮化后停止。所有研究对象换药后均避免创面过度活动。观察指标 创面愈合时间以创面完全上皮化为创面愈合标准，记录两组研究对象从创面开始治疗至创面愈合所需的时间。换药次数记录两组研究对象治疗期间总换药次数。创面细菌培养于治疗前和首次治疗后第、天进行创面分泌物细菌培养，统计阳性例数。创面修复效果评价治疗 周时在创周放置刻度尺，拍照后通过 处理软件测量和计算创面面积和创面愈合率，进行疗效评价。创面愈合率（愈合面积 原始创面面积）。显效：创面疼痛、瘙痒、红肿症状消失，创面愈合率；有效：创面疼痛、瘙痒、红肿症状改善和缓解，创面愈合率为；无效：上述症状无改善甚至出现创面感染或坏死加重。不良反应 统计治疗期间有无过敏、瘙痒情况；出院随访 周，记录创面有无再次破溃等情况。，统计学方法 采用 统计软件进行数据分析。计量资料以 表示，采用两独立样本 检验；计数资料以例数和百分比（）表示，采用检验，为差异有统计学意义。结 果创面愈合时间比较 组的愈合时间为（），对照组愈合时间为（），组创面愈合时间明显短于对照组（），表明 能够加快糖尿病足创面愈合。见表。表 两组糖尿病足患者创面愈合时间及治疗过程中总换药次数的比较（，）组别 愈合时间（）换药次数（次）组对照组 值 值 换药次数比较 整个治疗过程中 组换药次数为（）次，对照组为（）次，组换药次数明显少于对照组（）。见表。创面细菌培养情况治疗前两组创面细菌培养均为阳性，两组检出细菌均以铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌为主，两组间细菌培养阳性率差异无统计学意义（）。在治疗第、天时，组的细菌培养阳性率均低于对照组（）。见表 和表。表 两组患者治疗前后创面分泌物细菌培养阳性结果的比较，例（）组别治疗前治疗后第 天治疗后第 天治疗后第 天 组（）（）（）（）对照组（）（）（）（）值 值 疗效比较 组治疗总有效率（）明显高于高于对照组（，）。见表。不良反应 组无不良反应，对照组治疗期间 例患者出现创面分泌物增加伴疼痛加重，给予负压封闭引流、加强换药后缓解，出院后随访 周，均无皮肤破溃情况。典型病例患者男，岁，糖尿病病史 年余，因左足创面难愈合伴有分泌物 个月余就诊并收住院。入院查体：左足第一跖趾关节处可见面积约 创面，部分骨质外露，创周皮肤软表 两组患者治疗前及治疗后不同时间创面分泌物细菌培养结果（例）组别金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌普通变形杆菌黏质沙雷菌恶臭假单胞菌弗劳地枸橼酸杆菌 组 治疗前 治疗第 天 治疗第 天 治疗第 天对照组 治疗前 治疗第 天 治疗第 天 治疗第 天表 两组糖尿病足患者治疗效果比较，例（）组别显效有效无效总有效 组（）（）（）（）对照组（）（）（）（）注：与对照组比较：，。组织肿胀，足背动脉搏动减弱。入院后行血糖监测、降血糖治疗以维持血糖稳定；创面扩创，覆盖 凝胶后再用新型自黏性软聚硅酮泡沫敷料覆盖创面，最后贴膜封闭。平均 换药 次，共换药 次，治疗第 天，创面基本愈合。见图（封二）。讨 论 不同类型的糖尿病足，如缺血性糖尿病足、神经性糖尿病足、脓毒性糖尿病足等，其发生和愈合的病理生理机制不同，愈合机制也很复杂。公认的病理生理机制是血糖控制不佳引起晚期糖基化终末产物形成、组织慢性缺氧及发生炎症，或者因动脉供血不足引起缺血性溃疡，并因动脉腔狭窄和缺血阻碍了愈合。促进糖尿病创面愈合的方法有很多，如敷料治疗、干细胞治疗、气体治疗、负压伤口治疗（）、胫骨横向骨搬移术等，但均以抗感染、清除坏死组织、维持血糖稳定为前提。可诱导血管生成，并有助于清除细菌，稳定局部微环境。有学者发现，糖尿病足创面难愈合与细胞因子分泌改变和生长因子水平异常有关。通过特制的离心机经过变速离心制得。因其来源于自身静脉血，避免了免疫排斥反应，降低了感染风险，且取材方便。中有血小板衍生生长因子以及表皮生长因子等多种生长因子以及白细胞、纤维蛋白等成分。与前两代血小板衍生物感染、炎症、修复 年 月第 卷 第 期相比，有着更加稳定的生物学性能，尤其是 中含有 细胞；细胞的存在提示 中含有干细胞，能够促进细胞的增殖分化和迁移。近年来 在组织修复与再生领域得到了越来越多的应用，如用于骨髓炎、慢性窦道和口腔软组织修复等，其临床疗效也逐渐得到肯定。糖尿病足发病机制的复杂性决定了其创面修复的困难度，高血糖的环境容易使创面反复感染导致迁延不愈。糖尿病足发生发展的同时往往有周围神经病变和微循环障碍，神经病变和微循环障碍反过来促进了糖尿病足的进展，不利于组织修复。良好的血供是创面愈合的先决条件。中含有的表皮生长因子能够促进血管新生，改善局部微循环，为创面愈合提供良好环境，并可在一定程度上减轻创面疼痛感；中的成纤维细胞生长因子能够促进修复细胞的分化和迁移，增强淋巴细胞和单核细胞的吞噬活性；中的白细胞能够增强抗菌活性，减少炎性渗出，因而可减少换药次数；中的纤维蛋白铰链为三维网状结构，能够使生长因子缓慢释放达 左右，使其修复作用更加持久。本研究中发现，组总体治疗效果优于对照组，能够显著缩短创面愈合时间，减少换药次数，减轻反复换药时敷料对创面刺激的疼痛感。抑菌效果更好。我们体会在应用 治疗糖尿病足创面时应注意控制患者血糖稳定和维持机体内环境稳定，这不仅为创面愈合提供了有利的环境，也为 中成分的稳定提供了保障。有研究发现，当患者血脂水平升高时，离心后得到的生长因子成分和浓度会下降，进而影响临床疗效。本研究中发现，能够减轻患者创面疼痛感，考虑与生长因子能够促进血管新生，进而改善微循环，且 能够发挥抗炎作用，但由于样本量较少未做进一步研究，未来需进一步从分子水平阐释 减轻创面疼痛的机制。的治疗方法除了本研究中采用的外敷于创面外，还可被制成冻干粉或直接注射于创面促进愈合，但不同治疗方式下的 对疗效的影响有待进一步临床研究。另外，治疗糖尿病足的最适浓度和剂量尚无统一标准，轻度贫血患者制得的 是否影响疗效或是否需要适当提高浓度尚不明确；治疗其他类型慢性创面的浓度和剂量是否需要调整仍有待进一步探索；目前治疗创面多采用联合治疗的方法，生长因子疗法联合传统中医药也是未来研究的一个方向，联合治疗慢性难愈性创面时不同的治疗方法对 生长因子释放动力学的影响也有待研究。参考文献 周琪，莫志洋，孙爱杰，等 中国糖尿病足溃疡创面病人治疗的网状 分析 青岛大学学报（医学版），（）：张一卓，陈轶坚 糖尿病足感染的研究进展 中国临床医学，（）：赵晨旭，周慧敏 中国糖尿病足诊治指南解读 中国临床医生杂志，（）：路云丽，孙萍 全球领导人共识营养不良诊断标准在临床实践中的实施方法与应用 安徽医药，（）：汪燕红，凌丹华 高度浓缩生长因子结合可吸收骨材料在老年前牙种植中的应用效果 中华老年口腔医学杂志，（）：，（）：毛水红，张家鹏，张勇超 影响糖尿病足创面愈合的危险因素分析 中国烧伤创疡杂志，（）：，：，（）：李炳辉，王卉，刘慧真 年糖尿病足基础及临床研究进展 感染、炎症、修复，（）：王耀金，李永林 浓缩生长因子的作用及其在组织修复领域应用的研究进展 感染、炎症、修复，（）：刘芸伶，何儒雅，聂敏海，等 浓缩生长因子和表皮生长因子在口颌面部软硬组织损伤修复领域的应用 中国组织工程研究，（）：陈诺，李羽霖，阮琼芳，等 浓缩生长因子及其在促进损伤组织修复中的应用进展 中华损伤与修复杂志（电子版），（）：，（）：李晨极，曹东升 浓缩生长因子（）在糖尿病足溃疡创面治疗中的应用研究 科技风，（）：周颐，刘笑言，向柄彦 组织修复和再生领域浓缩生长因子的应用优势 中国组织工程研究，（）：，（）：（收稿日期：），PTEN/PI3K/Akt信号通路在血管外膜CD34+干细胞参与血管新内膜形成中的作用图1 PTEN/PI3K/Akt信号通路在颈动脉内皮损伤大鼠CD34+VRSCs中的表达（CD34阳性为绿色，PTEN、p-Akt、p-PI3K阳性为红色，DAPI核染为蓝色；荧光染色）图3 颈动脉内皮损伤模型大鼠局部给予LY294002对血管新内膜影响的病理学观察（A：假手术组；B：赋形剂组；C：抑制剂组）（正文见第7页）浓缩生长因子在糖尿病足创面修复中的疗效观察嗜水气单胞菌致尿路感染1例报告图1 CGF治疗糖尿病足创面的效果（A：治疗前；B：CGF治疗第7天；C：CGF治疗第14天；D：CGF治疗第18天，创面基本愈合）（正文见第13页）制模后0 d制模后7 d制模后28 dp-AKI表达PTEN表达p-PI3K表达（正文见第12页）急性脑梗死恢复期并发糖尿病足治愈1例（正文见第39页）骶尾部藏毛窦病变切除及局部皮瓣移植修复1例报告（正文见第41页）使用多磺酸粘多糖乳膏预防醋酸亮丙瑞林注射致皮肤脓肿反应1例（正文见第42页）图1 急性脑梗死恢复期糖尿病足患者治疗前后创面变化（A：入院时去除创面角质层后呈虫噬样感染创面；B：经多次清创后，足底腱膜外露，创面有较多坏死组织和分泌物；C：第1次VSD治疗后，坏死组织减少，部分新鲜肉芽组织生长；D：第2次VSD治疗后局部皮瓣缝合；E：经换药2个月后，创面基本愈合）图1 患者4次注射醋酸亮丙瑞林微球注射液注射点的皮肤脓肿情况A:前臂,第1次（下）和2个月后第3次（上）注射点;B:腹部,第2次注射点,注射3 d后出现皮肤发红、肿胀、硬结、皮温增高、脓点形成;C:前臂,第3次注射点,出现脓肿现象后立即用透明贴局部贴敷处理，1周后注射部位依然红肿、皮温高，脓肿表现明显;D:前臂,第4次注射点,注射后立即用喜辽妥局部涂抹处理，1周后局部轻微胀痛，但无红肿，皮温不高，脓肿逐渐消失图1 血平板上生长的嗜水气单胞菌图2 中国蓝平板上生长的嗜水气单胞菌ABCD图1 骶尾部藏毛窦患者第2次手术前创面图2 骶尾部藏毛窦患者皮瓣修复后创面AABCDEBCD75 m75 m75 m75 m75 m75 m75 m75 m75 m