化脑理论教案.doc

内蒙古医学院附属医院理论课教案（首页）
学科名称
儿科学
授课时间
2007年4月26日 5.6 节
授课专业
医学本科
授课年级
2003级
教师姓名
管京生
教师职称
教授（主任医师）
教材名称
《儿科学》
出版社/版次
人民卫生出版社/第六版
教材主编
杨锡强、易著文
授课学时
2学时
授课题目
（章，节）
第十六章 神经系统疾病
第三节 化脓性脑膜炎
教学目的与要求：
1、掌握化脑的临床表现、脑脊液改变的特点、诊断及治疗原则（重点为抗生素治疗）
2、掌握化脓性脑膜炎、病毒性脑炎及结核性脑膜炎临床表现和脑脊液的区别。
3、熟悉本病的致病菌和入侵途径
4、熟悉本病的并发症和后遗症
5、了解本病的病理
教学重点：
化脓性脑膜炎的临床表现、诊断、治疗原则。

教学难点：
化脓性脑膜炎发病机理

参考资料：
1、杨锡强，易著文主编.儿科学.第6版. 北京:人民卫生出版社,2004:459-463.
2、胡亚美,江载芳. 诸福棠实用儿科学第7版.北京:人民卫生出版社,2002 :912-926.
3、左启华主编.小儿神经系统疾病.第2版. 北京:人民卫生出版社,2002 :577-584.

内蒙古医学院附属医院理论课教案（续一）

主要教学内容（讲课提纲）

时间安排
备注
 化脓性脑膜炎(purulent meningitis，简称化脑)，系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿较常见。临床以发热、呕吐、头痛及精神改变等症状、脑膜刺激症和脑脊液改变为特征。
病 因
新生儿容易发生肠道革兰氏阴性杆菌脑膜炎，其中大肠杆菌占第一位，其次为变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等;溶血性链球菌B组所致者国外较多。
病 理 生 理
细菌抵达脑膜可通过多种途径，如外伤或手术直接接种，淋巴或血流播散等。由于小儿防御、免疫功能均较成人弱，病原菌容易通过血脑屏障到达脑膜引起化脑。婴幼儿的皮肤、粘膜、胃肠道以及新生儿的脐部也常是感染侵人门户。化脑也可是颅骨外伤、骨折的并发症，特别是那些涉及副鼻窦的骨折更可形成颅内与外界的直接通道，成为细菌侵人门户:此外，脑膜炎亦可见于有皮肤窦道或脑脊髓膜膨出患儿，此时颅内与外界相通，细菌可经此直接进人蛛网膜下腔。细菌是否人侵中枢神经系统与机体免疫功能状态和细菌数量、毒力有关。
临 床 表 现
各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激症状。其临床表现在很大程度上取决于患儿的年龄。年长儿与成人的临床表现相似。婴幼儿症状一般较隐匿或不典型。
化脑发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。起病时神志一般清醒，病情进展可发生嗜睡、澹妄、惊厥和昏迷，严重者在24小时内即出现惊厥、昏迷。 若未及时治疗，颈强直加重头后仰、背肌僵硬甚至角弓反张。当有呼吸节律不整及异常呼吸等中枢性呼吸衰竭症状，并伴瞳孔改变时，提示脑水肿严重已引起脑病。
婴幼儿期化脑病急缓不一。由于前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，而使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。新生儿特别是未成熟儿的临床表现显然不同.起病隐匿，常缺乏典型症状和体征。
实 验 室 检 查
1.血象白细胞总数及中性粒细胞明显增加贫血常见于流感杆菌脑膜炎。
2.血培养早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果。能帮助确定病原菌。
3.咽培养分离出致病菌有参考价值。
4.点涂片流脑患儿皮肤癖点涂片查见细菌阳性率叮达50%以上。
5.脑脊液常规、涂片、生化及检菌。
6 .电子计算机x线断层摄相(CT)及核磁共振( MRI)
诊 断
由于各种脑膜炎的致病微生物、临床经过、治疗方法与预后各不相同，临床上首先要区别是否为化脓性脑膜炎和确定细菌种类。对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步。
遇有以下情况应考虑有化脑可能:①病儿有呼吸道或其他感染，同时伴有神经系统症状。②有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅创伤，同时伴有神经系统症状。③婴儿不明原因持续发热，经一般治疗无效。④婴幼儿初次高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解释者，争取及早做脑脊液检查，以免延误诊断。新生儿及婴儿脑膜炎早期病原菌刚刚开始浸人脑膜，脑脊液变化可能不明显，高度怀疑时应隔一、二日后重复检查。
近年来脑脊液改变不典型的化脓性脑膜炎日渐增多，可表现为脑脊液常规、生化完全正常，或脑脊液细胞数轻度增加，分类以淋巴细胞为主，生化完全正常，但脑脊液培养获得致病菌而证实为化脑。
鉴 别 诊 断
1.病毒性脑(脑膜)炎 此病起病一般较急，脑脊液外观、生化、常规及病原学检测可鉴别。并应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。某些病毒脑炎早期，尤其是肠道病毒感染，脑脊液细胞总数可明显增高，且以多核自细胞为主，但糖量一般正常。
2 结核性脑膜炎 起病多较缓慢，常先有l-2周全身不适的前驱症状。也有急骤起病者，尤其是患粟粒性结核的婴儿、，典型结核性脑膜炎脑脊液有典型改变。当脑脊液改变不典型时，应仔细询问患者有无结核接触史，检查身体其他部位是否存在结核病灶，进行结核菌素试验，在痰及胃液中寻找结核菌等以助诊断。必要时用脑脊液作结核菌培养及动物接种，
3.真菌性脑膜炎临床表现、病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，起病缓慢症状更为隐匿，病程更长，病情可起伏加重，颅压增高，脑膜刺激症状可不明显，确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体，在沙氏培养基上有新型隐球菌生长。
并 发 症
1、硬膜下积液
2、颅高压
3、脑室管膜炎
4、脑积水
5、脑性低钠
6、其他
治 疗
1.抗菌治疗治疗
(1)病原菌尚未明确之前，可根据不同年龄、季节结合临床分析何种致病菌可能性大，选择1-2种有效抗生素。病原菌未确定的散发病例，尤其婴幼儿多选用三代头抱菌素，
（2）脑脊液抗生素浓度应达有效杀菌浓度，因此要选择易于透过血脑屏障的抗生素。
（3）抗生素使用的剂量要足够，至完成全部疗程均不减量。抗生素给药的方法也很重要，将抗生素每日总量分3一4次静脉给药，每次量可在1一2小时左右滴完，使药物浓度在血循环中形成几次高峰值，以利进人脑脊液，。
（4)疗程及停药指征 鉴于化脑是种严重中枢神经系统感染，其疗程应视病菌种类、病情轻重、有无合并症以及治疗反应而不同。
停药指征 完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数少于2 0x 106/L 且均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常。一般完全达到这此标准，少需8-10天，多则l月以上，平均2 –3周左右。
2.对症处理
（1）控制惊厥 。
（2）减低颅内压:
(3)抢救休克及DIC:
(4}矫正脑性低钠血症:
（5）治疗硬脑膜积液:
4其他
预 防
加强卫生宣传，加强水源、食品及粪便的管理。培养儿童卫生习惯，饭前便后洗手。对食物、食具、尿布、、玩具等要作好日常消毒工作。注意气候变化，避免过热和 受凉。
（2学时）
(5分钟 )

(5分钟 )

 （10分钟)

（20分钟）

7分钟

10分钟

10分钟

10分钟

20分钟 

3分钟

（启发式或讨论式讲授并强调不同年龄患儿致病菌不同）

（配合多媒体图解讲授，并强调为何1岁以下是化脑患病高峰）

（讨论式或启发式讲授年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脑的不典型表现）

（配合多媒体讲授脑脊液的特点并与病脑、结脑的脑脊液特点相鉴别）

内蒙古医学院附属医院理论课教案（续二）
教学内容说明
备注
教学手段及方法：
理论课讲授，多媒体配合，多采用启发式和讨论式方法。

启发式或讨论式具体内容：
化脓性脑膜炎的临床表现及治疗原则
多媒体教学内容安排：
化脓性脑膜炎的临床表现、脑脊液改变的特点、诊断及治疗原则使用多媒体。
双语授课安排
关键词使用英语
Purulent meningitis 化脓性脑膜炎Lumbar puncture 腰椎穿刺术
Nuchal rigidity 颈强直 Brain edema 脑水肿 Brain hernia 脑疝 Subdural effusion 硬脑膜下积液 Pathogenic organisms 致病微生物
小结及课后思考题：
小结
1 化脓性脑膜炎，系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿较常见。临床以发热、呕吐、头痛及精神改变等症状、脑膜刺激症和脑脊液改变为特征。
2化脑易并发硬脑膜下积液，脑室管膜液，脑积水，各种神经功能障碍等。
3化脑的诊断有赖于脑脊液的检测。
4化脑预后严重，故抗生素应选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早，剂量足和疗效够。
思考题：
1. 化脓性脑膜炎的临床表现     
2. 化脓性脑膜炎的诊断要点是什么？
3. 化脓性脑膜炎的治疗原则
教研室审阅意见：

教研室主任签名：
年 月 日
内蒙古医学院附属医院教学部制