乳腺纤维瘤病样化生性癌2例临床病理报告.pdf

甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.8乳腺化生癌（metaplastic breast cancer，MBC）是一种罕见但侵袭性的乳腺癌，约占乳腺癌的 0.5%，已被世界卫生组织认定为一种独特的病理实体。在形态学上，其特征是肿瘤上皮分化为鳞状细胞和/或间充质状元素（鳞状细胞、梭形细胞、软骨或骨骼等）1-2。纤维瘤病样化生癌（fibromatosis-likemetaplasticcarcino-ma，FLMCa）是乳腺化生癌的一种亚型，是一种非常罕见的化生癌3。FLMCa 是一种局部侵袭性肿瘤，淋巴结和远处转移的可能性较低，但切除后有复发的趋势4。因此，了解FLMCa 的组织学特征对 FLMCa 的治疗具有重要意义。FLMCa 是一种由具有轻度或不存在核异型性的梭形细胞形成的低级别肿瘤，肿瘤以梭形细胞为主，可混有少部分乳腺导管癌或小叶癌成分5-6。GOBBI H 等7发现，在 30 个乳腺肿样本中，低级别梭形细胞占肿瘤总面积 95%以上，上皮细胞或低级别癌占不到 5%的病例。FLMCa 主要特征之一是低级别梭形细胞增殖，主要特点表现为浸润性、局灶性轻度异型性和局灶性上皮样分化8。由于形态学上与其他低级别梭形细胞病变重叠，准确诊断 FLMCa 非常困难，因其形态温和常被误诊为乳腺良性间质增生性病变或良性间叶源性肿瘤9。因此了解不同的形态学、免疫组织化学和分子学特征对诊断具有重要的意义。本研究报告了 2 例 FLMCa 病例，提供了其关于组织学方面的见解。1病例资料患者 1，女性，56 岁，绝经，因“发现右乳包块一年余，局部破溃 1 月余”入院。查体发现她右乳 1 点钟方向据乳头 2.5 cm 处可及一直径 4.5 cm伊5.5 cm 肿物，肿物表面皮肤约 3 cm 破溃，少量渗出及出血，边界欠清，质硬，活动度尚可，无明显压痛，左乳未触及明显异常，双侧腋窝及双侧锁骨上未扪及肿大淋巴结（图 1）。超声和 MRI 检查提示 BI-RADS V 级（图 2）。肿物穿刺组织送病理检查考虑硬化性腺病，包块完整切除后送病理检查确诊为乳腺纤维瘤病样化生性癌（图 3）。给予患者行右乳肿块完整切除术后行右乳单纯乳房切除+腋窝前哨淋巴结活检术。术后病理显示右乳纤维瘤病样化生性癌（3.0 cm伊4.5 cm），皮肤表面溃疡形成。病理检查见肿瘤由形态温和的梭形细胞构成，免疫组织化学染色的中，见焦点区域的 CKPan，P63，CK5/6，Ki-67 染色阳性（图 4）。术后未行全身治疗及局部放疗，随访术后 11 个月未见肿瘤复发、转移。该病例已获得放射肿瘤科主任的批准，患者签署同意书，以公布该病例。患者 2，女性，52 岁，未绝经，因“发现右乳包块 3月余”入院。查体发现右乳外下 7 点钟方向据乳头2.0cm处可及一直径 4.0 cm伊4.0 cm 肿物，边界欠清，质硬，活动度尚可，无明显压痛，左乳未触及明显异常，双侧腋窝及双侧锁骨上未扪及肿大淋巴结。超声和 MRI 提基金项目：1.兰州市科技发展计划项目（编号：2020-ZD-46）；2.甘肃省自然科学基金项目（编号：21JR1RA373）第一作者：包蔚郁，女，副主任医师，从事乳腺疾病诊疗工作通信作者：陆云，女，副主任医师，从事乳腺疾病诊疗工作。E-mail：乳腺纤维瘤病样化生性癌 2 例临床病理报告包蔚郁魏嘉阳梁艳姜专基陆云甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050【摘要】乳腺纤维瘤病样化生性癌（FLMCa）是化生性癌的一种罕见亚型，易误诊，诊断主要依靠病史采集、完整取材及免疫组化学评估。本文收集 2 例乳腺纤维瘤病样化生性癌的临床资料，对手术切除标本进行病理形态学观察及免疫组化染色，并复习相关文献，总结其临床表现特点、影像学特点、免疫表型、诊断及鉴别诊断要点，提示该疾病区域淋巴结和远处转移的风险较低，目前治疗以外科完整切除为主，全身放、化疗疗效不明确。【关键词】乳腺；纤维瘤病化生性癌中图分类号：R737.9文献标志码：B文章编号：1004-2725（2023）08-0758-04注：A 为右乳 1 点钟方向据乳头 2.5 cm 处可及一直径 4.5 cm伊5.5 cm肿物。B 为左乳未触及明显异常图 1右乳肿物758甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.8示乳腺癌 BI-RADS 郁c 级（图 5），钼靶检查提示乳腺癌 BI-RADS郁b 级（图 1C），均提示右乳恶性肿瘤可能。肿物穿刺病理显示穿刺组织送病理检查多考虑乳腺纤维瘤病样化生性癌，带大体标本切除后进一步证实（图6）。给予患者右乳肿块完整切除术后行右乳单纯乳房切除+腋窝前哨淋巴结活检术。术后病理发现右乳肿块大小（2.0cm伊1.7cm），右乳纤维瘤病样化生性癌，癌组织侵及周围脂肪组织，癌周见导管上皮不典型增生。原切口下见乳腺增生病，硬化性腺病，版导管上皮普通增生，并见多量血管扩张、充血，异物性肉芽肿及脂肪坏死形成，未见明确爱组织残留。病理检查提示肿瘤由形态温和的梭形细胞构成，瘤细胞轻度异型。免疫组织化学检查提示组织中 Ki-67（+20%），P120（膜浆+），CKpan（+），CK5/6（+），P63（+）为阳性（图 7）。术后未行全身治疗及局部放疗，术后 15 个月未见肿瘤复发、转移。2讨论乳腺（FLMCa）是一种非常罕见的乳腺肿瘤变体，是 2012 年世界卫生组织乳腺肿瘤分类（第 4 版）中新描述的化生性肿瘤，低级别纤维瘤样梭形细胞癌是非常罕见的乳腺癌，占所有乳腺癌的0.5%10-11。它是一种低级别肿瘤，由梭形细胞形成，具有轻度或不存在的核异型性，嵌入胶原化基质中，并且仅5%的肿瘤细胞表现出上皮性状12-13。由于其生物学行为优于一般梭形细胞化生癌，因此将这种癌症类型添加到新的注：A 为超声检查见乳腺 BI-RADS 分级 V 级。B1，B2 为 MRI 显示乳腺 BI-RADS 分级 V 级图 2右乳肿物影像学资料注：A 为肿瘤由形态温和的梭形细胞构成，瘤细胞轻度异型。B 为Envision 法检测肿瘤细胞 CKPan 阳性。C 为 Envision 检测肿瘤细胞 P63阳性。D 为 Envision 检测肿瘤细胞 CK5/6 阳性。E 为 Envision 检测肿瘤细胞 Ki-67 约 15%图 3右乳肿物穿刺病理及免疫组化学注：A 为肿瘤由形态温和的梭形细胞构成，瘤细胞轻度异型。B 为Envision 检测肿瘤细胞 CKPan 阳性。C 为 Envision 检测肿瘤细胞 P63 阳性。D 为 Envision 检测肿瘤细胞 CK5/6 阳性。E 为 Envision 检测肿瘤细胞 Ki-67 约 20%图 4右乳癌术后病理及免疫组化学图 5右乳肿物影像学资料注：A 为超声检查见乳腺 BI-RADS 分级 V 级。B 为 MRI 显示乳腺BI-RADS 分级 V 级。C 为钼靶检查提示乳腺癌 BI-RADS 郁b 级注：A为肿瘤由形态温和的梭形细胞构成，瘤细胞轻度异型。B 为En原vision法检测肿瘤细胞 CKPan 阳性。C 为 Envision 法检测肿瘤细胞 P63阳性。D 为Envision 法检测肿瘤细胞 CK5/6 部分阳性。E 为Envision 法检测肿瘤细胞 Ki-67 热点区约+25%图 6右乳肿物穿刺病理及免疫组化学EABCDEABCDEABCDACB759甘肃医药 2023 年 42 卷第 8 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.8WHO 分类中14。由于其低度恶性，FLMCa 经常被误诊为良性间质增殖性病变或良性间充质肿瘤，且因其临床结局良好，通常只需手术局部治疗15。因此，对其的准确诊断具有一定难度，尤其是在粗针穿刺活检中。在组织病理学上，FLMCa 是一种形态温和的梭形细胞化生性癌，组织学特征表现为形态温和的梭形细胞，梭形细胞呈波浪状排列、束状、编织状排列。且细胞间质不同程度胶原化，类似软组织的纤维瘤病，并呈指状浸润周围的乳腺间质16。免疫组化表达中，肿瘤细胞一致性表达 p63 和 CK，但有时 CK 呈局灶性表达，少见情况下局限于肥胖梭形细胞和上皮样细胞。ER、PR 和 HER2 通常为阴性，类似于正常化生性癌17-19，主要表达 vimentin、基底细胞角蛋白。此外，还观察到AE1/3 和 CAM5.2 的免疫组化表达，这些细胞中上皮和间充质标志物的阳性表达可能提示此类肿瘤的“上皮-间充质”转化。在鉴别诊断上，需要与 FLMCa 鉴别诊断的疾病有结节性筋膜炎、炎性肌成纤维细胞肿瘤、假血管瘤性基质增生、肌母细胞瘤、低级别纤维肉瘤及纤维瘤病20。然免疫组织化学的发展使人们对这种组织学类型有了更好的了解，可以更好地对其进行鉴别诊断。在此病例中由于缺乏明显的淋巴浆细胞浸润和黏液样背景，于是排除了结节性筋膜炎和炎性肌成纤维细胞肿瘤21-22。其次，由于没有由成纤维细胞衬里的狭缝状空间，因此诊断为假血管瘤性间质增生的可能性较小23。最后，缺乏束排列和单行型纤维母细胞，这有助于排除纤维肉瘤和多形性肉瘤24。总之，由于既往报道病例数少，形态学特征常不能反映病变本质，FLMCa 常被误诊为乳腺增生性病变或低度恶性软组织肿瘤，这可能使此类肿瘤的诊断和手术治疗具有挑战性。既往报告的每个临床病例对于提高 FLMCa 的认识具有重要意义，本文通过病例学习，认为免疫组织化学分析可能有助于做出准确诊断，此外，此病理类型局部复发率较高，且只能通过切除发现，因此手术切缘对减少局部复发的作用也至关重要。注：A 为肿瘤由形态温和的梭形细胞构成，瘤细胞轻度异型。B 为Envision法检测肿瘤细胞 CKPan 阳性。C 为 Envision 法检测肿瘤细胞P63 阳性。D 为Envision 法检测肿瘤细胞 CK5/6 阳性。E 为 Envision 法检测肿瘤细胞 Ki-67 约 20%图 7右乳癌术后病理及免疫组化学参考文献1 MCKINNON E,XIAO P.Metaplastic carcinoma of the breast J.ArchPathol Lab Med，2015，139（6）：819-822.2 SURENKOK S，TAHBERER E，CINKAYA A，et al.Metaplastic brea-st cancer：A case report J.J Pak Med Assoc，2018，68（3）：466-468.3 TAKATSUKA D，OGURA H，ASANO Y，et al.A difficult-to-diagno-se fibromatosis-like metaplastic carcinoma of the breast：A case re原port J.Surg Case Rep，2021，7（1）：16.4 VICTOOR J，BOURGAIN C，VANDER BORGHT S，et al.Fibromatosis-like metaplastic carcinoma：A case report and review of the literature J.Diagn Pathol，2020，15（1）：20.5 ZHOU X，WU X，WANG L，et al.Metaplastic breast carcinoma：A ret原rospective study of 26 cases J.Int J Clin Exp Pathol，2021，14（3）：355-362.6 ZHAO Y，GONG 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