药店现场检查申请书.doc

受理编号：

《药品经营质量管理规范》现场检查申请书

申请企业名称：　　　　　　　（公章）

申 请 日 期： 2017 年 5 月 19 日

受 理 部 门：佳食药监局

受 理 日 期： 年 月 日

佳木斯市食品药品监督管理局

填 报 说 明

1.现场检查申请书应提交原件，用中性笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改和复印。
2.报送GSP现场检查申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，申请书后附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3.报送的资料及表格必须每页加盖企业公章并在规定位置填写日期。
4.GSP现场检查申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录并装订成册，报市局纸质版1份，企业留档备查纸质版1份。
5.GSP现场检查申请材料应顺序装订。不得拆分或打乱GSP现场检查申请书顺序。

企业基本信息表
企业名称

注册地址

许可证编号

经营方式
零售
企业类型
个体工商户
经营范围
化学药制剂、中成药坑生素、生化药品、生物制品
开办时间
2013 年 1 月 23 日
职 工 人 数

仓库地址
******
上年销售额（万元）

法定代表人

职

务
总经理
执业药师
或技术职称

企业负责人

企业负责人
执业药师
质量负责人

质量负责人

质量管理
部门负责人

质量管理负责人

法定代表人或企业负责人
联系电话

邮政编码

联系人

电话

传真
******
市级食品药品监管部门受理意见
12个月内有无经销假劣药品的问题
无

经办人：

审 批： 年 　 月 　日

现场检查情况
检查时间
检查组成员
检查结论
自： 年 月 日

至： 年 月 日
组长：

组员：

公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自： 年 月 日
至： 年 月 日

市级食品药品监督管理部门审批意见
审查意见

经办人： 年 月 日
审核意见

负责人： 年 月 日

审批意见

审 批： 年 月 日

GSP现场检查申报资料审查目录

审 查 项 目
审查结果
一、《药品经营质量管理规范现场检查申请书》纸质版1份

二、《药品经营许可证》、《营业执照》正、副本复印件各1份，重新申请GSP认证的企业需提交《药品经营质量管理规范认证证书》复印件1份

三、药品经营企业法定代表人（负责人）履历表1份

四、企业负责人和质量管理人员情况表1份

五、企业药品经营相关岗位情况表1份

六、企业经营场所、仓库及设施设备情况表1份

七、企业所属药品经营单位情况表1份

八、企业药品经营质量管理文件目录1份

九、企业管理组织、机构的设置与职能框图各1份

十、申请材料真实性的自我保证声明

审查人： 审查日期： 年 月 日
注：本表根据审查结果填写为“合格”或“缺项”字样。

药品经营企业法定代表人(企业负责人)履历表

姓 名

性别

学历
大专

技术职称

执业药
师情况
执业药
师证号

注册证号

固定电话

移动电话

身份证号

许可证编号

企业名称
同江市百康药店
工

作

简

历
起止时间
工作单位、部门
职务
年 月～ 年 月

年 月～ 年 月

年 月～ 年 月

本人签字：

单位公章：
年 月 日
注：1、本表应填报《药品经营许可证》标明的企业法定代表人与企业负责人信息。
2、填写本表时，企业法定代表人（企业负责人）的学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）附申请书后。
药品经营企业法定代表人(企业负责人)履历表

姓 名

性别
男
学历
大专

技术职称

执业药
师情况
执业药
师证号

注册证号

固定电话

移动电话

身份证号

许可证编号

企业名称
同江市百康药店
工

作

简

历
起止时间
工作单位、部门
职务
年 月～ 年 月

年 月～ 年 月

年 月～ 年 月

本人签字：

单位公章：
年 月 日
注：1、本表应填报《药品经营许可证》标明的企业法定代表人与企业负责人信息。
2、填写本表时，企业法定代表人（企业负责人）的学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）附申请书后。

企业负责人和质量管理人员情况表

填报单位（盖章）：

序号
姓 名
职 务
学历
所学
专业
是否为执业药师
技术
职称
备注

注：1、本表填写人员包括：（1)法定代表人;(2)企业负责人；(3)质量负责人；(4)质量管理部门负责人；(5)质量管理员。
2、填写本表时，上述人员的任职证明、身份证、学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）附申请书后。

企业药品采购、验收、养护人员情况表

填报单位（盖章）：

序号
姓 名
职 务
学历
所学
专业
是否为执业药师
技术
职称
备注

注：1、本表填写人员包括：(1)采购部门负责人；(2)采购员；(3)验收员；(4)养护员；(5)处方审核员；(6) 中药饮片调剂员等。
2、填写本表时，申请书后附上述人员的任职证明、身份证、学历证明、技术职称证明复印件(若为执业药师，还须提供执业药师注册证书复印件)。

企业经营场所、仓储及设施设备情况表
填报单位（盖章）：同江市百康药店
营业场所及辅助办
公 用 房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
50㎡
40㎡
10㎡
药 品
储 存
用仓库
仓 库 面 积
备注
仓库总
面 积
其中：无

冷 库
面 积
阴凉库
面 积
常温库
面 积
特殊管理药品专库面积
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
设施设备
计算机管理 系 统
管理主机型号
银尔
终端数量
1 台
接入互
联网方式
宽带
管理软件开发商名称

管理软件名称及版本号

温湿度监测 系 统
管理主
机型号

测 点 终 端 数 量（个）
冷藏库

阴凉库

常温库

生厂商名称
无此项
运
输
工
具
冷 藏 车
数量
序号
车牌号码
品牌型号
发动机号码
使用性质
注册日期
台

无此项

冷藏运
输工具
冷藏箱数量
个
生产厂商或型号

保温箱数量
个
生产厂商或型号

封闭式运输车辆
数量
序号
车牌号码
品牌型号
发动机号码
使用性质
注册日期
台

无此项

注：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”.
2.表中所有面积均为使用面积.

企业所属药品经营单位情况表

填报单位（盖章）：
序号
单 位 名 称
注 册 地 址
经营
方式
企 业
负责人
备注

业务流程传递单
1、告知申报《药品经营质量管理规范现场检查申请书》邮箱号码，并一次性告知准备《药品经营质量管理规范现场检查申请书前置件清单》内容
告知时间： 被告知人签字：
2、收取《药品经营质量管理规范现场检查申请书》及《药品经营质量管理规范现场检查申请书前置件清单》内容，审查合格后受理
受理时间： 申报人签字：
3、负责人审核，三名认证检查员现场检查，填写《药品经营质量管理规范（GSP）认证》现场检查记录

交接时间： 交接人签字：
4、经办人、负责人、审批人会签。在佳木斯市食品药品监督管理局网站上公示.
交接时间: 交接人签字：

5、申请人接到通知后到行政服务中心领取《药品经营质量管理规范认证证书》。

交接时间: 交接人签字：

提供材料真实性自我保证声明

市食品药品监督管理局：

我企业对所提供申报材料保证真实有效，如不真实有效，愿承担法律责任。

特此声明

声明单位：

　　　　年　月　日
13