药店现场检查申请书.doc

受理编号：药品经营质量管理规范现场检查申请书申请企业名称：（公章）申 请 日 期： 2017 年 5 月 19 日受 理 部 门：佳食药监局受 理 日 期： 年 月 日 佳木斯市食品药品监督管理局填 报 说 明 1.现场检查申请书应提交原件，用中性笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2.报送GSP现场检查申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，申请书后附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3.报送的资料及表格必须每页加盖企业公章并在规定位置填写日期。 4.GSP现场检查申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录并装订成册，报市局纸质版1份，企业留档备查纸质版1份。5.GSP现场检查申请材料应顺序装订。不得拆分或打乱GSP现场检查申请书顺序。 企业基本信息表企业名称注册地址许可证编号经营方式零售企业类型个体工商户经营范围化学药制剂、中成药坑生素、生化药品、生物制品开办时间 2013 年 1 月 23 日职 工 人 数仓库地址*上年销售额（万元） 法定代表人职务总经理执业药师或技术职称企业负责人企业负责人执业药师质量负责人质量负责人质量管理部门负责人质量管理负责人法定代表人或企业负责人联系电话邮政编码联系人 电话传真*市级食品药品监管部门受理意见12个月内有无经销假劣药品的问题无 经办人：审 批： 年 月 日现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日市级食品药品监督管理部门审批意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见 审 批： 年 月 日GSP现场检查申报资料审查目录审 查 项 目审查结果一、药品经营质量管理规范现场检查申请书纸质版1份二、药品经营许可证、营业执照正、副本复印件各1份，重新申请GSP认证的企业需提交药品经营质量管理规范认证证书复印件1份三、药品经营企业法定代表人（负责人）履历表1份四、企业负责人和质量管理人员情况表1份五、企业药品经营相关岗位情况表1份六、企业经营场所、仓库及设施设备情况表1份七、企业所属药品经营单位情况表1份八、企业药品经营质量管理文件目录1份九、企业管理组织、机构的设置与职能框图各1份十、申请材料真实性的自我保证声明审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表根据审查结果填写为“合格”或“缺项”字样。药品经营企业法定代表人(企业负责人)履历表姓 名性别学历大专技术职称执业药师情况执业药师证号注册证号固定电话移动电话身份证号许可证编号企业名称同江市百康药店工作简历起止时间工作单位、部门职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月本人签字：单位公章： 年 月 日注：1、本表应填报药品经营许可证标明的企业法定代表人与企业负责人信息。2、填写本表时，企业法定代表人（企业负责人）的学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）附申请书后。药品经营企业法定代表人(企业负责人)履历表姓 名性别男学历大专技术职称执业药师情况执业药师证号注册证号固定电话移动电话身份证号许可证编号企业名称同江市百康药店工作简历起止时间工作单位、部门职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月本人签字：单位公章： 年 月 日注：1、本表应填报药品经营许可证标明的企业法定代表人与企业负责人信息。2、填写本表时，企业法定代表人（企业负责人）的学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）附申请书后。企业负责人和质量管理人员情况表填报单位（盖章）： 序号姓 名职 务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、本表填写人员包括：（1)法定代表人;(2)企业负责人；(3)质量负责人；(4)质量管理部门负责人；(5)质量管理员。2、填写本表时，上述人员的任职证明、身份证、学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）附申请书后。企业药品采购、验收、养护人员情况表填报单位（盖章）： 序号姓 名职 务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、本表填写人员包括：(1)采购部门负责人；(2)采购员；(3)验收员；(4)养护员；(5)处方审核员；(6) 中药饮片调剂员等。 2、填写本表时，申请书后附上述人员的任职证明、身份证、学历证明、技术职称证明复印件(若为执业药师，还须提供执业药师注册证书复印件)。 企业经营场所、仓储及设施设备情况表填报单位（盖章）：同江市百康药店 营业场所及辅助办 公 用 房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注504010药 品储 存用仓库仓 库 面 积备注仓库总面 积其中：无冷 库面 积阴凉库面 积常温库面 积特殊管理药品专库面积设施设备计算机管理 系 统管理主机型号 银尔终端数量 1 台接入互联网方式宽带 管理软件开发商名称管理软件名称及版本号温湿度监测 系 统管理主机型号测 点 终 端 数 量（个）冷藏库阴凉库常温库生厂商名称无此项运输工具冷 藏 车数量序号车牌号码品牌型号发动机号码使用性质注册日期台无此项冷藏运输工具冷藏箱数量个生产厂商或型号保温箱数量个生产厂商或型号封闭式运输车辆数量序号车牌号码品牌型号发动机号码使用性质注册日期台无此项注：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”.2.表中所有面积均为使用面积.企业所属药品经营单位情况表填报单位（盖章）： 序号单 位 名 称注 册 地 址经营方式企 业负责人备注 业务流程传递单1、告知申报药品经营质量管理规范现场检查申请书邮箱号码，并一次性告知准备药品经营质量管理规范现场检查申请书前置件清单内容 告知时间： 被告知人签字： 2、收取药品经营质量管理规范现场检查申请书及药品经营质量管理规范现场检查申请书前置件清单内容，审查合格后受理受理时间： 申报人签字： 3、负责人审核，三名认证检查员现场检查，填写药品经营质量管理规范（GSP）认证现场检查记录交接时间： 交接人签字：4、经办人、负责人、审批人会签。在佳木斯市食品药品监督管理局网站上公示.交接时间: 交接人签字：5、申请人接到通知后到行政服务中心领取药品经营质量管理规范认证证书。 交接时间: 交接人签字：提供材料真实性自我保证声明市食品药品监督管理局：我企业对所提供申报材料保证真实有效，如不真实有效，愿承担法律责任。特此声明 声明单位： 年月日13