医院变更申请书.doc

批准文号 字( )第 号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 ： **利康医院 (盖章)

登 记 号：5 2 2 4 2 4 0 3 1 6 1 6
（ 医疗机构代码）
法 定 代 表 人 (盖章)
主 要 负 责 人 (盖章)

申请日期 2010 年 11 月 30 日

中华人民共和国卫生部制

·1·
（一）申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称
**县石场乡利康所
**利康医院
地 址
**县石场乡新街
**县石场乡新街
法定代表人
（主要负责人）
法定代表人：
主要负责人：
法定代表人：
主要负责人：
所有制形式
民营
民营
服务对象
社会
社会
服务方式
门诊+急诊
门诊+急诊+住院
注册资金
（资本）
合计： 20万元
合计：300万
固定20万元
资金
固定180万元
资金
流动
资金 5万元
流动 120
资金
诊疗科目
门诊
内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、预防保健科.
床位（牙椅）
8床
30床
备注
·2·

（二）提交文件、文件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证
件
1）**利康医院的设置的变更申请及可行性分析报告， 关于变更**利康医院的申请
2、《医疗机构执业许可证》副本及正本复印件；
3、《医疗机构申请变更登记注册书》；
4、拟设医疗机构的组织结构、人员配备
5、拟开展医院设备清单，科室平面设置图
6、医院的法人及负责人身份证，毕业证，相关证件的原件复印件

申请变更
登记理由

根据业务及当地居民需要，拟将石场乡利康诊所变更设置**利康医院。

法定代表人
签字：
（主要负责人） 2010年 11 月 30日

医疗机构地址： **县石场乡新街
电话 邮编： 联系人：
上级主管
部门签署
意 见

年 月 日（公章）

·3·

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：

签字： 年 月 日
审查
（调查、
核实）
人员
意见

签字： 年 月 日
·4·
（核对变更登记事项）
登记号：
核 准 变 更 登 记 事 项
名称：**利康医院
地址：**县石场乡新街
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：私立
服务对象：社会
服务方式：门诊与住院
注册资金（资本）300万
诊疗科目：中西医结合科、内科、外科、妇科、儿科、妇产科、五官科、医学检验科、医学影像科。预防保健科.

床位（牙椅）30床
备注：
主审人
意 见

签字： 年 月 日
主管领
导意见

签字： 年 月 日
局 长
核 批

签字： 年 月 日
·5·

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号（医疗机构代码）：
核准日期
领证人签字

领证日期

联系地址

电 话

发证人签字

发证日期

登记文件、
证件、资料
归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录

记录人签字： 年 月 日

备 注

·6·