医师多机构备案申请表.docx

受理编号：

医师多机构备案申请表

医 师 姓 名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：

河南省卫生和计划生育委员会
河南省中医管理局

姓 名

性 别

民 族

出生日期
年 月 日
专业技术职务任职资格

身份证号

所学系、专业

学 历

家庭地址及邮编

健康状况

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

其他要说明
的问题

个

人

工

作

经

历

时间
单位
技术职务
证明人

注：1.个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.主执业机构变更后，与其相关联的备案机构全部失效。

主要执业机构
情况
机构名称

机构登记号

机构地址

邮政编码

单位电话

拟备案机构
情况
机构名称

机构登记号

机构地址

邮政编码

单位电话

有效期开始时间

有效期结束时间

本人意见
意见：

医师本人签名： 年 月 日
拟备案机构
意见
意 见：

负责人： 公章
年 月 日
办理情况

承办人： 年 月 日

需提供的材料清单：
1、 《医师多机构备案申请表》2份；
2、 拟备案机构执业许可证正本复印件1份；
3、 申请人身份证原件及复印件1份；
4、 《医师资格证书》原件及复印件1份；
5、 《医师执业证书》原件及复印件1份。
3