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痔疮手术后的疼痛护理现状与进展【摘要】 手术后疼痛是医务人员在临床工作中，经常面临的一个问题。术后疼痛产生的机理是组织细胞释放大量的炎性致痛物质，既可激活感受器产生痛觉，叉可造成中枢敏感化。据有关报道，外科择期手术75.5 的、病人担心术后疼痛；92 的病人迫切需要术后镇痛；80 病人反映镇痛不足；5O 以上病人术后72h仍疼痛不止【1】。所以，国际医学界非常重视疼痛反应，将其列为人类第5大生命体征。疼痛未得到及时、有效处理会严重影响疾病的治疗及预后的生存质量【2】。临床上常用疼痛评估法包括视觉模拟评分(VAS)、Wong-Banker面部表情量表、口述评分法、实用形容疼痛程度词汇、米吉尔(MIGILL)疼痛问答法。术后镇痛方法包括：采用药物止痛措施、病人自控镇痛泵(PCA)、中医针灸、耳贴疗法、放松疗法、音乐疗法、栓剂疗法。本文提出了术后止痛不仅仅在于加强疼痛护理教育、改变疼痛传统观念、提高疼痛控制认识，还需要有准确的疼痛评估、有效的疼痛控制以及正确的疼痛护理。关键词 痔疮 术后疼痛 护理 痔（hemorrhoid）:是肛垫病理性肥大和移位，但传统认为是直肠下端黏膜或肛管皮肤下的曲张静脉团【3】。痔是一种临床常见病多发病，占肛门直肠疾病构成比的8725，约10名成人中就有6名患有痔病【4】。术后疼痛是痔疮术后常见并发症之一，是医生和患者都很担心的一个问题。合理、科学的护理能有效增进病人的舒适程度，减轻患者疼痛 。1.疼痛概况11影响疼痛的因素：痔疮手术范围不大，但部位特殊；由于肛缘皮肤薄而松弛，肛管齿线处动静脉吻合支集中，淋巴回流丰富，肛门神经亦较丰富而敏感，肛管括约肌舒缩敏锐，故术后容易引起疼痛。1.2 痔术后疼痛的原因：（1）因痔疮生长在肛门周边，而肛门直肠部神经分布致密，血管极为丰富，神经肌肉相联密切，手术造成了局部组织和神经不同程度的损伤，释放致痛因子，引起疼痛。（2）麻醉不满意或患者对疼痛过于敏感，痛阈降低及心理紧张。（3）手术后24小时内敷料填塞对肛门内伤的压迫。（4）手术后肛门水肿或炎症刺激。（5）排便时肛门扩张，粪便直接刺激或摩擦伤，有便秘或肛门狭窄时，症状尤甚【5】。（6）情绪紧张。有研究表明，焦虑情绪与痛觉之间关系密切，焦虑越重，机体痛阈越低。术后患者总担心疾病的预后，过重的忧虑可使疼痛加重；（7）文化素质。经临床观察，文化素质越高、经济条件越好的患者，对疼痛的敏感性越强，疼痛程度越高，而耐受性却往往很低；（8）周围环境的影响。患者对医院的陌生、恐惧感可降低痛阈【6】。1.3 疼痛的性质【7】(1)术后疼痛：因手术损伤组织，神经末梢暴露，受外界刺激引起的疼痛，多为钝痛或烧灼痛。(2)炎症痛：局部感染、水肿、血栓、化脓而引起的疼痛，多为胀痛或刺痛。(3)排便痛：术后常因粪便排出时机械性摩擦创面引起疼痛，多为刀割样痛。(4)瘢痕痛：由于术后创面愈合形成瘢痕，瘢痕牵拉或痉挛压迫末梢神经而引起阵发性刺痛。2.疼痛评估2.1 改变对疼痛的观念，有效评估疼痛2.1.1 手术病人对疼痛认知与术后疼痛有一定的相关性，建议加强对手术病人的术前疼痛教育，促进病人对疼痛的正向认知，降低其术后疼痛程度。【8】2.1.2 处理疼痛的主要障碍是对疼痛评估不足，处理疼痛的知识不够和病人不愿报告疼痛【9】。2.1.3 怕麻醉药成瘾。大量研究表明，不论麻醉药剂量多大，在用麻醉药止痛的患者中成瘾的发生率只占1%，在临床上多数患者疼痛控制后即可停药。2.2 疼痛程度评估工具2.2.1 视觉模拟评分法(VAS) 该方法比较灵敏、有可比性，具体做法是：在纸上画一条10 cm横线，一端表示无痛，另一端表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。请病人根据自己的感觉在此横线上划一记号，以表示疼痛程度。2.2.2 Wong-Banker面部表情量表【10】2.2.3 口述评分法 让病人自己诉说疼痛的程度。按0分1O分次序报告：0分时表示无痛，1O分时为剧痛。此法比较简单，但是不易发现细微的变化。2.2.4 实用形容疼痛程度词汇：Melaeak用轻度疼痛，重度疼痛，阵痛，可怕的疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛【11】。2.2.5 米吉尔(MIGILL)疼痛问答法 即 0级：无疼痛；1级：轻微疼痛，可忍受，能正常生活和睡眠；2级：中度疼痛，可适当干扰睡眠，需用止痛药；3级：重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛剂；4级：剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其它症状；5级：无法忍受的疼痛，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。3 护理措施31 心理护理 在护患之间建立良好的人际关系，护士主动关心、体贴病人，耐心听取病人的诉说，尊重其对疼痛的反应，教会有关疼痛知识，使之掌握自控能力，并以同情、安慰和鼓励的语言与举止支持病人，设法减轻病人的心理压力，提高痛阈值。对强烈克制的病人予以鼓励，并让他们呻吟，以此转移疼痛嘲【12】；实施心理诱导，消除焦虑，以楷模形式感化患者，促进其发挥耐痛的潜在能力。如请同类病人现身现场叙说：亲友回顾疼痛经历等，均是十分有益的良性刺激。【13】 3.2 饮食护理手术后嘱病人大量饮水，给予清淡富有营养的水果蔬菜等，纤维性饮食，禁辛辣食物，有助于排便，减轻排便时的疼痛。3.3 排便护理术后第23天排便引起疼痛是术后疼痛的又一难关，但通过调节大便的软硬和生活是可以防止的，可食蔬菜、水果也可在排便前服用润肠通便药，以保持大便通畅，大多可避免或显著减轻排便疼痛，同时观察排便的量、颜色、以及次数，预防因大便密结导致肛门出血，每次排大便后应用温盐水坐浴水温为3740 ，坐浴时间为5lOmin，因为时间过长可引起肛门水肿。34 采用药物止痛措施 护士应掌握药理知识，正确应用。3.4.1 口服给药法 是一种病人可接受的易行方法，但镇痛效果不理想。3.4.2 肌肉注射法是临床常用给药方法，适用于术后重度疼痛病人，但镇痛作用短暂，常反复给药。3.4.3 病人自控镇痛泵(PCA) )在我国已经广泛用于病人术后疼痛的治疗，临床上可有多种途径给药。如硬膜外自控镇痛(PCEA)、静脉自控镇痛(PCIA)、外周神经自控镇痛(PCNA)及皮下自控镇痛(PCCA)等，较常用的主要是前两种，镇痛效果最佳。【14】3.5 中医疗法3.5.1 中药坐浴配合穴位刺激 谢静研究痔瘘术后疼痛的中医治疗与护理中表明中药坐浴配合穴位刺激对于痔瘘术后疼痛疗效显著，良好的护理可提高治疗效果。【15】患者取侧卧位或俯卧位，取双侧白环俞、承山穴，进针得气后以疏密波给予电刺激，刺激量以患者能耐受为度，每次留针30 rain，每日1次,能够疏通经络、调和气血、活血止痛，可用于治疗肛门疼痛。【18】3.5.2 耳贴法、朱红、刘彩云 耳穴贴压护理混合痔外剥内扎术后疼痛的临床研究表明耳穴贴压30 min、1 h视觉模拟疼痛评分同期比较差异有统计学意义(P 005)，护理组优于对照组【16】。刺激耳穴可对相应脏腑起到一定的调理作用。取穴直肠下段、大肠相应部位取穴可以疏通气血；取穴心、肺、脾可调气血、通经络，使局部经络气血调达，达到通则不痛的目的；取穴神门可消炎止痛。配穴皮质下、交感，可调节神经功能以止痛，同时与神门、心为伍又有良好的镇静安神之功。诸穴为伍，使经络气血得通，痛闭之疾除 【17】。王秀云研究耳穴贴压护理对肛肠疾病术后疼痛的影响中采取耳穴贴压护理的方法，观察肛肠疾病术后病人110例，按照疼痛程度分级标准，判断疗效。结果效果显著，总有效率在93以上【18】。卢姗姗丁立钧孔凡群取神门、肛门、痔点、心等，每次取单侧穴位，两日1换，两侧轮流。嘱患者自行按 23 rain，每日35次，疼痛加重时立刻按压。起安神定志，活血祛痛之功用据观察，患者因排便排气诱发肛门疼痛时，即刻按压耳穴，可即时起效。患者自述耳热耳胀，肛痛明显减轻或缓解【19】3.6 其他疗法3.6.1 促进舒适 帮助病人选择正确的姿势， 舒适整洁的床单，良好的采光和通风效果，适宜的室内温度等都是促进舒适的必要条件。创造舒适的环境，避免强光、噪音等环境因素诱发或加重疼痛，医务人员讲话声音小，动作轻柔，尽量避免医疗器械，使房间声响保持在35dB以下3.6.2 放松疗法 护理人员可教病人一些缓解疼痛的方法，如听音乐、缓节律呼吸法。中国气功、印度的瑜伽术均有助于机体放松、肌张力减少，以减轻疼痛。【20】36.3 音乐疗法 研究证实，不同类型的音乐对人的生理、心理和情绪有不同的影响。音乐疗法是通过向病人播放适合的音乐，帮助病人达到心理、生理和情绪的和谐统一的一种自然疗法。据报道，轻松舒缓的音乐对缓解痔疮围手术期疼痛效果肯定【20】3.6.4 栓剂疗法 泰宁栓用于痔疮切除术后，有明显的保护切口的作用。泰宁栓所含有的角菜醋酸及其赋型剂包裹和润滑粪便，使粪便易于排出，可减少粪便对伤口的摩擦，减轻术后疼痛、排便疼痛、肛门坠胀；减少术后更换敷料次数；缩短术后留院时间【20】3.7 加强疼痛护理教育、改变对疼痛传统观念、提高疼痛控制认识。美国疼痛专家麦加福利曾说，疼痛是经历过疼痛的病人对他所做的任何陈述，疼痛所发生的时问是病人所提及的任何时间【21】教育是提高护理质量的一个非常重要的措施。疼痛教育应列入护士的继续教育项目内，使护士不断更新知识，掌握疼痛的理的有关知识技能目前对于术后疼痛控制和药物作用有许多护理研究，但对疼痛机制和药物止痛机理、止痛后的生理系统及心理变化需深化研究，应建立多元化的疼痛控制体系，需要多学科配合，合理有效镇痛必定引起生理某些调节介质的改变，应进一步研究，使疼痛控制向更深一步发展。同时将疼痛护理工作作为一项持续护理质量改进的项目，使每一个护理人员认识到疼痛管理的重要性。不断提高护士专业素质，提高术后病人舒适程度对完善整体护理质量、提高护理专业学科的地位起着重要作用。参考文献：【1】张玉萍，苏心镜对200例手术病人术后镇痛认知程度的调查J护理研究，2001，15(2)：77【2】American Geriatric Society Panel on Persistent pain in Older PersonsThe management of persistent pain in older persons. 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