数字化方法测量种植体周围骨嵴上软组织高度可行性分析.pdf

2023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of Stomatology数字化方法测量种植体周围骨嵴上软组织高度可行性分析李璐欣 刘红红 陈佳 张志宏 桑潇 张莉丽 王元天中国科学技术大学附属第一医院口腔医学中心，合肥 230001摘要 目的探讨数字化方法测量种植体周围骨嵴上软组织高度的可行性。方法选择2022年812月于中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）口腔医学中心就诊的牙种植患者36例，共计43个种植牙位。所有患者完成口腔种植手术当天立即获取术后锥形束CT（CBCT）影像学资料与术前获取的口内数字化印模，导入口腔种植手术规划软件中进行图像的拟合，然后在种植区放置相同规格的虚拟种植体，调整种植体位置，与CBCT图像里的种植体影重叠，在种植体视图界面测量骨嵴上软组织高度（STH）（记为数字化方法测量组）。术中按照标准窝洞制备方法逐级制备种植窝洞并植入植体，使种植体上缘与牙槽嵴顶平齐，采用牙周探针测量STH（记为牙周探针测量组）。采用配对t检验比较数字化方法测量组与牙周探针测量组的STH差异，Bland-Altman检验分析两种方法的一致性，组内相关系数（ICC）检验不同测量者使用数字化方法测量结果的可信度。结果两种方法测量种植区STH的差异无统计学意义（P0.05），Bland-Altman检验分析两种方法的一致性较好，但下颌后牙测量结果显示牙周探针测量结果大于数字化方法测量组，不同测量者采用数字化方法测量STH结果的ICC及其95%CI为0.992（0.9860.996）。结论数字化方法测量种植体周围骨嵴上软组织高度的结果与牙周探针测量法较为一致，可靠性较好。关键词 数字化；骨嵴上软组织高度；锥形束CT中图分类号 R 783.6 文献标志码 A doi 10.7518/hxkq.2023.2023089Feasibility analysis of digital method for measuring supracrestal tissue height crest around implant Li Luxin,Liu Honghong,Chen Jia,Zhang Zhihong,Sang Xiao,Zhang Lili,Wang Yuantian.(Dept.of Dental Clinical Center,The First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China,Hefei 230001,China)Supported by:Ministry of Education Central University Basic Research Business Fund(WK9110000142).Correspondence:Liu Honghong,E-mail:.Abstract ObjectiveThis study aimed to investigate the feasibility of measuring the soft tissue height of bone cristae around implant by digital method.MethodsA total of 36 patients with dental implants were selected from the Dental Medicine Center of the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China(Anhui Provincial Hospital)from August 2022 to December 2022.A total of 43 dental implants were enrolled.All postoperative cone beam CT(CBCT)imaging data and intraoral digital impressions obtained before surgery were immediately obtained by the patients on the day of completion of oral implant surgery and they were imported into oral implant surgery planning software for image fitting.Then,virtual implants of the same specification were placed in the planting area,and the implant position was adjusted to overlap with the implant shadow in the CBCT image.Supracrestal tissue height(STH)was measured at the implant view interface(digital group).During the operation,implant holes were prepared step by step in accordance with the standard preparation method,and implants were implanted.The upper edge of the implant was flushed with the crest of the alveolar ridge.STH was measured by perio-开放科学（资源服务）标识码（OSID）收稿日期 2023-03-22；修回日期 2023-05-24基金项目 教育部中央高校基本科研业务费（WK9110000142）作者简介 李璐欣，住院医师，硕士，E-mail：通信作者 刘红红，副主任医师，硕士，E-mail：426第4期李璐欣，等：数字化方法测量种植体周围骨嵴上软组织高度可行性分析dontal probing(periodontal probe group).Paired t-test was used to compare the STH differences between the digital and periodontal probe groups.Bland-Altman test was used to analyze the consistency of the two methods.Intra-group correlation coefficient(ICC)was used to verify the reliability of the results measured by different surveyors using di-gital methods.ResultsNo statistical significance was observed in the STH difference between the two methods(P0.05).Bland-Altman test showed good consistency between the two methods,but the measurement of mandibular posterior teeth showed that the results of periodontal probe were greater than those of digital method.The ICC and 95%CI of the STH results measured digitally by different surveyors are 0.992(0.9860.996).ConclusionThe digital me-thod is in good agreement with the periodontal probe method in measuring the soft tissue height of the bone cristae around the implant.Key words digitization;supracrestal tissue height;cone beam CT种植体周围骨嵴上软组织高度（supracrestal tissue height，STH）是描述牙龈组织形态的临床术语，STH参与上皮袖口封闭和种植义齿修复后生物学宽度的形成，是种植体周围表型的组成部分1-2。诸多研究3表明，STH与种植体周围骨吸收密切相关。当 STH4.5 mm时，致使种植体周探诊深度增加，种植体周围炎的发生率增高，从而使种植体边缘骨吸收更多4-5。由此说明STH过大部位易形成较深的龈沟，导致龈下菌斑堆积，增加种植体周围炎风险，从而影响种植体周围软硬组织健康6。因此，临床工作中既要保证足够的STH减少种植体周围骨吸收，又要避免STH过度增高导致生物并发症的风险。在制定手术计划前准确评估拟种植区STH至关重要。STH为种植体周软组织的垂直测量值，是从黏膜边缘到骨嵴顶的垂直距离，STH可在环绕种植体一周的范围内（包括邻面）测量7。迄今为止，大多数测量STH的方法都集中在直接测量上。如：在手术注射麻药时利用注射针和皮塞测量8，种植期术中翻瓣后使用牙周探针测量9。本项研究利用骨水平种植体的特殊性，应用数字化技术无创测量STH，为种植体周围骨嵴上软组织高度测量提供客观依据。1 材料和方法1.1 研究对象选择 2022年 812月于中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）口腔医学中心就诊的牙种植患者36例，共计43个种植牙位，172个测量位点，其中上牙14个，下牙29个，前牙4个，后牙39个。本研究已获得中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）伦理委员会审批（伦理审批号：2018KY伦审第28号），所有患者均已同意并签署知情同意书。1.2 纳入与排除标准纳入标准：1）年龄18周岁，男女不限，无系统性疾病；2）缺牙时间3个月；3）影像学检查示：缺牙区相邻牙无金属冠、烤瓷冠、种植体、充填物等产生的伪影；4）拟种植区骨量满足种植体边缘距颊/舌侧骨边缘、距近/远中骨边缘不少于1.5 mm；5）植入种植体为Astra骨水平种植体。排除标准：1）妊娠期及哺乳期；2）吸烟史；3）即刻种植患者；4）近 3个月服用过牙龈增生药物。1.3 实验设备SS-X9010DPro-3D 型锥形束 CT（cone beam CT，CBCT）机、SY-KS1000 型口腔数字化印模仪（合肥美亚光电技术股份有限公司），口腔种植手术规划软件（苏州迪凯尔医疗科技有限公司），PCVUNC12PT 型牙周探针（Hu-Friedy 公司，美国），直径 3.0 mm 黏膜环切钻（Astra 公司，瑞典）。1.4 研究方法所纳入的43个牙位均采用数字化测量法和牙周探针测量法测量种植体周围STH，并分为数字化方法测量组和牙周探针测量组，比较两组的差值是否有统计学差异。1.4.1 数字化方法测量组 1）数字化印模获取：术前由同一操作者（经过正规培训且具有临床经验的研究生）吹干受试者牙面软组织，使用同一台口内扫描仪按照同一扫描顺序（先从左侧第二磨牙至右侧第二磨牙扫描面，再从右侧至左侧扫描唇颊侧，最后从左侧至右侧扫描舌腭侧面），数据以STL格式保存并输出。2）获取CBCT影像资料：患者完成口腔种植手术当天立即获取。患者取站位于CBCT机前，上4272023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of Stomatology下前牙咬在咬合支架的凹槽内，固定头部、颏部，保持静止。正中矢状面与地平面垂直，眶耳平面与地平面平行，扫描参数：管电压90 kV，管电流10 mA，扫描时间20 s，扫描层厚为0.13 mm，重建层厚为0.25 mm，矩阵大小为480 mm480 mm320 mm，体素大小为 0.25 mm。数据以“DICO-M”格式保存并输出。3）图像拟合：将术前 STL 格式的口扫图像（图 1）和术后 DICOM 格式的 CBCT 资料（图 2）导入口腔种植手术规划软件中，选取口扫图像与CBCT 图像上相同牙位且清晰的牙尖（至少 4 个点）作为标志点进行图像的拟合（图3）。然后在种植区放置相同规格的虚拟种植体，调整种植体的位置，使其与 CBCT 图像里的种植体影重叠（图4）。4）数据测量：在口腔种植手术规划软件种植体视图中，将十字坐标线中心定位在种植体中心（图5），获取拟种植区矢状位断层图像。测量种植体顶部颊、舌侧中央及近、远中向软组织最高点至牙槽嵴顶，所有测量工作均由2名经过严格培训的研究生完成，并取均值，数据精确至 0.01 mm（图6）。1.4.2 牙周探针测量组 常规消毒、铺巾、注射麻药在缺牙区唇颊侧前庭沟及舌腭侧，避开种植位点。术中使用黏膜环钻切开牙槽嵴顶处牙龈，并暴露牙槽嵴顶，按照标准窝洞制备方法逐级制备种植窝洞并植入植体，使种植体上缘与牙槽嵴顶平齐。植入植体后即刻使用牙周探针垂直测量种植体顶端颊、舌侧中央及近、远中向的软组织厚度，每个位点均测 2 次，取均值，数据精确至0.1 mm（图7）。图 2 术后当天获取CBCT 图像Fig 2 CBCT image acquired on the day after surgery图 3 将CBCT图像与口扫图像二者拟合Fig 3 Fitting the CBCT image to the orography image图 1 术前获取口扫图像Fig 1 Pre-operative acquisition of orography imageABA：矢状面，红色曲线表示软组织轮廓，橙色为虚拟放置种植体；B：冠状面，红色曲线表示软组织轮廓，橙色为虚拟放置种植体。图 4 放置虚拟植体与术后CBCT影像种植体影重叠Fig 4 Placement of virtual implants overlaid with implant shadows from postoperative CBCT images428第4期李璐欣，等：数字化方法测量种植体周围骨嵴上软组织高度可行性分析1.5 数据统计分析将数据导入SPSS 26.0及GraphPad Prism 9.3软件中分析，采用Shapiro-Wilk检验计量数据的正态性。采用配对样本t检验进行分析，以双侧P0.05为差异有统计学意义。采用 Bland-Altman检验分析两种方法的一致性。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficients，ICC）评价不同测量者使用数字化测量可信度，ICC值介于01，0表示不可信，1表示完全可信，0ICC0.40表示可信度较差，0.40ICC0.75 表示可信度一般，0.75ICC0.05）。数字化方法测量组所测量的上颌牙、下颌牙、前牙、后牙的STH，与牙周探诊测量组的差异均无统计学意义（P0.05）。2.2 2种方法测量STH一致性分析Bland-Altman分析两种方法的一致性结果（图8）显示，牙周探针测量组与数字化方法测量组2种方法一致性较好，其中下颌后牙仅有2例患者牙周探针的测量结果高于数字化方法的测量结果，上颌后牙仅有1例患者数字化方法的测量结果高于牙周探针的测量结果。2.3 不同测量者使用数字化方法测量 STH 结果分析2名测量者采用数字化方法测量STH结果分别为（2.660.85）、（2.640.83）mm，ICC 及 95%CI结果为0.992（0.9860.996）。3 讨论种植体周围STH参与形成种植义齿的生物学宽度并获得良好的上皮袖口封闭，是种植体长期、稳定行使功能和维持美学效果的重要保证10。种植义齿的生物学宽度与天然牙不同，需要在种植修复过程中建立，并受到多种因素的影响11。有研究12显示，当种植体周围 STH 较薄（2 mm）时，种植体周围会通过骨吸收而维持一定的生物学宽度。准确地测量种植体周围STH，可以用来指导种植手术，调整种植深度，在较薄的STH区域进行软组织移植等，使种植体顶部上方拥有足够的空间获得生物学宽度。有研究13表明，种植体植入后愈合基台高度的选择应参考种植体周围软组织厚度，过高或过低的愈合基台高度可能会影响种植义齿修复后牙龈形态和美学效果，因此需要准确评估种植体周围STH以指导选择合适愈合基台。本项研究采用数字化方法对种植区STH进行无创测量，结果显示所纳入 43 个种植位点STH均大于2 mm。其中上颌种植位点STH测量结果为（3.191.19）mm，与下颌相比较厚，所纳入前牙样本较少且仅为上颌前牙，测量结果显示STH为（3.711.42）mm，与Munakata等14的研究结果相似。Surez-Lpez 等3在一项系统综述中，报告最薄的STH为（1.530.07）mm，最厚的STH为（3.320.76）mm。本研究中采用2种方法测量的 STH 为（2.650.84）、（2.621.09）mm，介于上述结果之间。表 12种方法测量172个测量位点拟种植区骨嵴上软组织高度的比较结果Tab 1Comparison of the soft tissue height on the bone crest of the proposed implantation area at 172 measurement sites by both methodsmm组别数字化方法测量组牙周探诊测量组t值P值颊侧2.261.022.241.170.1270.899舌侧2.540.892.591.340.4250.673近中3.000.942.911.151.0600.295远中2.790.912.721.220.8010.427表 22种方法测量43例拟种植区骨嵴上软组织高度的比较结果Tab 2Comparative results of soft tissue height on the bone crest of the proposed implant area in 43 cases measured by both methodsmm组别数字化方法测量组牙周探诊测量组t值P值上牙3.191.193.151.330.3460.735下牙2.410.802.360.870.8500.402前牙3.711.424.001.731.6260.203后牙2.560.902.470.931.4600.153图 7 术中植入种植体后使用牙周探针测量颊侧中央STHFig 7 Intraoperative measurement of the buccal central STH using a periodontal probe after implant placement430第4期李璐欣，等：数字化方法测量种植体周围骨嵴上软组织高度可行性分析目前，用于定量评估种植区骨嵴上软组织高度的方法较多，例如牙龈穿刺测量法15、艾万森测量法16、超声测量方法17、CBCT 测量法18等。其中牙龈穿刺测量法与艾万森测量法为有创测量，虽这两种方式均可直接获得STH，但不适用于术前的常规检查。超声仪器的使用是评估软组织厚度的无创方式，但其探头直径较大、使用时探头方向难以保持、设备价格较高等缺点导致在临床上缺乏实用性17,19。CBCT影像已被广泛用作评估口腔硬组织诊断辅助工具，Lau等20使用CBCT测量猪下颌骨的牙龈厚度，与直接测量相比较，相关系数为0.995，表明CBCT测量软组织具有良好的准确性。Ueno等21通过螺旋CT评估人类尸体的口腔黏膜厚度得出，螺旋 CT 在测量较薄的黏膜（0.05）。2组测量结果在Bland-Altman一致性分析结果显示，2种方法存在一致性，其中下颌后牙仅有2例患者牙周探针测量结果高于数字化方法测量结果，上颌后牙仅有1例患者数字化方法测量结果高于牙周探针测量结果。其原因可能是：1）牙周探针判读为整数，虽在不同测量位点各测2次取其均值，仍然会导致测量结果偏大；2）在后牙区使用牙周探针测量时由于视野受到邻牙阻挡，或测量角度偏差导致2种方法测量结果偏倚大。在分析不同测量者重复进行数字化方法测量时结果显示，数字化测量方法具有良好的可信度，表示数字化方法可以作为种植体周围STH测量的方法。本项研究仅探讨数字化方法用于种植体周围STH测量的可行性，尚未对种植体植入后周围骨重塑以及植入后STH变化进行研究。本研究纳入样本量较少，后牙区占大多数（39个牙位），今后将扩大样本量进一步研究种植体周围软组织与骨吸收的关系。综上所述，本项研究证明了数字化测量方法在种植体周围骨嵴上软组织高度的测量的可行性和较好的重复性。数字化测量技术为术前检查提供更有效、更准确的软组织评估方法，为指导种植体植入以及修复提供软组织信息。利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。参考文献1Kao RT,Curtis DA,Kim DM,et al.American Academy of Periodontology best evidence consensus statement on modifying periodontal phenotype in preparation for orthodontic and restorative treatmentJ.J Periodontol,2020,91(3):289-298.2Jepsen S,Caton JG,Albandar JM,et al.Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions:consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and 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张玉楠）牙周疾病管理手册出版发行书籍名称：牙周疾病管理手册主编：胡文杰出版社：科学技术文献出版社出版时间：2023年3月内容简介：本书介绍了口腔常见病和多发病牙周疾病的相关知识，以更好地让大众重视牙周健康、做好自我保健和及时正确就诊。全书分为3部分，基础篇介绍牙周疾病的发病原因、临床特点、与全身健康的关系等；防控篇侧重牙周疾病的预防和治疗，告诉大众如何做好口腔卫生，介绍牙周疾病的诊疗方法，强调维护牙周健康和保留天然牙的重要意义；问题篇基于患者关心的牙周疾病常见问题，对疾病、治疗和效果等做出必要说明，纠正大众偏见，树立正确认识、预防和治疗牙周疾病的观点。亮点解读：牙周疾病管理应基于牙周病病情、各种牙周病危险因素、临床状况、口腔卫生以及菌斑控制的水平，因人而异地作出相应的决定，进行综合管理，需要制订长期疾病风险干预计划与阶段目标相结合，对风险因素进行有效干预。本书提供了对牙周病发病机制、临床表现、疾病管理全面的讲解。语言通俗，适合大众阅读，也可作为基层口腔医疗工作者宣传牙周疾病防治的科普参考。433